俞明霞

俞明霞:女，?？疲o師

肝硬化是一種常見的慢性肝病，為一種或多種病因長期或反復(fù)作用于肝臟，而造成的進行性彌漫性肝損害，其失代償期的主要表現(xiàn)為門脈高壓，可出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。上消化道出血是肝硬化最常見的并發(fā)癥，是肝硬化失代償期患者死亡的主要原因，死亡率較高［1］。糖尿病是一種終身性疾病，是一種體內(nèi)胰島素活性絕對或相對不足或人體組織對胰島素敏感性下降所引起的糖、脂肪、蛋白質(zhì)和繼發(fā)的水電解質(zhì)代謝紊亂的內(nèi)分泌代謝綜合性疾病。兩病并存可使患者的病情更加復(fù)雜，護理上也不是兩病護理的簡單相加，二者均為慢性疾病，在有效的控制下，可預(yù)防并發(fā)癥，延緩病程的發(fā)展，因此正確的治療和護理至關(guān)重要?，F(xiàn)將我科收治的1 例肝硬化合并糖尿病及上消化道出血患者的護理體會報道如下。

1 病例介紹

患者，男，69 歲，原有乙肝病史20年，肝硬化病史3年，糖尿病病史2年。2012年5月4日10∶00 因3 h 內(nèi)嘔吐咖啡色液體約1200 ml，解黑便800 g，由急診轉(zhuǎn)入我科，入院時患者神志淡漠，呼之能應(yīng)，T 36 ℃，P 110 次/min，R 22 次/min，BP 80/35 mmHg。查便隱血(++++)。入院后立即開通三路靜脈通道，一路抑酸止血治療，一路降門脈壓力藥物輸液泵維持，一路輸紅細胞懸液以糾正低血容量性休克，應(yīng)用Colin監(jiān)護儀監(jiān)護BP，P，R 變化?；颊哂? h 后BP 上升至91/40 mmHg，神志轉(zhuǎn)清，P 92 次/min，繼續(xù)予以抑酸止血治療，5 d內(nèi)解黑便3 次，待禁食5 d 后，無嘔血現(xiàn)象，改為冷流質(zhì)飲食，于第6 d 患者出現(xiàn)低血糖癥狀，測血糖為2.1 mmol/L，予50%葡萄糖40 ml 靜脈推注，復(fù)測血糖為7.6 mmol/L，通過密切觀察病情，監(jiān)測血糖，于2012年5月26日好轉(zhuǎn)出現(xiàn)。

2 護理體會

2.1 心理護理 該患者雖有肝硬化病史3年，但合并消化道大出血癥狀尚為首次。為解除患者恐懼情緒，使其配合治療與護理，耐心與患者交流，消除其緊張焦慮的情緒，以防加重出血，囑其放松心情，盡量配合醫(yī)護人員，并請有過出血經(jīng)歷的病友現(xiàn)身說法，增加其戰(zhàn)勝疾病的信心，同時告訴患者出血后的生理反應(yīng)，遇到再出血時的自我救治措施［2，3］等。

2.2 止血擴容治療的護理

2.2.1 靜脈的選擇 因患者嘔血量達1200 ml，解黑便為800 g，BP 80/35 mmHg，發(fā)生低血容量性休克，必須開放三路靜脈通道，且快速滴入，以擴充血容量，升高血壓，搶救患者的生命，且患者體重高達120 kg，外周深靜脈穿刺難度極高，應(yīng)選擇較大的近心端血管進行穿刺，立即予鎖骨下靜脈穿刺，穿刺成功后予妥善固定，并予沙袋壓靜脈穿刺處，防止患者因凝血功能差而滲血不止，并在肘關(guān)節(jié)處選擇粗直的血管進行穿刺，選用留置針，在穿刺時不宜拍打患者靜脈，以免造成皮下出血［4］。保證三路靜脈通道快速、按時、按量的輸入。同時巡視時觀察注射部位有無滲血滲液，必要時可以抬高穿刺肢體，增加靜脈回流。

2.2.2 輸液順序的安排 因患者入院時發(fā)生了低血容量性休克，在開放三路靜脈通道的同時，按時按量的完成醫(yī)囑是護士的職責(zé)。補液一路為抑酸止血升壓藥物，補液速度控制在70～80 滴/min;一路輸注紅細胞懸液800 ml，以糾正失血，擴張血容量，同時應(yīng)注意預(yù)防肝性腦病的發(fā)生;一路輸注生長抑素以減少內(nèi)臟的血流量，從而降低門脈壓力，達到止血效果。此藥物滴速過快可引起腹痛、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，故采用輸液泵以40 ml/h 的速度維持24 h 輸入。

2.2.3 口服止血藥物的護理 患者嘔血期間予以禁食，可予冰生理鹽水250 ml+去甲腎上腺素8 mg 分次口服。因去甲腎上腺素可收縮血管達到止血的效果，每次口服20～30 ml，每隔2～4 h 口服1 次，并可予凝血酶1000 U，每日3 次口服，服用時用冰水稀釋5 ml 即可。禁食期間，每日予以口腔護理2 次，可使患者感覺舒適，防止感染發(fā)生。

2.2.4 密切觀察病情變化 應(yīng)用心電監(jiān)護，每15～30 min測量生命體征1 次，并觀察患者如有煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、四肢厥冷等癥狀，提示微循環(huán)血液灌注不足;皮膚逐漸變暖，出汗停止，心率減慢，血壓上升，提示血液灌注好轉(zhuǎn)。同時觀察并記錄嘔吐物和大便的色、質(zhì)、量。準確記錄出入液量，以掌握病情的動態(tài)變化［5］。

2.3 皮膚護理 因患者體重高達120 kg，且有出血需絕對臥床，不能翻身，極易出現(xiàn)壓瘡。故在病情尚穩(wěn)定時，協(xié)助家屬適當(dāng)改變患者的臥位，如翻動患者時囑患者不可用力、不可屏氣，借助外力側(cè)翻后，按摩受壓處皮膚，用濕熱毛巾擦拭，并保持床單位清潔、平整、干燥。每次便后囑家屬予濕巾擦拭，并用鞣酸軟膏外涂，防止肛周皮膚破損;側(cè)臥時，在患者兩腿間墊以軟枕，防止會陰處濕疹的發(fā)生［6］。

2.4 飲食護理 對肝硬化合并消化道出血的患者半流飲食也是一種治療手段。因患者平日飯量大，5 d 的禁食對患者來說不亞于一場生死大戰(zhàn)。給予患者耐心的解釋，講解禁食的重要性，待出血停止，可考慮進食。因患者有糖尿病史，囑患者應(yīng)少量進食，每隔2 h 進食1 次，進食后如有惡心、嘔吐等癥狀，應(yīng)立即停止進食，如無任何癥狀，可在2 d 后向忌糖少渣半流過渡，再向忌糖少渣軟食過渡?，F(xiàn)應(yīng)以低鹽為主，每日食鈉量在5 g 以內(nèi)。飲食中以水果蔬菜為主，蛋白質(zhì)應(yīng)以蝦、雞、鴨等優(yōu)質(zhì)蛋白為主，飲食應(yīng)細軟，易消化，避免一切生硬和粗糙的食物，如芹菜、韭菜等纖維素多的食物及辛辣、刺激食物，不食油炸食品，調(diào)味品盡量少用。待病情穩(wěn)定出院后，建議患者食用溫涼軟飲食，避免誘發(fā)再次出血［7］。

2.5 低血糖反應(yīng)的觀察與護理 患者在禁食期間曾出現(xiàn)過心悸、出冷汗等低血糖癥狀，測血糖為2.1 mmol/L，予以50%葡萄糖40 ml 靜脈推注后復(fù)測血糖為7.6 mmol/L。在靜脈滴注的藥物中加入適量的胰島素以進一步控制血糖，且加強巡視，注意詢問有無低血糖癥狀，定時監(jiān)測血糖的變化，待患者開放飲食后，隨機測量血糖為3.9 mmol/L，未予特別處理，未予降糖藥物，只進行飲食控制。

2.6 補鉀的護理 患者禁食、利尿后排尿量增加，容易導(dǎo)致低血鉀，應(yīng)密切觀察患者有無惡心、嘔吐、乏力、腹脹等低血鉀表現(xiàn)，并注意監(jiān)測血鉀及尿量的變化。此外在靜脈滴注補鉀藥物時注意避免藥物外滲引起組織壞死，應(yīng)見尿補鉀［8］。

2.7 基礎(chǔ)護理 除上述護理措施外，還要注意患者鎖骨下靜脈穿刺處有無滲血滲液，定時更換敷貼，如有滲血立即予以更換。吸氧期間做好鼻腔護理，每日予以更換濕化瓶等。此外，準確記錄24 h 尿量，定時測體重，留取各種血、尿、便標(biāo)本，定時監(jiān)測血糖及電解質(zhì)指標(biāo)，以掌握患者的病情動態(tài)信息。

2.8 適應(yīng)期護理及出院指導(dǎo) 患者出血停止后，血糖平穩(wěn)，隨著病情的好轉(zhuǎn)即可出院。出院時向患者做好飲食指導(dǎo)，告知家屬如有黑便等癥狀時應(yīng)及時就醫(yī)。平日可外出散步，每次控制在20 min 以內(nèi)。生活規(guī)律，勞逸結(jié)合，并要定期門診隨訪。

3 小 結(jié)

在臨床治療過程中護理具有重要作用，做好患者的護理可加速疾病好轉(zhuǎn)、延長出血周期、減少出血次數(shù)、防止再次出血等。對肝硬化的護理工作需開展以患者為中心的整體護理，普及全民衛(wèi)生健康教育。肝硬化合并上消化道出血患者的救護不僅僅需要專業(yè)化、規(guī)范化的護理，還需飲食護理、口腔及皮膚護理、心理護理及健康教育指導(dǎo)等整體護理。這需要醫(yī)護與患者及家屬之間的溝通與信任。規(guī)范化、程序化的專業(yè)護理是保證，護理過程中抓住要點和主要矛盾進行護理則是該病護理成功的關(guān)鍵。

［1］ 尤黎明，吳 瑛主編.內(nèi)科護理學(xué)［M］.第4 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:247.

［2］ 石榮靜.肝硬化合并上消化道出血的護理體會［J］.護理實踐與研究，2008，5(20) :47－49.

［3］ 倪福琴，王紅雷.肝硬化合并上消化道出血的護理［J］.中國實用護理雜志，2010，26(12) :18－19.

［4］ 羅小芹.肝硬化合并上消化道出血患者靜脈輸液中的細節(jié)護理［J］.中國實用護理雜志，2007，23(7) :13－14.

［5］ 秦風(fēng)蘭.85 例門脈性肝硬化上消化道出血護理體會［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2008，46(10) :123－123.

［6］ 王鳳卿，賈 宏，宋 琳，等.肝硬化合并上消化道出血患者的分期護理［J］.護士進修雜志，2008，23(19) :1784－1786.

［7］ 王 璇.肝硬化合并上消化道出血的急救與護理［J］.齊魯護理雜志，2010，16(13) :20－21.

［8］ 黃丹丹.肝硬化合并上消化道出血的護理［J］. 醫(yī)學(xué)信息(上旬刊) ，2011，24(9) :5733－5734.