汪 歡，喻姣花

隨著?？漆t(yī)療技術(shù)的進步，護理管理者對?？谱o理質(zhì)量評價高度重視，專科護理質(zhì)量作為醫(yī)院的整體質(zhì)量的一部分，如果不能夠適時的評價，將會影響整個醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高。評價指標作為評價護理質(zhì)量的工具，對護理質(zhì)量管理具有導(dǎo)向作用，決定著護理行為的調(diào)整方向，直接影響護理效果。我國?？谱o理質(zhì)量指標的研究尚處于起步階段，嚴重滯后于?？谱o理的發(fā)展［1］。現(xiàn)就國內(nèi)外?？谱o理質(zhì)量評價指標發(fā)展研究綜述如下。

1 護理質(zhì)量評價指標的定義

美國醫(yī)療健康保健評鑒聯(lián)合委員會（The Joint Commission on Accreditation of Health Care Organization，JCAHO）指出，指標是一種數(shù)量化的測量工具，對行為的過程和結(jié)果各個維度的測量，是在醫(yī)療保健領(lǐng)域被使用最頻繁和最廣泛的［2］。Podgorny［3］將指標定義為可用來評價護理重要方面的問題。Magesky等［4］從病人的角度考慮，認為質(zhì)量指標是病人生理狀況的指示。美國護士協(xié)會（American Nurses Association，ANA）則認為，護理指標應(yīng)是在實際操作中容易收集且具有高度護理特異性［5］；我國學(xué)者閻惠中則認為質(zhì)量指標就是篩選出來的重要的檢查點；張羅漫等認為護理質(zhì)量指標是護理工作中某些現(xiàn)象數(shù)量特征的科學(xué)概念和具體數(shù)值表現(xiàn)的統(tǒng)一體［6］，由一個名稱和一個數(shù)值組合而成。

2 ?？谱o理質(zhì)量指標的發(fā)展過程

2.1 專科護理質(zhì)量指標構(gòu)建模式 Donabedian［7］于1969年提出包括“結(jié)構(gòu)質(zhì)量、過程質(zhì)量、結(jié)果質(zhì)量”的三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模式，并對指標的內(nèi)涵做了具體的描述。結(jié)構(gòu)質(zhì)量是指醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)中，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供者相對穩(wěn)定的一些特征，如資源、組織、物理環(huán)境等，具體包括人力資源（數(shù)量、結(jié)構(gòu)、資質(zhì)）、物理環(huán)境與資源、財政方面的資源，醫(yī)療或護理的組織系統(tǒng)等。過程質(zhì)量針對提供護理服務(wù)的過程，指一系列規(guī)范化的行為，這種行為要符合專業(yè)本身的規(guī)范和倫理道德的規(guī)范。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的結(jié)果著眼于病人在接受衛(wèi)生服務(wù)后健康狀態(tài)的變化，包括生理、心理及社會健康狀態(tài)，以及健康相關(guān)知識和行為的改變。ANA以該模式作為理論基礎(chǔ)發(fā)起大規(guī)模的針對急癥醫(yī)療機構(gòu)護理質(zhì)量評價，篩選出10項護理質(zhì)量評價指標［8］，之后組織建立了護理質(zhì)量評價指標國家數(shù)據(jù)庫，完成了10個基于社區(qū)的非急癥護理質(zhì)量評價指標［9］。國外有學(xué)者將健康模式與質(zhì)量模式相結(jié)合，指出應(yīng)從護士角色要求、服務(wù)對象特征和需求、護理和服務(wù)對象環(huán)境要求、健康教育管理、疾病管理以及最終護理效果方面進行質(zhì)量評價，這一模式多用于美國社區(qū)和家庭護理質(zhì)量標準和評價體系的建立［10］。JCAHO于1989年制定了質(zhì)量保證模式，于秀榮等［11］以此質(zhì)量保證模式為基礎(chǔ)，建立了產(chǎn)科護理質(zhì)量評價指標及其閾值，并對兩所醫(yī)院進行了質(zhì)量評價，促進了產(chǎn)科護理質(zhì)量的持續(xù)改進。以包含整體論、系統(tǒng)論、生物心理社會醫(yī)學(xué)模式的整體護理觀為理論基礎(chǔ)，孫琳等［12］以病種為研究對象建立了三級甲等醫(yī)院心臟外科涵蓋環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量和整體質(zhì)量的護理質(zhì)量評價指標體系。

2.2 ?？谱o理質(zhì)量指標內(nèi)容 美國護士質(zhì)量中心（ANC）及美國國家質(zhì)量論壇（NQF）發(fā)展的護理質(zhì)量評價指標包括移植、腎透析、重癥監(jiān)護、腫瘤護理、圍術(shù)期護理等?？浦笜耍?3］。ANA建立的10項用于評價急癥的護理質(zhì)量指標包括護理人員構(gòu)成、平均每例病人每天得到的護理服務(wù)時間、保持皮膚完整性、護理人員滿意度、醫(yī)院感染發(fā)生率、病人跌倒發(fā)生率、病人對整個醫(yī)院服務(wù)的滿意度、病人對健康教育的滿意度、病人對疼痛管理的滿意度、病人對護理的滿意度［8］。基于社區(qū)的非急癥護理?？谱o理質(zhì)量評價指標包括：疼痛管理、溝通效果、不同水平護士的組成、病人滿意度、吸煙的控制與預(yù)防、心血管病的預(yù)防、基礎(chǔ)護理實施頻度、基礎(chǔ)護理照護的標識、日常生活活動、心理社會反應(yīng)［9］。Nakrem等［14］對不同國家關(guān)于療養(yǎng)院護理質(zhì)量評價指標的研究進行了系統(tǒng)評價，最后綜合證據(jù)得出19項指標，其中感染控制、口腔護理、營養(yǎng)狀況、行為改變和跌倒發(fā)生率是高度推薦指標。國外對于護理質(zhì)量指標的評價更多地偏重于增加病人的各項評價指標，比如病人滿意度、健康教育知曉率等。而我國?？谱o理質(zhì)量評價指標主要是采用1989年已被成熟應(yīng)用的《綜合醫(yī)院分級管理標準（試行草案）》中的評價指標——病區(qū)管理合格率、消毒隔離管理合格率、護理表格書寫合格率、急救物品管理合格率、特級護理和一級護理合格率、技術(shù)操作合格率、基礎(chǔ)護理合格率等［6］，但以上指標只注重終末質(zhì)量評價，忽視了環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，且大多數(shù)是具體的技術(shù)指標，缺乏對于病人整體健康效果的評價。

2.3 ?？谱o理質(zhì)量指標構(gòu)建方法 早期護理質(zhì)量評價標準和指標大多為描述性文獻和經(jīng)驗性總結(jié)，該方法制定的指標證據(jù)等級較低，循證支持力度不大。隨著專科護理的發(fā)展，專科護理質(zhì)量評價指標的確立主要采用質(zhì)性研究和量性研究相結(jié)合的方法。質(zhì)性研究主要包括文獻回顧、專家會議、深度訪談和Delphi法，而量性研究則主要采用數(shù)理統(tǒng)計分析法還包括信度、效度的定量評價和調(diào)查研究。Skews等［15］以焦點團體訪談和專家咨詢法并通過在14個病房的調(diào)研，最終確定了8個精神科護理質(zhì)量評價指標。萬淑琴等［16］以胃腸外科特殊病種為研究對象，首先通過兩輪專家咨詢，并結(jié)合4種統(tǒng)計學(xué)方法（離散趨勢法、相關(guān)系數(shù)法、聚類分析法、因子分析法）確定了包含3個一級指標（環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量、整體護理質(zhì)量）和20個二級指標的?？谱o理質(zhì)量評價指標體系。劉麗等［17］以專家咨詢和層次分析法確定了急診科護理質(zhì)量指標及其權(quán)重。

2.4 ?？谱o理質(zhì)量指標制定的原則 國外關(guān)于護理質(zhì)量評價指標的制定主要從高量性、高危險性、高問題傾向性及高成本性4個方面來考慮，而國內(nèi)建立護理質(zhì)量評價指標的原則如下。①科學(xué)性：指每項指標的設(shè)立都應(yīng)建立在充分的論證和調(diào)研，并對收集的數(shù)據(jù)進行周密、細致的統(tǒng)計分析的基礎(chǔ)上；②重要性：即刪除那些對主題影響不大甚至可有可無的指標；③有效性：即確實能夠用它們來衡量所要衡量的內(nèi)容；④特異性：反映護理有關(guān)情況的變化；⑤靈敏性：指標鑒別能力強，有波動性，以反映事物的變化，即要求同一指標在考核不同醫(yī)療單位醫(yī)療質(zhì)量時要有一定的波動范圍；⑥獨立性：指同一層次的各條指標相互不能包含重疊，即選入指標體系的各項指標都具有獨立的信息，相互不能代替；⑦可行性或可操作性：即指標在實際中應(yīng)易于測量和觀察，以獲得明確的結(jié)論；⑧簡明性：指標體系必須簡便易行，切忌復(fù)雜、繁瑣。張莉等［18］建立了包含15項指標的社區(qū)護理質(zhì)量評價核心指標，并在實際運用中測定其具有較好的信度、效度及實際應(yīng)用的價值，促進了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)整體質(zhì)量的提高。

2.5 ?？谱o理質(zhì)量指標在護理?？祁I(lǐng)域的發(fā)展 國外對?？谱o理質(zhì)量指標的研究起步早，最早是在急診領(lǐng)域進行護理質(zhì)量評價指標的研究，之后關(guān)于養(yǎng)老院和居家護理指標的研究也展開。Davies等［19］在英國進行了社區(qū)護理質(zhì)量評價指標的項目研究，而 Wilson等［20］則對兒科展開了質(zhì)量評價指標的研究。我國學(xué)者自2005年開始對心胸外科護理質(zhì)量評價指標構(gòu)建后，護理質(zhì)量評價指標的建立愈來愈受到管理者的重視。此后創(chuàng)傷脊柱外科、急診分診、急救、手術(shù)室、重癥監(jiān)護病房（ICU）、經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）等?？瀑|(zhì)量指標紛紛建立。而對于兒科和造口?？谱o理質(zhì)量評價指標的研究尚未見報道。

國外多數(shù)護理質(zhì)量評價指標的系列研究在指標篩選之后，應(yīng)用調(diào)查研究、信度及效度檢驗來評價指標的可行性、適用性、有效性及穩(wěn)定性，而國內(nèi)在對指標進行篩選之后很少對其可信性進行檢驗。國內(nèi)目前的護理質(zhì)量評價重點放在控制基礎(chǔ)護理質(zhì)量上，缺乏針對各?？铺禺愋院蛯？苾?nèi)涵的護理質(zhì)量評價指標體系。因此，應(yīng)加強?？谱o理質(zhì)量評價指標的研究，對于?？谱o理質(zhì)量指標的構(gòu)建應(yīng)以成熟的理論作為基礎(chǔ)，采用科學(xué)的研究方法制定，最好是采用質(zhì)性研究和量性研究相結(jié)合的方式。以制定出符合我國國情，科學(xué)、實用的?？谱o理質(zhì)量評價指標，突出?？铺厣?，對促進?？谱o理質(zhì)量的持續(xù)改進具有重要意義。

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