孫榮麗

危重早產(chǎn)兒因疾病或生活能力低下，消化道胃腸功能不成熟，無法依靠自身從外界獲得足夠的食物，如果發(fā)生窒息、重癥感染、敗血癥、化膿性腦炎、感染性休克等疾病，可誘發(fā)并加重胃腸功能損害，甚至發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，將嚴(yán)重影響危重早產(chǎn)兒生存質(zhì)量，因此建立危重早產(chǎn)兒科學(xué)合理的早期腸道喂養(yǎng)極其重要[1]?，F(xiàn)將危重早產(chǎn)兒早期腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理進(jìn)展綜述如下。

1 胃腸內(nèi)營養(yǎng)的意義

危重早產(chǎn)兒吸吮能力差或吞咽功能不協(xié)調(diào)，而且新生兒胃腸損害的發(fā)生率隨著胎齡和出生體重減少而增加，疾病急性期存在胃腸功能損害的病理基礎(chǔ)，過早、過快開始腸內(nèi)營養(yǎng)可誘發(fā)胃腸損害的發(fā)生或起加重作用。因此，危重早產(chǎn)兒在急性期需要通過全部或部分胃腸外營養(yǎng)（TPN）以解決其能量供應(yīng)的問題。然而TPN并發(fā)癥較多，還會(huì)造成能量供應(yīng)不足，而最好的方法就是盡早開始胃腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)喂養(yǎng)兼有直接營養(yǎng)和間接促進(jìn)腸內(nèi)激素分泌的作用[2]，對維持消化道結(jié)構(gòu)和功能的完整性是必需的，所以盡早開始胃腸內(nèi)營養(yǎng)對危重早產(chǎn)兒的生長發(fā)育至關(guān)重要。嚴(yán)超英[3]認(rèn)為，早期微量喂養(yǎng) [10mL／（kg·d）～15 mL／（kg·d）]可促進(jìn)胃腸激素的分泌，進(jìn)而加速胃腸道成熟，改善營養(yǎng)狀況（體重增長、骨骼礦化）。早期喂養(yǎng)可以促進(jìn)早產(chǎn)兒胃腸道功能的成熟，加強(qiáng)胃腸動(dòng)力，減少喂養(yǎng)的并發(fā)癥，增加喂養(yǎng)耐受性。盡早開始微量腸內(nèi)喂養(yǎng)，縮短腸道外營養(yǎng)時(shí)間已成為新生兒科醫(yī)生的共識(shí)。

2 開始喂養(yǎng)時(shí)間

可根據(jù)患兒胎齡、出生體重、病情及有無并發(fā)癥決定開奶時(shí)間，而不是一味地延遲喂養(yǎng)。國外有研究表明，延遲喂養(yǎng)并未能降低壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）發(fā)生率，早期喂養(yǎng)不增加NEC發(fā)生率[4]。國內(nèi)也有研究表明，長時(shí)間腸外營養(yǎng)不利于胃腸功能的發(fā)育，胃腸道黏膜缺乏食物刺激，缺少代謝燃料——谷氨酰胺，其結(jié)構(gòu)和功能均發(fā)生改變，腺體分泌減少、黏膜萎縮通透性增加，易發(fā)生腸內(nèi)細(xì)菌移位，導(dǎo)致全身感染[5]。臨床實(shí)踐證明，腸蠕動(dòng)開始和胎糞排出是開始喂養(yǎng)的指證。但如有圍生期窒息、機(jī)械通氣、腹主動(dòng)脈插管、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉和敗血癥等，應(yīng)適當(dāng)推遲喂養(yǎng)時(shí)間[6]。王丹華[7]主張對出生體重＞1500g且病情相對穩(wěn)定的早產(chǎn)兒于產(chǎn)后12h內(nèi)開始喂養(yǎng)，有圍生期窒息、病情危重或超低出生體重兒可延遲喂養(yǎng)24h～48h。

3 喂養(yǎng)方法

喂養(yǎng)方式的選擇取決于吸吮、吞咽、呼吸和三者間協(xié)調(diào)的發(fā)育成熟度。經(jīng)口喂養(yǎng)雖然是最好的喂養(yǎng)方法，但是危重癥早產(chǎn)兒的吸吮及吞咽功能不成熟，吸吮力較差，吞咽反射弱，胃容量小容易嗆乳而發(fā)生乳汁吸入，引起吸入性肺炎；且腸道的消化吸收功能差，不能正常經(jīng)口喂養(yǎng)。因此，早期的營養(yǎng)支持通常不選擇經(jīng)口喂養(yǎng)而是胃管喂養(yǎng)，不同的喂養(yǎng)方式可引起胃腸激素的不同釋放模式，從而進(jìn)一步影響營養(yǎng)物質(zhì)的代償。新生兒插管的途徑有經(jīng)口插管和經(jīng)鼻插管，其中經(jīng)口是最常用的方法。新生兒的鼻道狹窄，幾乎沒有下鼻道，置管時(shí)胃管不易通過鼻腔，易造成插管失敗。插入鼻飼管對咽后壁的刺激會(huì)造成局部黏膜水腫，黏液分泌集聚于喉部，常可誘發(fā)呼吸暫停[8]。危重患兒尤其早產(chǎn)兒呼吸功能不完善，當(dāng)鼻氣道阻力升高時(shí)發(fā)紺加重，更加重腦缺氧，易導(dǎo)致呼吸暫停[9]。而經(jīng)口又可分為口胃管、口十二指腸管，其中口胃管是目前主張使用的方法。對于胃排空差、反流及誤吸的早產(chǎn)兒可采用口十二指腸管喂養(yǎng)，不作為常規(guī)使用。①間歇胃管注入法：這是臨床上常規(guī)的操作法，即用注射器向胃管內(nèi)定時(shí)定量注入奶液。通過間斷胃管喂養(yǎng)能誘發(fā)胃腸激素的周期性釋放，更為接近生理變化，較快地促進(jìn)腸道成熟，但是由于一次注入的奶量在短時(shí)間內(nèi)大量進(jìn)入胃內(nèi)，可引起胃過度擴(kuò)張、腦血流波動(dòng)、短暫的低氧血癥等。②持續(xù)胃管喂養(yǎng)法：通過電子輸液泵按一定的速度緩慢、持續(xù)輸入奶液，這雖克服了間歇喂養(yǎng)的缺點(diǎn)，但持續(xù)性胃管喂養(yǎng)會(huì)影響胃腸激素的分泌，容易發(fā)生胃潴留，使經(jīng)口喂養(yǎng)的時(shí)間延長，患兒生長速度緩慢。對于腸道相對健康的早產(chǎn)兒，胃管間斷喂養(yǎng)是最好的喂養(yǎng)方法，而對不能耐受間斷喂養(yǎng)，胃中殘留量較多的患兒可以選擇用微量泵以恒定的速度將奶液持續(xù)緩慢注入胃內(nèi)。③滴服喂養(yǎng)法：患兒病情穩(wěn)定，吸吮、吞咽及呼吸協(xié)調(diào)較好時(shí)可以選擇經(jīng)口滴服喂養(yǎng)。滴服喂養(yǎng)時(shí)患兒受食物刺激會(huì)有吞咽動(dòng)作，可以刺激神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)產(chǎn)生胃腸道激素。所以采取經(jīng)口滴服喂養(yǎng)不僅能夠有效鍛煉其吞咽與吸吮功能，而且還能增強(qiáng)腸胃蠕動(dòng)，增強(qiáng)喂養(yǎng)的耐受性。④早期微量喂養(yǎng)：微量喂養(yǎng)適用于極（超）低出生體重兒和病情較危重的早產(chǎn)兒或低出生體重兒在轉(zhuǎn)變期的喂養(yǎng)。每天少于10mL／kg～20mL／kg的奶量均勻分成6次～8次，應(yīng)用母乳或早產(chǎn)配方奶喂養(yǎng)，奶液不必稀釋，如能耐受則逐漸加量。Meta分析研究顯示，增加量在30mL／（kg·d）～35mL／（kg·d）的早產(chǎn)兒與增加量在15mL／（kg·d）～20mL／（kg·d）的早產(chǎn)兒的相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[10]，因此，在喂養(yǎng)耐受的情況下，可按30mL／（kg·d）～35mL／（kg·d）的速率增加，加量時(shí)可采取等量遞增的方式。有研究顯示，等量遞增組患兒體重顯著大于對照組，胎便排盡及黃疸持續(xù)時(shí)間顯著短于對照組，喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率、胃殘留量及每日排便次數(shù)顯著少于對照組（P＜0.05或P＜0.01）[11]。微量喂養(yǎng)方式是以促進(jìn)胃腸道功能成熟、幫助盡早從腸外營養(yǎng)過渡到經(jīng)口喂養(yǎng)為目標(biāo)[12]。早期微量喂養(yǎng)可促進(jìn)腸道黏膜上皮細(xì)胞的發(fā)育，提高腸道黏膜酶的分泌及活性，增強(qiáng)機(jī)體腸道免疫與消化功能；可促進(jìn)腸道運(yùn)動(dòng)功能的成熟，對缺乏成熟的吸吮吞咽機(jī)制和對不能耐受胃腸道喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒，尤其是實(shí)行完全腸道外營養(yǎng)的危重兒，在靜脈營養(yǎng)的基礎(chǔ)上早期微量喂養(yǎng)能夠提高早產(chǎn)兒胃腸激素水平，促進(jìn)胃腸功能及代謝的成熟。因此，早期微量喂養(yǎng)可作為一種特殊療法，提高治療的成功率[13]。⑤非營養(yǎng)性吸吮（non－nutritive sucking，NNS）：在管飼法喂養(yǎng)期間應(yīng)用NNS促進(jìn)吸吮反射，加速胃排空；加快胃腸功能成熟；改善早產(chǎn)兒營養(yǎng)，有利于腸道菌群和黏膜免疫系統(tǒng)的構(gòu)建和功能發(fā)育，增強(qiáng)免疫力。有循證醫(yī)學(xué)資料顯示，NNS能縮短嬰兒由管飼喂養(yǎng)過渡到吸吮喂養(yǎng)的時(shí)間及住院天數(shù)[14]。

4 乳類的選擇

危重早產(chǎn)兒住院期間的腸內(nèi)營養(yǎng)來源包括母乳、母乳強(qiáng)化劑和早產(chǎn)兒配方奶粉。

4.1 母乳 早產(chǎn)兒母乳成分與足月兒母乳成分不同，其營養(yǎng)價(jià)值和生物學(xué)功能更適合早產(chǎn)兒的需求。母乳作為新生兒的天然食品，它所含有的獨(dú)特成分如各種生長因子、酶、促進(jìn)發(fā)育的激素、免疫球蛋白和抗炎因子等對早產(chǎn)兒的生長發(fā)育起著很大的作用，是目前配方乳無法代替的。另外，母乳中富含長鏈不飽和脂肪和牛磺酸，可以促進(jìn)機(jī)體的免疫功能。有研究表明，近期益處包括降低院內(nèi)感染、壞死性小腸結(jié)腸炎和早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜?。≧OP）患病率；遠(yuǎn)期益處包括促進(jìn)早產(chǎn)兒神經(jīng)運(yùn)動(dòng)的發(fā)育和減少代謝綜合征的發(fā)生。危重早產(chǎn)兒應(yīng)積極進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，這對于早日過渡到全胃腸道營養(yǎng)、減少喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率、縮短住院天數(shù)、降低酸中毒發(fā)生率均有積極作用[15]。

4.2 母乳強(qiáng)化劑 母乳中的蛋白質(zhì)、能量以及鈣、磷等營養(yǎng)素不能滿足危重早產(chǎn)兒／低出生體重兒的生長所需，從而導(dǎo)致危重早產(chǎn)兒生長速度緩慢，有造成骨發(fā)育不良或代謝性骨病的危險(xiǎn)。為了彌補(bǔ)純母乳喂養(yǎng)可能對早產(chǎn)兒的生長發(fā)育產(chǎn)生的營養(yǎng)缺陷，目前，在國內(nèi)外已推廣使用母乳強(qiáng)化劑（human milk fortifier，HMF）[16]。美國和加拿大兒科學(xué)會(huì)均推薦母乳喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒使用含蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)和維生素的母乳強(qiáng)化劑，以滿足預(yù)期的營養(yǎng)需求。添加時(shí)間是當(dāng)極低出生體重兒耐受100mL／（kg·d）的母乳喂養(yǎng)之后[17－19]。

4.3 早產(chǎn)兒配方奶 目前情況下，母乳喂養(yǎng)是新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）難以實(shí)現(xiàn)的，強(qiáng)化母乳在國內(nèi)也沒有正常的來源。對于無法獲取母乳喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒，最好的選擇仍然是早產(chǎn)兒配方乳。早產(chǎn)兒配方奶保留了母乳的優(yōu)點(diǎn)，補(bǔ)充母乳對早產(chǎn)兒營養(yǎng)需要的不足。各種早產(chǎn)兒配方奶的共同特點(diǎn)：①蛋白質(zhì)含量高，能夠供應(yīng)足量的胱氨酸。②脂肪中的中鏈脂肪酸占40%，易于消化吸收，亞油酸含量高，利于促進(jìn)嬰兒腦細(xì)胞的生長發(fā)育。③糖類中60%為右旋糖酐－70，供給所需要熱量，不增加血液滲透壓。④鈉含量增加，補(bǔ)充早產(chǎn)兒腎排鈉量增加的需要。⑤鈣含量為正常母乳含量的3倍，使鈣磷比接近2∶1。⑥維生素和微量元素的強(qiáng)化，缺乏母乳中的許多生長因子、酶、免疫球蛋白（IgA）和巨噬細(xì)胞等[15]。

5 喂養(yǎng)不耐受的觀察、處理

胃潴留、腹脹、嘔吐是早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受最常見的表現(xiàn)形式。喂養(yǎng)不耐受的判斷標(biāo)準(zhǔn)：若出現(xiàn)下列情況之一，可考慮喂養(yǎng)不耐受。①嘔吐；②腹脹（24h腹圍增加＞1.5cm伴有腸型）；③胃殘余超過上次喂養(yǎng)量的1／3或24h胃殘余量超過喂養(yǎng)總量的1／4或持續(xù)喂養(yǎng)時(shí)超過1h的量；④胃殘余被膽汁污染；⑤大便潛血陽性；⑥大便稀薄，還原物超過2%（乳糖吸收不良）；⑦呼吸暫停和心動(dòng)過緩的發(fā)生明顯增加。處理方法為暫停喂養(yǎng)，減量或改變喂養(yǎng)方式（改間歇喂養(yǎng)為持續(xù)喂養(yǎng)）。加強(qiáng)觀察，若癥狀仍存在，拍X線片以排除NEC[20]。

6 小結(jié)

每個(gè)危重癥早產(chǎn)兒的營養(yǎng)支持都應(yīng)該遵循個(gè)體化原則，以患兒的病情為基礎(chǔ)，其生后早期積極規(guī)范的營養(yǎng)支持包括：早期的完全胃腸外營養(yǎng)，逐步過渡到部分胃腸外營養(yǎng)及胃腸內(nèi)營養(yǎng)，到最后的完全經(jīng)口喂養(yǎng)。這是一個(gè)循序漸進(jìn)的過程，每一步的支持對于患兒的康復(fù)與生長都是不可缺少的，但是對于危重癥早產(chǎn)兒，只要病情好轉(zhuǎn)，胃腸功能允許，首先考慮的是腸內(nèi)營養(yǎng)而非腸外營養(yǎng)。目前早產(chǎn)兒胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持還僅局限于早產(chǎn)兒住院期間的營養(yǎng)，鑒于大多數(shù)胎齡小的早產(chǎn)兒出院時(shí)還未到預(yù)產(chǎn)期（胎齡40周），他們生后早期在能量和蛋白質(zhì)方面已有較大的累積缺失，因此早產(chǎn)兒出院后需要繼續(xù)強(qiáng)化營養(yǎng)已成為共識(shí)，其目的是幫助早產(chǎn)兒達(dá)到理想的營養(yǎng)狀態(tài)，滿足其正常生長和追趕性生長兩方面的需求，但強(qiáng)化營養(yǎng)的方法和持續(xù)時(shí)間仍有爭議[21]。對于危重癥早產(chǎn)兒出院后的繼續(xù)營養(yǎng)支持尤為重要，出院后的強(qiáng)化營養(yǎng)可以滿足其追趕性生長的要求，使其不會(huì)發(fā)生生長遲緩，和正常足月兒一樣健康成長。

[1] Friel JK，Diehl－Jones B，Cockell KA，etal.Evidence of oxidative stress in relation to feeding type during early life in premature infants[J].Pediatr Res，2011，64（2）：160－164.

[2] 龍浪，張彩霞，歐添英，等.部分胃腸外營養(yǎng)在早產(chǎn)兒、低體重兒的應(yīng)用和護(hù)理[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2010，7（11）：21－23.

[3] 嚴(yán)超英.新生兒重癥監(jiān)護(hù)室早產(chǎn)兒營養(yǎng)指南（推薦）[J].實(shí)用兒科臨床雜志，2010，25（14）：1117－1120.

[4] Parole SK，de Klerk N.Impact of standardised feeding regimens on incidence of neonatal necrotizing enterocolitis：A systematic review and meta－analysis of observational studies[J].Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed，2005，90（2）：147－151.

[5] 余章斌，韓樹萍，郭錫熔.早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持的研究進(jìn)展[J].國際兒科學(xué)雜志，2007，34（4）：254－257.

[6] Robertson AF，Bhatia J.Feeding premature infants[J].Clin Pediatr，1993，10：36－44.

[7] 王丹華.早產(chǎn)兒腸內(nèi)營養(yǎng)新概念[J].臨床兒科雜志，2007，25（3）：174－178.

[8] 陳光福.兒科臨床診斷學(xué)[M].天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，2000：72－73.

[9] 謝文杰，孫燕.新生兒經(jīng)口留置胃管的觀察護(hù)理[J].實(shí)用護(hù)理雜志，2003，19（6）：32.

[10] Morgan J，Young L，McGuire W.Slow advancement of enteral feed volumes to prevent necrotising enterocolitis in very low birth weight infants[J].Cochran Database Syst Rev，2011（3）：CD00124.

[11] 王正新.遞增腸內(nèi)營養(yǎng)用于早產(chǎn)兒及極低出生體重兒研究[J].實(shí)用護(hù)理雜志，2012，28（3）：29－31.

[12] 王丹華，劉喜紅，丁宗一.早產(chǎn)兒／低出生體重兒喂養(yǎng)建議[J].中國兒童保健雜志，2011，19（9）：1.

[13] 張修俠.危重新生兒早期微量喂養(yǎng)的臨床意義[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2008，46（21）：253－254.

[14] Stumm S，Barlow SM，Estep M，etal.Respiratory distress syndrome degrades the fine structure of the non nutritive suck in preterm infants[J].J Neonatal Nurs，2008，14（1）：9－16.

[15] 劉克戰(zhàn)，冀涌.極低出生體重兒母乳喂養(yǎng)與配方乳喂養(yǎng)的比較[J].中國新生兒科雜志，2007，22（5）：268－269.

[16] Mukhopadhyay K.Effect of human milk fortification in appropriate for gestation and small for gestation preterm babies：A randomized controlled trial[J].Indian Pediatr，2007，44（4）：286－290.

[17] Cloherty JP，Eichenwald EC，Stark AR.Manual of neonatal care[M].5thed.Philadephia：Lippincott Williams Wilkins Co，2004：115－137.

[18] Gomella TL，Cunningham MD，Eyal FG，etal.Neonatology：Management，procedures，on－call problems，diseases，and drugs[M].5th ed.NY：Lange Medical Books／McGraw－Hill Publishing Division，2004：77－90.

[19] 王丹華.早產(chǎn)兒的營養(yǎng)支持[J].中國圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2006（4）：280－283.

[20] 趙冬秀，任志剛，馮桂青，等.早產(chǎn)兒喂養(yǎng)研究進(jìn)展[J].臨床合理用藥雜志，2011，4（10A）：1.

[21] 王丹華.早產(chǎn)兒喂養(yǎng)的新理念[J].中國新生兒科雜志，2010，25（5）：1.