永久性結(jié)腸造口是指因治療需要，利用外科手術(shù)方式在腹壁上人為開口將近端結(jié)腸固定于腹壁外，不再還納恢復(fù)，以用于排泄糞便，故又稱人工肛門[1]。直腸癌是消化道最常見的惡性腫瘤，占消化道癌腫的第3位，我國直腸癌約75%的病灶為直徑7cm以內(nèi)的低位直腸癌，對(duì)低位直腸癌行經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)并行永久性結(jié)腸造口術(shù)，是目前公認(rèn)的一種有效的治療方法。我國每年近10萬病人接受此類手術(shù)[2]。該手術(shù)后的永久性結(jié)腸造口改變了大便排泄通道的位置，給病人造成了極大的思想負(fù)擔(dān)和生活上的不便，而常見的并發(fā)癥腸造口狹窄更加重了病人的痛苦，同時(shí)常規(guī)的手指擴(kuò)肛方法由于操作頻率、深度、時(shí)間不到位使擴(kuò)肛效果欠佳。鑒此，筆者采用自制變徑齒輪狀擴(kuò)肛器擴(kuò)肛及自制腹帶加以固定，用于預(yù)防及治療腸造口狹窄32例，取得滿意效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年1月—2012年3月直腸癌術(shù)后永久性人工肛門病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：在全身麻醉下行經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)，結(jié)腸造瘺口均位于左下腹部腹直肌外緣，對(duì)本研究知情同意，能自愿接受長期跟蹤隨訪者。剔除研究中途脫落病例，最終納入61例病人。將2007年1月—2009年7月29例病人作為對(duì)照組，將2009年8月—2012年3月32例病人作為觀察組。其中男48例，女13例，年齡37歲～78歲，平均54.8歲。?？萍耙陨蠈W(xué)歷5例，中學(xué)19例，小學(xué)及以下37例。直腸高分化腺癌24例，中分化腺癌26例，低分化腺癌5例，黏液腺癌6例。癌腫距肛緣3cm 10例，距肛緣4cm 23例，距肛緣5cm 28例。兩組病人性別、年齡、學(xué)歷、疾病及手術(shù)方式比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 材料與制作方法 變徑齒輪狀擴(kuò)肛器采用市售的透明皂制成，有3種型號(hào)，全長5cm，呈錐體圓柱狀，頂端圓鈍，柱體上挖4條凹槽，使圓柱體呈齒輪狀，由頂端到底端直徑逐漸增大，底端中心部位插入一金屬圓環(huán)。固定腹帶用透氣性好的雙層棉布制成，由前帶、后帶及造瘺口帶組成，造瘺口帶為橢圓形狀，中間留有5cm的洞口（造口孔），造口孔的上、下方分別有一根系帶。造瘺口帶與前帶、后帶之間分別由松緊帶連接，前、后帶在右體側(cè)用尼龍搭扣固定。

1.2.2 擴(kuò)肛方法 對(duì)照組和觀察組均采用常規(guī)造口護(hù)理方法，術(shù)后恢復(fù)期病人如大便已成行，造口水腫吸收良好，可使用一次性粘貼膜型造口袋——安舒造口袋。為預(yù)防造口狹窄，術(shù)后1周～2周開始定期擴(kuò)張腸造口，已發(fā)生狹窄者，每天擴(kuò)肛2次或3次，持續(xù)6個(gè)月。對(duì)照組常規(guī)使用手指定期擴(kuò)張?jiān)炜冢皇持复髦柑缀笸恳砸籂钍?，輕輕插入造口內(nèi)4cm左右，每次擴(kuò)肛時(shí)間2min～3min為宜，對(duì)已發(fā)生狹窄的病人應(yīng)從小指開始，逐漸改用食指、中指，持續(xù)3個(gè)月～6個(gè)月。插入手指切勿粗暴過深，防止腸穿孔，擴(kuò)肛時(shí)可囑病人張口呵氣，防止腹壓增加，以減輕不適。觀察組采用自制變徑齒輪狀擴(kuò)肛器及固定腹帶進(jìn)行擴(kuò)肛治療，將固定腹帶的造瘺口帶的造口孔對(duì)準(zhǔn)造瘺口拉住前、后帶兩端向兩側(cè)適當(dāng)牽拉，在右體側(cè)用尼龍搭扣固定。根據(jù)造瘺口大小選擇合適型號(hào)的擴(kuò)肛器，套上避孕套，將擴(kuò)肛器上金屬圓環(huán)正對(duì)洞口12點(diǎn)方向輕輕插入4cm左右進(jìn)行擴(kuò)肛治療，同時(shí)將6點(diǎn)處系帶穿過圓環(huán)與12點(diǎn)處系帶打一活結(jié)，起到固定作用。每次擴(kuò)肛時(shí)間持續(xù)30min，每天1次。如有造瘺口狹窄，先用最小型號(hào)擴(kuò)肛器擴(kuò)肛，逐漸緩慢進(jìn)入腸管，根據(jù)造瘺口情況逐漸加大擴(kuò)肛器型號(hào)。

1.2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①觀察并記錄病人腸造口狹窄、排便情況：造口狹窄可發(fā)生在術(shù)后任何時(shí)期，主要表現(xiàn)為糞便流出形狀變細(xì)、不成形、排便費(fèi)力、腹脹等現(xiàn)象；外觀造口皮膚開口細(xì)小，看不見黏膜或外觀正常，但指診時(shí)手指難以進(jìn)入，腸管周圍緊縮[3]。②擴(kuò)肛治療中病人疼痛程度：參考世界衛(wèi)生組織（WHO）疼痛程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，觀察病人擴(kuò)肛治療中疼痛情況，0級(jí)為無痛或稍感不適；Ⅰ級(jí)為輕微疼痛但可忍受；Ⅱ級(jí)為明顯疼痛但仍可忍受；Ⅲ級(jí)為劇烈疼痛不能忍受。Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)疼痛視為總疼痛[4]。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所得資料采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人腸造口狹窄及排便通暢率比較（見表1）

表1 兩組病人腸造口狹窄及排便通暢率比較 例（%）

2.2 兩組病人擴(kuò)肛治療時(shí)疼痛情況比較（見表2）

表2 兩組病人擴(kuò)肛治療時(shí)疼痛情況比較 例（%）

3 討論

造瘺口周圍炎、造瘺口周圍網(wǎng)膜或腸管疝、造瘺口周圍出血或異物反應(yīng)及原發(fā)造瘺口過小是引起造瘺口狹窄的四大因素[5，6]。直腸癌腸造口術(shù)后由于造口周邊愈合不良，血液回流不良，造口黏膜皮膚縫線感染，筋膜或皮膚瘢痕組織收縮，克羅恩病發(fā)生，腫瘤壓迫腸管，局部缺血和外露的結(jié)腸漿膜因受糞便等刺激引起漿膜炎，使肉芽組織增生，繼之發(fā)生瘢痕收縮與皮膚切緣共同形成環(huán)形狹窄[7]。造口狹窄主要發(fā)生在術(shù)后2周～4周[8]。術(shù)后盡早擴(kuò)肛治療，可預(yù)防腸造口狹窄。傳統(tǒng)方法常使用手指定期擴(kuò)張?jiān)炜?，由于病人的治療積極性、學(xué)習(xí)和領(lǐng)悟能力的不同，使擴(kuò)肛效果存在差異。手指擴(kuò)肛如果時(shí)間過長，用力過猛，使病人疼痛難忍不易堅(jiān)持，還易引起造口出血、水腫甚至壞死。本擴(kuò)肛器的特點(diǎn)及擴(kuò)肛治療的作用：本擴(kuò)肛器采用市售的透明皂制成，頂端圓鈍，避免了造瘺腸管黏膜與擴(kuò)肛器接觸點(diǎn)的損傷，減輕腸管水腫、出血、疼痛。體端呈圓錐狀，3種型號(hào)即可滿足不同口徑的造瘺口，不需頻繁更換不同直徑的擴(kuò)肛器，4條呈鋸齒狀的凹槽可減輕擴(kuò)肛器對(duì)造瘺腸腔血管的壓迫，避免腸管血運(yùn)障礙，擴(kuò)肛治療時(shí)仔細(xì)觀察造瘺口腸管黏膜的顏色、光澤，如腸管壁變蒼白、腸蠕動(dòng)減弱或消失等應(yīng)及時(shí)進(jìn)行處理。底端中心插入的金屬圓環(huán)可通過系帶與固定腹帶相連接，起到固定作用，防止擴(kuò)肛器上、下、左、右旋轉(zhuǎn)導(dǎo)致腸穿孔的可能或擴(kuò)肛器滑入腸腔。用本擴(kuò)肛器每天定期擴(kuò)肛，可使直腸肌纖維逐漸松懈，還可刺激腸蠕動(dòng)，使腸蠕動(dòng)明顯增強(qiáng)，對(duì)腸內(nèi)氣體和大便排出有一定幫助，并可有效減少腸造口狹窄并發(fā)癥的發(fā)生。上述特點(diǎn)使本擴(kuò)肛器適應(yīng)各類永久性造瘺口情況。表1、表2顯示，觀察組排便通暢情況顯著高于對(duì)照組，而造口狹窄發(fā)生率及擴(kuò)肛治療時(shí)疼痛情況顯著低于對(duì)照組（P＜0.01）。

綜上所述，采用自制變徑齒輪狀擴(kuò)肛器及固定腹帶進(jìn)行定期擴(kuò)肛治療，不僅能預(yù)防造口狹窄，還能使部分造口狹窄病人免除手術(shù)治療，既減輕了病人的痛苦，又減輕了家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，說明醫(yī)療用具的改革能有效改善病人生活質(zhì)量。

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