隆新霞

(鄒平縣中醫(yī)院,山東鄒平256200)

積滯性胃腸病是臨床常見病、多發(fā)病[1],《金匱要略》(簡稱《金匱》)對積滯性胃腸病的論述內(nèi)容豐富,辨證具有一定規(guī)律,論治鮮明,現(xiàn)就其辨證規(guī)律和論治特點歸納如下。

1 飲食積滯,越之竭之

飲食積滯是由脾胃運化功能失常,飲食物經(jīng)宿不消而停積于胃腸所致,在《金匱》中稱為宿食,后世也稱為食積,但由于停留于不同的部位,其所出現(xiàn)的證候有顯著差異[2]?！陡?jié)M寒疝宿食病脈證并治第十》第24條:“宿食在上脘,當吐之,宜瓜蒂散”。論述了宿食在上脘用催吐的治法。另外第22條“脈數(shù)而滑者,實也,此有宿食,下之愈,宜大承氣湯”。23條“下利不飲食者,有宿食也,當下之,宜大承氣湯”。論述了宿食在下脘用大承氣湯通腑瀉下的治法。催吐法與瀉下法,皆以去除食積,通暢胃腸為目的。但前者宿食停滯在胃之上脘,亦即宿食新停,積滯尚在胃中,同時病人有胸悶泛惡欲吐之表現(xiàn),提示正氣有驅(qū)邪外出之機,遵《素問·陰陽應(yīng)象大論》“其高者因而越之”之法,故用瓜蒂散因勢吐之。后者脈象滑數(shù),說明食積時間相對較長,積滯在腸,病人以腹部脹滿或疼痛為主,故以“在下者因而竭之”(《素問·陰陽應(yīng)象大論》)之法,用大承氣湯通腑瀉下以去除食積[3]。尤其第23條宿食病見到下利,此下利當為滯下,大便黏滯不爽,臭穢難聞,里急后重,多由飲食腐敗之物所致,根據(jù)《素問·至真要大論》“通因通用”之法,故宜用大承氣湯通腑瀉下,以蕩滌之。

2 邪熱內(nèi)結(jié),治分表里

2.1 外邪入里化熱 《腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》第9條:“病腹?jié)M,發(fā)熱十日,脈浮而數(shù),飲食如故,厚樸七物湯主之”。此條論述了腹?jié)M兼表證的證治。病腹?jié)M,發(fā)熱十日,不是先病腹?jié)M,后再發(fā)熱,而是腹?jié)M出現(xiàn)于發(fā)熱之后。病雖十日,脈不浮緊,腹部又見脹滿,可知病情不完全在表,而已趨向于里,并且里證重于表證。飲食如故,提示病變重點不在胃而在腸,故尚能飲食。該證系太陽表邪未解兼見陽明腑實,病人還當有大便干結(jié)或數(shù)日不大便之證,所以用表里兩解之厚樸七物湯治之。

《腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》第12條:“按之心下滿痛者,此為實也,當下之,宜大柴胡湯”。此條所指心下是指上腹胃脘部,并旁及兩脅,病屬陽明、少陽合病。心下痞滿,且又按之作痛,可知陽明有腑實之證,實者當下,但由于病位較高,且又有半表半里的少陽證,故用具有攻逐陽明腑實并能和解少陽的大柴胡湯治療。

《腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》第13條:“腹?jié)M不減,減不足言,當須下之,宜大承氣湯”。此條論述了外邪完全入里化熱,燥屎內(nèi)結(jié)的腹?jié)M里實證治。“腹?jié)M不減,減不足言”是形容腹部脹滿無已時,治“當須下之”,宜用大承氣湯以蕩滌胃腸。

以上3方,都具有攻泄的作用,皆治腹?jié)M,但緩急有別,所以在主治上亦有區(qū)別。如厚樸七物湯是腹?jié)M兼有表證,大柴胡湯是滿痛側(cè)重心下兩脅,有時可延及下腹;大承氣湯是滿痛多在繞臍部,脹滿俱重。

2.2 胃熱而致脾約 《五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治第十一》第15條:“趺陽脈浮而澀,浮則胃氣強,澀則小便數(shù),浮澀相搏,大便則堅,其脾為約,麻子仁丸主之”。該條論述了胃強脾弱的脾約病證治。趺陽脈候脾胃之氣,其脈浮而澀,浮是舉之有余,主胃熱氣盛;澀是按之滯澀不流利,主脾之津液不足。胃強脾弱,脾不能為胃行其津液,津液約制不能布行而腸道失潤,胃熱氣盛,胃陰為其所傷,膀胱為其所迫,故出現(xiàn)大便干結(jié),小便頻數(shù)的脾約證,治用麻子仁丸以泄熱潤燥,緩?fù)ù蟊鉡4]。

3 氣機郁滯,行氣通便

《腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》第11條:“痛而閉者,厚樸三物湯主之”。此條論述了氣機郁滯而致大便不同的腹?jié)M實證證治。胃腸的正常功能靠氣機的正常運動,氣機郁滯可引起胃腸蠕動減慢甚或停滯而導(dǎo)致大便不通,該證滿痛在腹,病位在腸,病機為氣機郁滯,故用厚樸三物湯行氣通便。

4 寒實積滯,散寒通便

《腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》第15條:“脅下偏痛,發(fā)熱,其脈緊弦,此寒也,以溫藥下之,宜大黃附子湯”。此條論述了寒實積滯的腹?jié)M痛證治。該證多因外感寒邪或嗜食生冷,陽氣不運,寒邪久積與燥屎內(nèi)結(jié)積滯成實,故以溫下劑祖方大黃附子湯,溫通大便而瀉內(nèi)結(jié)寒實[5]。

《胸痹心痛短氣病脈證并治第九》第8條:“心中痞,諸逆,心懸痛,桂枝生姜枳實湯主之”。第9條:“心痛徹背,背痛徹心,烏頭赤石脂丸主之”。此2條原文論述了“心痛”病證治,《金匱要略》中的“心痛”一般指胃脘痛,前者為寒飲上逆,后者陰寒固結(jié)。前者病情較輕,后者病情較重。胃寒輕者用桂枝、生姜等溫中散寒藥物,重者烏、附、椒、姜并用。

5 痰飲停聚,前后分消

《痰飲咳嗽病脈證并治第十二》第29條:“腹?jié)M,口舌干燥,此腸間有水氣,己椒藶黃丸主之”。此條論述了痰飲停聚于腸間成實的證治?！按四c間有水氣”與“水走腸間,瀝瀝有聲,謂之痰飲”互解。此乃脾胃運化失職,肺氣不能通調(diào)水道,致使水邪留滯腸間,故見腹中脹滿而瀝瀝有聲;水飲不化,津液不能上乘,則口舌干燥,但不喜飲水。方用己椒藶黃丸治療,方中防己、椒目、葶藶子合用利尿行水,導(dǎo)水氣從小便而出。大黃、葶藶子合用逐水從大便而出,諸藥合用,前后分消,共奏攻逐痰飲,化氣行水之功[6]。

6 瘀熱成癰,通腑消癰

《瘡癰腸癰浸淫病脈證并治第十八》第4條:“腸癰者,少腹腫痞,按之即痛如淋,小便自調(diào),時時發(fā)熱,自汗出,復(fù)惡寒。其脈遲緊者,膿未成,可下之,當有血。脈洪數(shù)者,膿已成,不可下也。大黃牡丹皮湯主之”。第3條:“腸癰之為病,其身甲錯,腹皮急,按之濡,如腫狀,腹無積聚,身無熱,脈數(shù),此為腸內(nèi)有癰膿,薏苡附子敗醬散主之”。此2條論述了熱毒內(nèi)聚,營血瘀滯,腸內(nèi)生癰化膿的腸癰證治。第4條為急性腸癰膿未成,用大黃牡丹皮湯通腑瀉下,瀉熱逐瘀,消腫排膿。第3條為慢性腸癰膿已成,用薏苡附子敗醬散治療,方中薏苡仁、敗醬草清熱解毒、消癰排膿,少加附子振奮陽氣,辛熱散結(jié)以加強排膿作用。

7 濕熱下利,通因通用

《嘔吐噦下利病脈證治第十七》第37條:“下利三部脈皆平,按之心下堅者,急下之,宜大承氣湯”。38條:“下利脈遲而滑者,實也,利未欲止,急下之,宜大承氣湯”。39條:“下利,脈反滑者,當有所去,下乃愈,宜大承氣湯”。40條:“下利已差,至其年月日時復(fù)發(fā)者,以病不盡故也,當下之,宜大承氣湯”。41條:“下利譫語者,有燥屎也,小承氣湯主之”。以上5條論述了濕熱積滯腸道引起的下利證治,下利后世分為泄瀉與痢疾。無論時間久暫,或反復(fù)發(fā)作,其下利為黏滯不爽,或燥屎內(nèi)結(jié)、下利清水,瀉下臭穢,腐如敗卵,里急后重,脈象遲滑或滑數(shù),舌苔黃膩,表現(xiàn)一派濕熱之象。治療當以清瀉濕熱為主,即所謂“通因通用”之法,方用大承氣湯或小承氣湯。而“通因通用”是《金匱》治療濕熱下利的特點之一[7]。

[1]孫廣仁.中醫(yī)基礎(chǔ)理論[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2002:100-101.

[2]陶漢華.金匱要略研讀心悟[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:154-157.

[3]王甜,劉劍鋒,袁錫林.《金匱要略》“不能飲食”的臨床意義[J].吉林中醫(yī)藥,2009,29(5):371-372.

[5]楊濤,劉麗寧,張重州,等.仲景溫法探析[J].吉林中醫(yī)藥,2012,32(8):759-760.

[6]范永生.金匱要略[M].長沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社,2004:169.

[7]張瑞卿.淺析《金匱要略》中下利的證治[J].中國民間療法,2012,20(9):5-6.