劉曉靜

自殺是全球?qū)е滤劳龅闹饕蛩刂?，特別是在青少年人群中［1］。研究表明自殺死亡率還在逐年增加，自殺已成為嚴重危害公眾健康的社會公共問題［2］?？傮w上說，自殺死亡率在東歐國家較高，在南美洲及美洲的一些國家較低，而美國，西歐及亞洲則處于中間［3］。在巴西，每天有24個人死于自殺，這個數(shù)字還不包括那些未上報的自殺。美國國家疾病調(diào)查(National Comorbidity Survey，NCS)結(jié)果指出，接近美國人口5%的人群，在一生中至少有過一次自殺未遂［4］。在自殺的諸多因素中，抑郁癥被認為是與自殺最密切相關(guān)的精神疾病，心理解剖分析發(fā)現(xiàn)將近43%～50%的自殺死亡者在生前患有抑郁障礙［5］。

然而，在發(fā)達國家有35.5% ～50.3%的重性抑郁障礙患者在調(diào)查前的一年內(nèi)未曾接受過任何治療，欠發(fā)達國家的未治療率則達到了 76.3% ～85.4%［6］。我國內(nèi)科醫(yī)生對心理障礙的識別率僅為15.9% ，治療率僅5%［7］。因此，如何提高抑郁癥的識別與治療水平的研究是自殺預(yù)防工作的重要組成部分。抑郁癥已經(jīng)成為一個全球性公共衛(wèi)生問題。無論從經(jīng)濟上還是精神上抑郁障礙患者的自殺都給家庭帶來了極大負擔。臨床上如何尋找一些對抑郁障礙患者自殺風險評定行之有效的指標已迫在眉睫。

1 自殺行為的分類

不少學者對自殺與自殺行為進行了分類，但至今為止，還沒有人針對自殺行為的每一類或亞型提出可操作的判斷標準。肖水源［8］根據(jù)自殺行為的定義和我國的實際情況，提出了一個自殺行為分類的方案。

1.1 自殺死亡(completed suicide) 基本特征是采取了傷害自己生命的行動，該行動直接導(dǎo)致了死亡的結(jié)局。死者在采取行動時，必須有明確的死亡愿望，才能認為是自殺死亡。但死亡愿望的強烈程度不作為判斷是否自殺的主要依據(jù)。

1.2 自殺未遂(attempted suicide) 基本特征是采取了傷害自己生命的行動，但該行動沒有直接導(dǎo)致死亡的結(jié)局。自殺未遂者通常存在軀體損傷，但軀體損害不是自殺未遂的必備條件。必須將自殺未遂與蓄意自傷(deliberate self-harm)、類自殺(parasuicide)、自殺姿勢(suicide gesture)之類的術(shù)語區(qū)別開來，因為一定強度的死亡愿望是自殺未遂的必備條件。蓄意自傷、類自殺、自殺姿勢的含義基本上是一致的，指的是明確地沒有死亡愿望情況下出現(xiàn)的故意自傷行為。

1.3 自殺準備(suicidal preparation) 基本特征是做了自殺行動的準備，但沒有采取導(dǎo)致傷害生命的行動。這一類包括實際準備了用于自我傷害的物質(zhì)工具、方法，譬如購買了用于自殺的毒物、藥物，或者槍支彈藥，或者到自殺現(xiàn)場作實際的考察。

1.4 自殺計劃(suicidal plan) 基本特征是有了明確的傷害自己的計劃，但沒有進行任何實際的準備，更沒有采取任何實際的行動。如一個人考慮用安眠藥自殺，但還沒有購買或積存安眠藥。

1.5 自殺意念(suicidal ideation) 基本特征是有了明確的傷害自己的意愿，但沒有形成自殺的計劃，沒有行動準備，更沒有實際的傷害自己的行動。

2 抑郁障礙患者自殺行為的相關(guān)因素

2.1 抑郁程度 長期以來人們一直以為抑郁障礙嚴重程度與自殺行為密切相關(guān)，后來有研究否定了這一猜測。漢密爾頓抑郁量表(HAMD)是抑郁障礙評定中最為常用的量表，總分能較好地反映疾病嚴重程度［9］。刁文麗等［10］對345名遼寧省終生重性抑郁障礙患者的調(diào)查研究顯示:自殺意念和自殺意圖發(fā)生率分別為43.48%和24.06%，重性抑郁障礙輕、中、重組自殺意念和自殺意圖發(fā)生率分別為30.34%、39.62%、57.65%和15.73%、16.98%、37.65%。他們認為抑郁癥嚴重程度越重，自殺意念和自殺意圖發(fā)生率越高。

然而柳群方等［11］對221例住院抑郁障礙患者研究認為:自殺組發(fā)生自殺行為時的抑郁障礙嚴重程度與非自殺組亦無明顯差異，自殺行為與抑郁癥實際的嚴重程度無關(guān)。王永學等［12］對211例住院抑郁癥患者研究也認為，自殺行為與抑郁癥的嚴重程度無顯著關(guān)系。

2.2 沖動、絕望、負性生活事件 絕望是指個人對未來的消極觀念、消極期待或悲觀。絕望在抑郁癥中的存在相當普遍，早期的研究甚至認為絕望在抑郁癥狀群中不僅非常典型，而且具有特征性。絕望與自殺的關(guān)系較早引起關(guān)注。絕望對預(yù)測抑郁自殺有很高的價值，絕望程度越重，自殺可能性越大。柳群方等［11］對抑郁障礙患者自殺行為危險因素分析的研究中發(fā)現(xiàn)，絕望感、負性生活事件和自殺風險正相關(guān)，支持該觀點。王永學等［12］對211例住院抑郁癥患者進行單因素與多因素分析發(fā)現(xiàn)，絕望、負性生活事件等與自殺行為正相關(guān)，與上述觀點一致。

Eduardo C等［13］認為，沖動性、攻擊性是抑郁障礙與自殺行為的中介。Neufeld E等［14］研究認為，沖動、絕望與自殺行為密切相關(guān)，沖動與自殺行為的相關(guān)性比絕望與自傷行為的相關(guān)性更高，沖動與絕望的篩查可作為預(yù)測自殺行為的手段之一。

2.3 人格特征 目前對人格特征與自殺關(guān)系的研究主要是針對一些大學生的研究調(diào)查，這些研究大多認為人格特征是自殺行為發(fā)生的重要內(nèi)在因素。高宏生等［15］通過回歸分析和通徑分析證實，心理疾病傾向是自殺意念最大的直接影響因素，這些心理疾病傾向包括抑郁、焦慮、軀體化、偏執(zhí)等與自殺意念、自殺未遂等相關(guān)癥狀，而具有神經(jīng)質(zhì)傾向的人有強烈的情緒反應(yīng)，容易產(chǎn)生自殺意念。鐘向陽等［16］發(fā)現(xiàn)，有自殺意念的新生在人格上表現(xiàn)出內(nèi)向、情緒不穩(wěn)定以及不關(guān)心他人等特點，說明人格特征對有自殺意念人的健康水平有較大影響。

然而劉建平［17］對183例抑郁障礙患者進行艾森克個性問卷及漢密爾頓抑郁量表測查后分析，認為抑郁障礙患者的人格特征突出表現(xiàn)為神經(jīng)質(zhì)更明顯，情緒更不穩(wěn)定，更內(nèi)向，其人格特征與其自殺風險之間的關(guān)系不明顯。抑郁障礙患者的人格特征與自殺行為的關(guān)系還有待進一步研究。

2.4 遺傳因素(家族史) 近年來越來越多的研究顯示遺傳因素在抑郁障礙患者自殺行為中起重要的作用，有自殺陽性家族史的抑郁障礙患者其后代抑郁障礙患者發(fā)生自殺的風險明顯增高。柳群方等［11］對221例住院抑郁障礙患者自殺行為的相關(guān)危險因素分析的研究中，進行Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)抑郁癥自殺與自殺家族史有關(guān)(RR=3.625)。這提示抑郁癥自殺者可能存在有利于自殺行為的遺傳缺陷或易患病的體質(zhì)。與家系調(diào)查、雙生子和寄養(yǎng)子研究證明自殺存在明確的遺傳成分的報道是一致。王永學等［12］的研究也支持該觀點。祁曙光等［18］研究表明，單相抑郁癥患者自殺風險(51.30%)較其一級親屬自殺危險性(2.58%)高，有自殺行為單相抑郁癥患者一級親屬自殺危險性(3.8%)較無自殺行為單相抑郁癥患者一級親屬自殺危險性(1.4%)高，多基因遺傳試驗顯示一級親屬自殺行為預(yù)期發(fā)生率為3.1%，實際發(fā)病率為2.6%，兩者差異無顯著意義。因此他們認為單相抑郁癥患者自殺行為有明顯的遺傳效應(yīng)，其遺傳方式符合多基因遺傳。

2.5 妄想、自責 妄想、自責等大多存在于伴有精神癥狀的抑郁障礙患者，近年來，開始有學者對妄想、自責等精神癥狀與自殺行為關(guān)系進行研究，研究結(jié)果顯示絕望、自責與抑郁障礙患者的自殺行為高度相關(guān)，特別是絕望與自殺行為的相關(guān)性更高。Cvjetkovic＇-Bosnjak等［19］認為有自責癥狀的抑郁癥病人發(fā)生自殺的頻率較高，妄想性抑郁癥有更高的自殺風險，他們的自殺想法比非妄想性抑郁癥更強烈;柳群方等［11］研究發(fā)現(xiàn)，自殺組自責、絕望及妄想相對危險度顯著高于無自殺組，妄想性抑郁癥患者的自殺相對危險度為非妄想性抑郁癥患者的3倍。王永學等［12］的研究也支持上述學者的觀點。

2.6 家庭環(huán)境 近年來有學者開始考慮家庭、社會支持在抑郁障礙患者自殺行為中的作用。楊越等［20］對41例抑郁障礙住院患者的研究發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者家屬及其家庭環(huán)境之間存在某些不利因素，抑郁癥患者家庭親密度、情感表達、成功性、知識性、獨立性、娛樂性和組織性較對照組明顯下降，而矛盾性明顯增高。說明家庭內(nèi)部各成員之間的親密感降低，并且存在某些情感交流障礙，往往不能很好地表達自己的內(nèi)心感受，使得家庭環(huán)境比較壓抑，對社會文化娛樂活動缺乏興趣，成功的體驗減少，家庭成員在安排家庭活動時易于缺乏明確的組織性和結(jié)構(gòu)性，在遇到困難時，不能更好地獨立解決問題，表現(xiàn)依賴性增強。對抑郁癥家屬進行心理控制源家庭環(huán)境方面的探討，也發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者家屬及其家庭環(huán)境之間存在某些不利因素。當然有效的家庭、社會支持能否降低抑郁障礙患者自殺行為的風險還有待進一步研究確定。

2.7 其他因素 性別:臨床研究表明男性抑郁障礙患者的自殺率更高，且自殺死亡率遠遠高于女性，可能與男性的工作壓力大，不善于傾訴和宣泄有關(guān)。但也有學者認為重性抑郁障礙患者中女性的自殺未遂發(fā)生率高于男性［21］。性別對抑郁障礙患者的影響可能還與患者的抑郁程度、年齡、文化程度等其他諸多因素有關(guān)，因此抑郁障礙患者自殺行為與性別之間的關(guān)系還有待進一步研究。

地區(qū):抑郁障礙患者的自殺死亡率還與地區(qū)分布有關(guān)，大量資料表明，農(nóng)村女性的自殺死亡率高于男性，分析原因可能與她們的社會地位低，教育水平低，感情相對脆弱有關(guān)。

年齡:我國部分地區(qū)調(diào)查顯示，15～30歲的年輕人和60歲以上的老年人多于其他年齡段的自殺者［22］。

季節(jié):研究發(fā)現(xiàn)春季和夏季自殺行為的發(fā)生率高于其他季節(jié)，分析可能與春季、夏季抑郁障礙的發(fā)病率高有關(guān)。

3 小結(jié)

全球疾病負擔合作研究發(fā)現(xiàn)，預(yù)計到2020年，抑郁癥將躍升至危害人類健康疾病的第二位，占全球疾病負擔的15% 。亞太精神科學高峰會的報告顯示，抑郁癥在中國造成的總經(jīng)濟負擔達到622億人民幣。抑郁障礙已成為全球性的公共衛(wèi)生問題，給患者及其家庭帶來很大的負擔，尤其是抑郁障礙患者的自殺給患者的家庭沉重的打擊，但國內(nèi)對于如何找到有效的評定抑郁障礙患者自殺風險的指標的研究很少，目前停留在初步認識到HAMD是抑郁障礙評定中最為常用的量表，總分能較好地反映疾病嚴重程度，但HAMD總分不能用作預(yù)測抑郁障礙自殺危險性的指標;而沖動性、攻擊性、自責、絕望、負性生活事件、陽性家族史等對抑郁障礙自殺危險性的預(yù)測有一定價值。因此對抑郁障礙患者自殺行為進行單因素和多因素分析，找出沖動性、攻擊性、自責、絕望、負性生活事件、陽性家族史等因素與抑郁障礙患者自殺行為之間的關(guān)系，以及這些因素之間的內(nèi)在的聯(lián)系，將帶來重大的經(jīng)濟和社會價值，為臨床上找到積極有效的措施來預(yù)防抑郁障礙患者的自殺行為提供科學依據(jù)。

［1］McGirr A，Renaud J，Seguin M，et al.An examination of DSM-IV depressive symptoms and risk for suicide completion in major depressive disorder:a psychological autopsy study［J］.J Affect Disord，2007，97(1-3):203－209

［2］Hawton K，Heeringen K.The international handbook of suicide and attempted suicide［M］.Chichester:Wiley，2002:25－26

［3］Nock MK，Borges G，Bromet EJ，et al.Cross-national prevalence and risk factors for suicidal ideation，plans and attempts［J］.Br J Psychiatry，2008，192(2):98－ 105

［4］Diaconu G，Turecki G.Family history of suicidal behavior predicts impulsive-aggressive behaviorlevelsin psychiatric outpatients［J］.J Affect Disord，2008，113(1－ 2):172 –178

［5］Arsenault-Lapierre G，Kim C，Turecki G.Psychiatric diagnoses in 3275 suicides:a meta-analysis［J］.BMC Psychiatry，2004，4:37

［6］Lépine JP，Briley M.The increasing burden of depression［J］.Neuropsychiatr Dis Treat，2011，7(Suppl 1):3－ 7

［7］阮玖瓊，高曉翠，張福英.抑郁障礙患者自殺的臨床特征及其干預(yù)［J］.臨床心身疾病雜志，2008，14(3):270－271

［8］肖水源.危機干預(yù)與自殺預(yù)防(二)—自殺行為的概念與分類［J］.臨床精神醫(yī)學雜志，2005，15(5):298－299

［9］da Silva VF，de Oliveira HB，Botega NJ，et al.Factors associated with suicidal ideation in the community:a casecontrol study［J］.Cad Saude Publica，2006，22(9):1835－1843

［10］刁文麗，姜潮，楊曉麗，等.遼寧省重性抑郁障礙患者自殺意念和自殺意圖調(diào)查［J］.中國慢性病預(yù)防與控制，2009，17(6):618－620

［11］柳群方，張玉琦，李桂林，等.抑郁癥患者自殺行為的相關(guān)危險因素分析［J］.中國臨床康復(fù)，2004，8(18):3456－3457

［12］王永學，孫梅玲，龍金亮.抑郁癥自殺行為的相關(guān)危險因素臨床分析［J］.中國健康心理學雜志，2005，13(2):90－91

［13］Eduardo C，Sabrina S，Neury B，et al.Which are the recent clinical findings regarding the association between depression and suicide［J］.Rev Bras Psiquiatr，2009，31(Suppll):18－25

［14］Neufeld E，O'Rourke N.Impulsivity and Hopelessness as Predictors of Suicide-Related Ideation Among Older Adults［J］.Can J Psychiatry，2009，54(10):684－ 692

［15］高宏生，曲成毅，苗茂華.大學生自殺意念的社會心理影響因素研究［J］.中華流行病學雜志，2003，24(9):765－768

［16］鐘向陽，曾璇，楊利江.大學新生自殺意念與其心理健康狀況的關(guān)系［J］.中國校醫(yī)，2003，17(3):216－218

［17］劉建平.抑郁障礙患者人格特征與自殺風險研究［J］.中國健康心理衛(wèi)生雜志，2008，16(12):1390－1391

［18］祁曙光，袁國楨，姚建軍，等.單相抑郁癥患者自殺行為遺傳效應(yīng)及其遺傳方式的研究［J］.中國臨床康復(fù)，2005，9(20):254－256

［20］楊越，蔡巍，李旭娟，等.抑郁癥患者家庭環(huán)境及其家屬心里控制源分析［J］.浙江醫(yī)學，2008，30(6):866－868

［21］柳宏宇，李喜波，霍緒平，等.重性抑郁障礙臨床特征及其性別差異［J］.精神醫(yī)學雜志，2008，21(6):214－216

［22］王希林.抑郁障礙患者自殺企圖的識別和干預(yù)［J］.中國全科醫(yī)學，2010，13(3):22－23