李 穎 潘軼竹 馬 征 朱 輝

1 病例資料

患者，女性，76歲，就診前3 d因感冒發(fā)熱，在社區(qū)診所連續(xù)3 d輸左氧氟沙星治療，每日輸液1次，每次藥量不詳。輸液第1天晚上出現(xiàn)眼前憑空看見(jiàn)降落傘樣白色絮狀漂浮物，患者并未在意。輸液第2天患者能憑空看見(jiàn)活動(dòng)的人物、馬匹等，為正常大小及顏色，生動(dòng)鮮活，光線暗處尤為明顯，無(wú)伴隨聲音?；颊吒械娇謶帧⒑ε?，為此失眠，無(wú)食欲。輸液第3天晚上，患者因憑空看見(jiàn)一陌生男子在孫女房間而害怕，并大聲呼救，家人覺(jué)患者異常送來(lái)精神科急診就診。起病以來(lái)，進(jìn)食略減少，睡眠欠佳，二便如常。既往高血壓病10余年，口服硝苯地平治療，糖尿病5年，口服二甲雙胍治療，房顫3年，服華法林治療，上述疾病病情平穩(wěn)。否認(rèn)煙酒嗜好及精神活性物質(zhì)接觸史。否認(rèn)兩系三代精神異常史。就診時(shí)，患者 T36.2℃，R20次/分，P80次/分，Bp140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，體型偏胖，自行步入診室，全身皮膚鞏膜未見(jiàn)明顯黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大，額紋、鼻唇溝對(duì)稱(chēng)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏，咽略紅，扁桃體未見(jiàn)明顯腫大，伸舌居中，頸軟，甲狀腺觸診未及明顯異常，雙肺呼吸音清，未及明顯干濕 音，心率約100次/分，律不齊，腹軟，無(wú)壓痛，四肢活動(dòng)自如，雙下肢不腫，雙側(cè)腱反射對(duì)稱(chēng)引出，雙側(cè) Babinski’s征(－)。精神檢查患者意識(shí)清楚，定向力完整，接觸主動(dòng)，能訴說(shuō)憑空看見(jiàn)大量活動(dòng)的人物、動(dòng)物，剛才在醫(yī)院樓道的墻壁上看見(jiàn)了奔跑的馬匹，在光線暗處明顯，近3 d逐漸加重，為此緊張，情緒焦慮，求治欲望強(qiáng)，粗查記憶力、智能未見(jiàn)明顯缺損。當(dāng)日查血常規(guī)未見(jiàn)明顯異常。

2 討論

患者系老年女性，急性起病，病程3 d，以大量鮮活生動(dòng)幻視為主要臨床表現(xiàn)，患者起病前有感冒發(fā)熱史，但目前意識(shí)狀態(tài)未見(jiàn)明顯異常，體溫在正常范圍，血常規(guī)未見(jiàn)明顯異常，暫不考慮感染所致精神障礙?；颊呒韧懈哐獕骸⑻悄虿?、房顫等軀體疾病，上述疾病病情平穩(wěn)，且未見(jiàn)明顯意識(shí)狀態(tài)及智能受損，查體雖血壓略高，考慮與患者情緒緊張相關(guān)，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見(jiàn)明顯陽(yáng)性體征，暫不考慮軀體疾病所致精神障礙?；颊呒韧鶡o(wú)精神活性物質(zhì)接觸史，除外精神活性物質(zhì)所致精神障礙。結(jié)合病史及精神檢查，幻視的出現(xiàn)與左氧氟沙星的使用存在時(shí)間上的聯(lián)系，考慮為使用左氧氟沙星所致精神障礙。遂停用左氧氟沙星注射液，予以利培酮口服液及勞拉西泮治療，3 d后隨訪幻視消失。

左氧氟沙星是第三代喹諾酮類(lèi)藥物，為氧氟沙星的左旋體，其抗菌活性約為氧氟沙星的2倍，它的主要作用機(jī)制為抑制細(xì)菌DNA旋轉(zhuǎn)酶(細(xì)菌拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅱ)的活性，阻礙細(xì)菌DNA復(fù)制。對(duì)大多數(shù)腸桿菌科細(xì)菌有較強(qiáng)的抗菌活性。對(duì)部分甲氧西林敏感葡萄球菌、肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌、溶血性鏈球菌等革蘭陽(yáng)性菌和軍團(tuán)菌、支原體、衣原體也有良好的抗菌作用。其主要以原形自腎排泄，自糞便中排出少量，在體內(nèi)代謝甚少。由于其抗菌譜廣、抗菌作用強(qiáng)、不良反應(yīng)小、使用方便，在臨床上使用較為廣泛。但近些年文獻(xiàn)中有對(duì)其所致精神異常的報(bào)道［1］。

在這些報(bào)道中，有的患者用藥后出現(xiàn)震顫、麻木感、視覺(jué)異常、耳鳴、幻覺(jué)、嗜睡［2］，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)失眠［3］、頭暈、頭痛等癥狀［4］，在上述不良反應(yīng)中，老年患者占據(jù)了很大的比例，并有文獻(xiàn)專(zhuān)門(mén)報(bào)道了老年患者在使用左氧氟沙星后出現(xiàn)的不良反應(yīng)［5］。大多數(shù)患者停藥后，或改用其他抗菌藥治療后，精神癥狀自行消失，有些患者是在使用抗精神病藥物后癥狀消失［6］。本例中，患者在使用左氧氟沙星后出現(xiàn)幻視，并隨左氧氟沙星使用累計(jì)量的增加，幻視逐漸增多。該例患者為老年女性，腎功能減退，肌酐清除率下降，按照正常劑量使用左氧氟沙星有可能導(dǎo)致血液中持續(xù)高濃度的藥物濃度。此外，患者存在諸多軀體疾病，3 d前感冒發(fā)熱，軀體狀況較差，上述情況均有可能減低患者對(duì)藥物的耐受性。在臨床工作中，對(duì)于高齡及軀體狀況較差的患者在應(yīng)用左氧氟沙星時(shí)，應(yīng)注意其適應(yīng)證及用量，出現(xiàn)異常精神狀況時(shí)，注意及時(shí)識(shí)別和處理［7］。在出現(xiàn)精神癥狀后，對(duì)于抗精神病藥物的選擇仍有待進(jìn)一步探討。

［1］李奇志，楊曉偉，晏志軍，等.左氧氟沙星相關(guān)精神障礙［J］.藥物不良反應(yīng)雜志，2009，11(6):396

［2］董彥會(huì).左氧氟沙星相關(guān)精神障礙［J］.藥物不良反應(yīng)雜志，2009，11(4):280－281

［3］李靜，王楊.左氧氟沙星致老年中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)34例文獻(xiàn)復(fù)習(xí)［J］.職業(yè)衛(wèi)生與病傷，2008，23(3):173－174

［4］胡紅艷，黃秋明.喹諾酮類(lèi)藥物致精神異常83例文獻(xiàn)分析［J］.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師:醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)，2010，24:19

［5］陳翠環(huán)，潘寧開(kāi).喹諾酮類(lèi)藥物誘發(fā)精神癥狀的回顧性分析［J］.實(shí)用醫(yī)技雜志，2008，15(10):1278－1279

［6］雷波，王超.左氧氟沙星精神系統(tǒng)不良反應(yīng)的防范措施［J］.首都醫(yī)藥，2009，16(24):53

［7］徐燕俠，陳蓮珍，王淑潔，等.老年人使用氧氟沙星、左氧氟沙星注射劑安全性評(píng)價(jià)［J］.臨床藥物治療雜志，2003，1(1):43－44