★ 朱劍津 王 鋼*（廣東省廣州市南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院創(chuàng)傷骨科 廣州 510515）

髖臼后部骨折是臨床上常見的髖臼骨折，文獻報道的各種發(fā)病率占全身骨折的6%-33%，而其中又以后壁骨折最常見，約占全身骨折的25%-33%[1-5]。骨折局限于坐骨內(nèi)的髖臼后部骨折是一種特殊的骨折類型，目前對此類骨折的報道并不多見[6]，若無明顯的骨折塊移位，臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)可較為隱匿?，F(xiàn)將我院收治的1例局限于坐骨內(nèi)的隱匿性髖臼后部骨折報告如下。

1 病例摘要

患者李某，男，73歲，因摔傷致右髖疼痛、活動障礙來我院。查體見右髖關(guān)節(jié)腫脹、壓痛明顯，髖關(guān)節(jié)主動活動受限，因疼痛被動運動檢查不理想，無明顯髖關(guān)節(jié)脫位體征，無明顯右下肢外旋畸形，右下肢遠端感覺、活動可，末梢血運好。入院后急診行X線平片示右股骨頸骨折，右髖臼后緣見透亮影（圖1）。初步診斷為右股骨頸骨折，不除外后壁骨折，予行右下肢皮膚牽引。因患者年齡較高、骨質(zhì)疏松明顯擬行右側(cè)全髖置換術(shù)。完善術(shù)前準備后，于傷后第3日行手術(shù)治療。手術(shù)取側(cè)臥位，采用K-L入路，術(shù)中探查見髖臼后柱隱匿性骨折，骨折線局限于坐骨內(nèi)，骨折線起自坐骨大切跡角部，累及了后柱的后上部分，經(jīng)過髖臼關(guān)節(jié)面后走行向下劈裂坐骨支，不累及閉孔，骨折塊無明顯移位。予先復(fù)位髖臼骨折，復(fù)位滿意后以6孔重建鋼板固定，固定髖臼后柱骨折后行右側(cè)全髖置換術(shù)（圖2）。術(shù)后復(fù)查平片并行CT三維重建，見骨折塊因假體擠壓向內(nèi)側(cè)移位（圖3、4、5）。術(shù)后回顧術(shù)前平片時發(fā)現(xiàn)，患者坐骨支下極可見模糊的透亮影，但6個髖關(guān)節(jié)的重要放射學(xué)標記無明顯異常。術(shù)后應(yīng)用抗生素24小時預(yù)防感染，留置引流管24小時，術(shù)后患肢外展中立位臥床3日，逐步被動鍛煉髖關(guān)節(jié)。術(shù)后13日出院，囑患者術(shù)后3月內(nèi)有限負重練習(xí)。隨訪15個月，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評價為優(yōu)。

圖1 患者術(shù)前骨盆正位片

圖2 探查后行右側(cè)髖臼后柱內(nèi)固定及全髖置換術(shù)

圖3 術(shù)后骨盆正位片

圖4 術(shù)后骨盆三維重建正面觀

圖5 術(shù)后骨盆三維重建后面觀

2 討論

髖臼后部骨折臨床上多見，常見的是后壁或后柱合并后壁的骨折，但局限于坐骨內(nèi)的髖臼后部骨折較少見，Matta等認為這類骨折偶可發(fā)生但發(fā)病率低，僅占髖臼骨折的 2.4%-3.2%[1，2，3，6-10]。復(fù)習(xí)文獻，發(fā)現(xiàn)曾有MILCH詳細報道過類似骨折，而不同之處在于所報道的骨折不僅局限于坐骨內(nèi)，還可累及恥骨下支[11]；王鋼等曾經(jīng)報道2例此類骨折，2例病例均為年輕患者，且為車禍中高能損傷[12]。本例患者為高齡患者，伴有骨質(zhì)疏松，回顧病史，患者損傷屬于低能量直接暴力損傷，骨折形態(tài)與既往報道類似但損傷機制明顯不同。

本例因骨折塊無明顯移位，在臨床癥狀、體征及影像學(xué)檢察中未發(fā)現(xiàn)明顯的髖臼后柱骨折證據(jù)，但術(shù)中探查時發(fā)現(xiàn)髖臼后柱的隱匿性骨折。術(shù)前漏診髖臼后部骨折造成了治療方案制定及手術(shù)準備的不足，導(dǎo)致了最后復(fù)位效果的不理想，術(shù)后平片可見到明顯的后柱骨折塊移位。筆者認為，如能在術(shù)前行CT檢查明確髖臼后柱的骨折，則能做出更為完備的手術(shù)方案及術(shù)前準備。雖然本例患者短期隨訪功能評價為優(yōu)，但復(fù)位效果是影響髖部損傷預(yù)后的關(guān)鍵因素，故遠期預(yù)后仍不確定，還需繼續(xù)關(guān)注[13]。目前，針對明確診斷所需要擴充的檢查方法目前仍存在著不同的觀點，有學(xué)者認為用CT平掃及三維重建輔以Judet位片補充傳統(tǒng)的前后位片是十分必要的；也有學(xué)者認為前后位片及Judet位片足以明確診斷，所需作為補充的是提高醫(yī)師的閱片水平，CT 檢查并不是必須的項目[4，5，14，15]。筆者認為，具有典型癥狀的青壯年患者，應(yīng)在閱片時仔細觀察，結(jié)合癥狀、體征的檢查，尋找診斷依據(jù)；但在老年患者的低能量髖部損傷中，即使平片中無明顯骨折證據(jù)時，仍應(yīng)警惕髖臼骨折的存在，而為了明確診斷，術(shù)前可以加行CT檢查。當(dāng)條件允許時，CT平掃及三維重建的價值是值得肯定的，它能更加準確的幫助醫(yī)師完成早期診斷。

局限于坐骨的髖臼后部骨折臨床上并不多見，且老年低能量損傷的患者可因骨折塊移位較小或無移位而使癥狀、體征及X線平片表現(xiàn)較為隱匿。故臨床上治療髖部低能量損傷的老年患者時應(yīng)警惕此類骨折的存在，如有必要，可加行CT檢查及三維重建，以明確診斷，避免術(shù)前漏診，降低預(yù)后不良的幾率。

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