★ 李 睿 奚海林 陳衛(wèi)剛（石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 石河子 832008）

重癥急性胰腺炎（Severeacutepancreatitis，SAP）是臨床上常見(jiàn)的危急重癥，病死率達(dá)10%-30%。研究表明，SAP患者大多存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，通過(guò)放置鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管早期實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有利于改善患者的預(yù)后。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“六腑以通為用”，腸道系六腑之一，胰腺炎的各階段都有氣滯、腑氣不通的表現(xiàn)，氣機(jī)暢，腑氣通有利于胰腺炎的治療[1]。本實(shí)驗(yàn)旨在探討早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合通腑清下湯治療重癥急性胰腺炎的合理性及治療效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2009年1月-2011年1月我科收治的46例SAP患者為研究對(duì)象，其中男28例，女18例；年齡30-65歲，平均50歲。所有病例均符合2004年制定的《中國(guó)急性胰腺炎診治指南草案》中有關(guān)重癥急性胰腺炎診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)CT腹部掃描證實(shí)。按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，對(duì)照組21例，給予常規(guī)治療；治療組25例，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予通腑清下湯。按病因分：暴飲暴食26例，酒精性7例，膽道疾病11例，高脂血癥1例，特發(fā)性1例。2組病人治療前一般情況無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 入選患者一般情況比較

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1.2 患者入選條件

46例患者入選條件：（1）符合SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）在發(fā)病1周內(nèi)入院者；（3）排除腫瘤、感染和代謝性疾病，如糖尿病等；（4）符合隨機(jī)化原則。

2 方法

2.1 治療方法

對(duì)照組常規(guī)治療按照2004年中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)會(huì)制定的《中國(guó)急性胰腺炎診治指南》進(jìn)行，包括：（1）禁食，以晶體液為主的常規(guī)液體復(fù)蘇治療；（2）胃腸減壓；（3）生長(zhǎng)抑素；（4）清潔腸道；（5）患者腹痛緩解后經(jīng)鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；（6）抗生素治療。治療組在對(duì)照組常規(guī)治療的基礎(chǔ)上經(jīng)鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管滴入通腑清下湯。通腑清下湯組成：生大黃20 g，芒硝10 g，生白芍15 g，柴胡10 g，紅藤10 g，蒲公英20 g，牡丹皮15 g，冬瓜仁12 g，桃仁12 g，木香10 g。每日1劑，總量100 mL經(jīng)鼻腸管滴入，1-2次/天，共5-7天。

2.2 觀察指標(biāo)

觀察記錄臨床恢復(fù)情況，包括血淀粉酶恢復(fù)正常的時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、住院天數(shù)以及并發(fā)癥發(fā)生情況；比較兩組患者治療前及治療后7d免疫指標(biāo)的變化，包括免疫球蛋白IgA、IgG和IgM。

2.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

結(jié)合《中藥治療急性胰腺炎的臨床研究指導(dǎo)原則》制定。（1）痊愈：4天內(nèi)腹脹腹痛等癥狀體征緩解，7天血尿淀粉酶恢復(fù)正常，腸鳴音正常，胃腸道功能恢復(fù)好。（2）顯效：7天內(nèi)癥狀體征顯著好轉(zhuǎn)，血尿淀粉酶恢復(fù)正常。（3）有效：7天內(nèi)癥狀體征減輕，血尿淀粉酶有下降趨勢(shì)。（4）無(wú)效：7天內(nèi)腹脹腹痛癥狀無(wú)緩解或加重，血尿淀粉酶持續(xù)升高，出現(xiàn)多器官功能衰竭等并發(fā)癥。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS12.0軟件處理，所有數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，2組間差異比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 2組患者臨床療效的比較

46例出院時(shí)無(wú)1例需要手術(shù)干預(yù)。結(jié)果：治療組25例，痊愈17例，好轉(zhuǎn)6例，無(wú)效2例；對(duì)照組21例，痊愈12例，好轉(zhuǎn)7例，無(wú)效3例。治療組痊愈率68%，高于對(duì)照組痊愈率57.14%。治療組血淀粉酶恢復(fù)正常的時(shí)間、腸道功能恢復(fù)時(shí)間和平均住院天數(shù)均顯著低于對(duì)照組，2組患者療效的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)照組患者發(fā)生多器官功能障礙綜合征（MODS）2例，胰性腦病1例；治療組肺部感染1例，心功能衰竭1例。詳見(jiàn)表2。

表2 2組患者治療結(jié)果的比較（

表2 2組患者治療結(jié)果的比較（

注：*與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）

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2.2 2組患者免疫指標(biāo)的比較

2組患者入院治療前免疫指標(biāo)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。治療后7天，治療組體液免疫指標(biāo)IgA（2.51±0.90）g/L，IgG（12.91±2.56）g/L明顯優(yōu)于對(duì)照組組（P＜0.05）；IgM在治療前后的變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表3。

表3 2組患者治療前后免疫指標(biāo)的比較（）

表3 2組患者治療前后免疫指標(biāo)的比較（）

注：*與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）

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4 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為急性胰腺炎可歸屬于“腹痛、脅痛、黃疽”等范疇，多由暴飲暴食、情志不遂、蛔蟲(chóng)上擾等原因發(fā)病。其基本病機(jī)是脾胃氣機(jī)升降失常，中焦宣泄不利，水濕內(nèi)停，聚濕成痰，肝膽疏泄不利，最終熱瘀腸腑而不通[2]。根據(jù)六腑“以通為用、通則不痛、痛隨利減”的原則，治療應(yīng)通其腑、破其滯、瀉其濁以復(fù)升降之常，以疏肝利膽、清熱利濕、通里攻下為原則。SAP患者多伴有胃腸道缺血、功能紊亂、腸道菌群失調(diào)，導(dǎo)致腸黏膜屏障損傷，誘發(fā)腸衰竭。引起腸道功能紊亂的主要病機(jī)為腑氣不通、氣機(jī)升降失常，氣滯血瘀進(jìn)一步加重腸道腑氣不通，導(dǎo)致腹脹腹痛、惡心嘔吐、大便不通因此，SAP的治療在于早期能有效地控制腸衰竭，恢復(fù)腸功能，這對(duì)于SAP的預(yù)后至關(guān)重要。

研究表明，SAP早期給予合理的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)；提供腸黏膜細(xì)胞維持正常生理功能的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)；加強(qiáng)腸黏膜屏障功能，防止細(xì)菌移位；并且腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在臨床上應(yīng)用簡(jiǎn)單、安全、經(jīng)濟(jì)[3]。然而SAP早期胃腸道功能紊亂限制了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施，聯(lián)合應(yīng)用通腑清下湯能起到較好的效果[4，5]。通腑清下湯采用大黃、芒硝攻下解毒；柴胡清熱瀉火，疏解少陽(yáng)之邪；蒲公英清熱解毒；白芍和中緩急；木香疏肝解郁、行氣活血。諸藥合用能有效地減輕腹脹腹痛，促進(jìn)炎癥吸收及壞死組織消散[6]。大黃性味苦、寒，入胃、大腸、肝、脾經(jīng)，《神農(nóng)本草經(jīng)》曰：“黃可蕩滌胃腸、攻下瀉火、清熱解毒、推陳致新、安和五臟?！迸R床上多使用以大黃為主的復(fù)方制劑，具有通腑瀉濁，清熱解毒的作用。現(xiàn)代藥理研究表明，大黃具有改善胰腺微循環(huán)，抑制胰酶分泌，減少內(nèi)毒素排泄，抑制TNF等炎性介質(zhì)的釋放，維護(hù)腸粘膜屏障功能、降低腸源性感染等方面有重要的作用。柴胡可促進(jìn)內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素分泌，抑制炎癥反應(yīng)。白芍和木香能協(xié)助大黃促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)和膽囊收縮，促進(jìn)膽汁分泌和排泄作用?！侗静菥V目》記載：蒲公英性平味甘微苦，有清熱解毒、消腫散結(jié)等功效。蒲公英可加強(qiáng)巨噬細(xì)胞的吞噬功能，提高免疫球蛋白的數(shù)量，增強(qiáng)免疫功能。

本研究結(jié)果顯示：治療組治愈率高于對(duì)照組。由于治療組加用了通腑清下湯，血淀粉酶恢復(fù)正常的時(shí)間、腸道功能恢復(fù)時(shí)間和平均住院天數(shù)均顯著低于對(duì)照組。治療后7天檢測(cè)免疫學(xué)指標(biāo)，治療組檢測(cè)結(jié)果明顯優(yōu)于對(duì)照組。提示SAP早期在實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)加用通腑清下湯能有效改善SAP患者的癥狀體征，提高免疫能力，加速患者的康復(fù)。免疫學(xué)指標(biāo)IgM治療前后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義（P＞0.05），該結(jié)果可能與研究病例數(shù)和觀察周期有關(guān)，中藥療效和時(shí)間因素的交互作用應(yīng)從更長(zhǎng)的觀察周期中得出。

隨著對(duì)SAP的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，認(rèn)為本病在發(fā)病各階段都有熱毒、血瘀、互結(jié)的病理本質(zhì)，在治療中要以理氣通腑為主。大體治法包括：健脾化濕、調(diào)暢氣機(jī)；活血化瘀、通腑散結(jié)；疏肝解郁、調(diào)和肝脾；清熱化濕、消食健脾[1]。深刻認(rèn)識(shí)SAP的病理本質(zhì)，判斷SAP的發(fā)病原因，采取個(gè)體化治療的理念，將為中西醫(yī)結(jié)合認(rèn)識(shí)與治療SAP提供思路。

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