李財鳳 黃婉崧 李慧媚 黃秀玲

護理文件是病歷的重要組成部分，是護理人員觀察病情、執(zhí)行醫(yī)囑、護理患者不可缺少的文字記錄。隨著社會的發(fā)展和人們法律意識的不斷增強，如何書寫出符合要求的護理文件，已成為臨床護理人員的重點。堅持“以患者為中心”，進一步規(guī)范臨床護理工作，切實加強基礎護理，改善護理服務，提高護理質量，保障醫(yī)療安全，努力為人民群眾提供安全、優(yōu)質、滿意的護理服務［1］。同時又要遵循《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷基本書寫規(guī)范》、《護理文書書寫基本規(guī)范》、《優(yōu)質護理服務示范工程》、《護士條例》等相關規(guī)定、質控要求，使護理記錄內容能全面、準確、客觀、真實、動態(tài)地反映患者病情變化、治療護理過程，并能起到法律的證據作用。本科自2012年1月起使用自制的護理記錄單，以生命體征、基礎、管道、?？?、體位、皮膚、健康教育、特殊記錄、護士及家屬簽名等作為觀察記錄的內容，護士落實各項護理措施后將記錄單掛在病床床尾，患者和家屬可直接參與并監(jiān)督，經臨床使用，取得了滿意效果?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科年分娩量在2800余人，加上婦科住院患者共5000余人次。我科護理人員30名，年齡19～38歲。學歷:本科4名，大專12名，中專14名。職稱:副主任護師1名，主管護師1名，護師6名，護士22名。開放床位80張，床位周轉率105%～110%。在使用?？谱o理記錄單前本科使用全院統(tǒng)一的護理記錄單，由生命體征欄、特殊記錄欄和護士簽名組成。

1.2 方法 成立本科護理文書書寫小組。在護理部領導下，選擇在本科工作5年以上高年資護師擔任組長，不同層級的護師、護士共5人組成小組。先確定單一病種，根據護理常規(guī)擬定觀察記錄的項目，在臨床運用實踐過程中發(fā)現問題，組織討論、分析、修改，最后確定觀察記錄項目。成熟一種病種又發(fā)展其他病種，直至普及全科的所有病種。為了使護士更快更好地掌握書寫方法，將本科護士分為5組，由文書書寫小組成員任組長，做到傳、幫、帶，逐漸推廣至全科。自制婦產科護理記錄單格式見表1。

表1 自制婦產科護理記錄單

1.3 記錄單的填寫 記錄單為A4紙張大小，大部分項目打“√”表示，表中未涉及的內容或表達不清的問題在特殊記錄欄內用文字說明。生命體征欄:意識以清楚、嗜睡、朦朧、昏睡、昏迷表示，體溫，脈搏、呼吸、血壓遵醫(yī)囑或根據病情觀察、測量數據，以阿拉伯數字記錄，瞳孔大小用阿拉伯數字記錄，對光反射“靈敏(+)、遲鈍(±)、消失(－)”;基礎護理欄:每項執(zhí)行后在相應欄內打“√”，如需要記錄量時在相應欄內劃斜杠注明量或顏色;管道護理欄:經鼻氣管插管用A1表示，經口氣管插管用A2表示，氣管切開用B表示，使用呼吸機管道用“√”表示，并在特殊記錄欄內按醫(yī)囑設置呼吸模式、潮氣量、呼吸頻率、氧濃度、呼氣末正壓，每班記錄1次，有改變隨時記錄;尿管、鎮(zhèn)痛泵如通暢則在表格中書寫“通暢”，如有異?？捎煤唵挝淖置枋?，拔管時寫“拔管”。?？谱o理欄:泌乳情況以“少、中等、多”等描述;宮底高度以橫指為單位，U=0表示平臍，U－1表示臍下一橫指，U+1表示臍上一橫指;子宮收縮以“硬、柔軟”描述;陰道出血直接記錄出血量，產后24 h統(tǒng)一記錄總量;在切口/傷口右面的空白處填寫“腹部”或“會陰”以作區(qū)別，在對應欄處填寫切口情況，如正常以“(－)”表示，異常體征如“紅、腫、滲液、水腫”等以簡單文字描述，如有特殊描述者則在特殊記錄欄內記錄。體位欄:指術后患者至少2 h變動1次體位，如特殊臥位可在相應欄注明。健康教育欄:健康教育內容全部制作成小冊子，根據患者的需要發(fā)給產婦及家屬，A入院宣教，B檢查宣教，C用藥指導，D飲食指導，E疾病知識，F手術宣教，G康復指導，H家屬接待，I其他，護士執(zhí)行哪項健康教育可直接在該欄內注明相應字母。記錄時間根據病情變化隨時填寫或按照醫(yī)囑護理級別要求的時限記錄，至少每2 h記錄1次，每次觀察均應按照表格的全部內容及時、準確記錄。記錄時可以要求家屬參與監(jiān)督，上級護士必須每班至少查房1次，查房的結果有記錄并簽名。

1.4 效果評價 (1)記錄單填寫時間。抽取本科10名護士分別使用兩種記錄單記錄同一種病例100份，計算平均所需要時間。(2)護士對兩種記錄單滿意度測評。分別調查20名護士對兩種記錄單的滿意度，選項設非常滿意、滿意、一般、不滿意、非常不滿意五項，滿意和非常滿意列入滿意，一般、不滿意和非常不滿意列入不滿意。(3)使用兩種記錄單期間調查臨床護理質量。由醫(yī)院統(tǒng)一質量控制部門到科室檢查，基礎護理:要求床單平整、有無碎屑、床頭柜整潔等;管道護理:檢查所有管道是否通暢、有無阻塞、引流物性質與記錄是否一致及引流量等;專科護理:檢查子宮收縮、陰道出血量、乳汁分泌情況等;檢查健康教育落實情況，體位和病情是否符合，皮膚是否清潔、完整、破損等。以上檢查內容100分為滿分，不符合情況按質量評分表給予相應扣分。評價使用自制護理記錄單期間和全院統(tǒng)一記錄單期間各100例患者的護理質量。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件包，計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩種記錄單填寫時間比較(表2)

表2 兩種記錄單填寫時間比較(min，±s)

表2 兩種記錄單填寫時間比較(min，±s)

類別 份數 填寫時間本院統(tǒng)一記錄單100 60.55 ±0.25自制婦產科護理單 100 27.15 ±1.82 t′＜0.05 181.8093 P值值

2.2 護士對兩種記錄單滿意度評價(表3)

表3 護士對兩種記錄單滿意度評價 名(%)

2.3 兩種護理記錄單執(zhí)行期間患者對各項臨床護理質量比較(表4)

表4 兩種護理記錄單執(zhí)行期間患者對各項臨床護理質量比較(分，±s)

表4 兩種護理記錄單執(zhí)行期間患者對各項臨床護理質量比較(分，±s)

注:1)為 t′值

項目 本院統(tǒng)一記錄單(n=100)自制婦產科護理單(n=100) t值 P值93.20 ±1.80 95.41 ±1.52 9.3806 ＜0.001管道護理 90.10 ±1.89 94.40 ±1.95 15.8343 ＜0.001?？谱o理 92.80 ±1.87 95.60 ±1.48 11.7411) ＜0.05健康教育 92.55 ±0.25 96.29 ±0.16 126.00381)＜0.05體位、皮膚 95.15 ±1.82 98.54 ±3.42 8.75041)基礎護理＜0.05

3 討論

護理記錄是護士根據醫(yī)囑和病情在住院期間護理過程的客觀記錄，可以維護患者、護士的合法權利，也是順利解決各種醫(yī)療糾紛的法律依據［2］。自制的護理記錄單有以下優(yōu)點:(1)內容全面、客觀，不記錄主觀批判項目，記錄內容包括生命體征、基礎護理、管道護理、?？谱o理、體位、皮膚、健康教育、特殊記錄部分、簽名(含上級護士和家屬的簽名)。(2)記錄省時、高效、方法簡單，治療結束即時完成，記錄的大部分內容都是用“√”表示或以簡單的文字記錄。表2顯示，自制記錄單填寫時間少于本院統(tǒng)一記錄單(P＜0.05)，這樣能將更多的時間還給護士，把護士還給患者，減輕了護理人員的書寫工作量，提高了工作效率。尤其是基層醫(yī)院護理人力資源的配備不能滿足日益增多的患者群體，護士的工作量不斷增加，護士使用是否得當，直接關系到護理工作的效率和質量［3］。(3)表3顯示，與本院統(tǒng)一記錄單相比，護士對自制護理記錄單更滿意(P＜0.05)。使用本院統(tǒng)一的記錄單每治療一項就要到護士站里面填寫，有時因護士辦理其他事情忘記記錄，有時記錄不全;而自制的護理記錄單對護士觀察內容有指導作用，同時與開展優(yōu)質護理相匹配，體現了護士層級，可避免因低年資護士工作經驗不足而導致的護理缺陷，年資高的護士對存在或潛在的護理問題及時發(fā)現，落實措施整改、解決，查漏補缺，保證了護理安全［4］。(4)促進了護理理念的改變。多數護士在主觀和客觀上離意愿或能夠自主地“發(fā)現問題，解決問題”的目標還有較大差距［5］。通過自制的護理記錄單，使被動護理轉變?yōu)橹鲃幼o理，護士在記錄過程中經常巡視病房，當患者需要時能及時聯系到自己的責任護士，有效縮短了護患距離，及時滿足了患者的服務需要，同時也提高了患者對護理工作的滿意度［6］。(5)落實告知制度。護士在實施各項護理操作及某種特殊治療前，應先向患者及家屬進行詳細的講解和解釋，使其明白治療的過程、潛在的危險、副作用和預期后果，并進行相應的配合(科室的特殊治療都以文字資料或圖示形式告知患者或家屬)。如進行危險性較大或侵入性護理操作技術時，告知患者或家屬后，同時在記錄欄內要患者或家屬簽名同意才能進行。

自制記錄單不僅符合國家衛(wèi)生部曾多次提出的護理工作需做到“貼近患者、貼近臨床、貼近社會”［7］，同時也是優(yōu)質護理的重要體現，又是形成實時性護理資料的重要手段，是一種護患雙贏、可信的好方法。

［1］鐘 光.優(yōu)質護理服務在某院的開展與探索［J］.中國醫(yī)藥指南，2012，10(24):398.

［2］藍麗玲，焦培艷，周春蘭.新生兒一般護理記錄單的設計［J］.護理學報，2009，16(1B):78.

［3］張麗紅，邱紅軍，姚麗秀，等.創(chuàng)建心內科優(yōu)質護理示范病區(qū)的實踐與成效［J］.護理管理雜志，2011，11(6):416 －417.

［4］孫雯敏，周志祥，湯琪春，等.綜合性醫(yī)院開展“主護制”試點病區(qū)的實踐及效果［J］.中國實用護理雜志，2010，26(11):68 －69.

［5］王建榮，張黎明，馬燕蘭主編.重癥監(jiān)護工作指南［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:25－26.

［6］曾偉嫻，江桂素，鄭秀先.小組責任制在優(yōu)質護理示范病房中的應用［J］.護理實踐與研究，2011，8(9):78 －80.

［7］劉蘇君.基礎護理－護士的專業(yè)內涵［J］.中華護理雜志，2005，40(4):243.