曾小明 劉建國

常德市第二人民醫(yī)院，湖南常德415001

克羅恩病(Crohn’s Disease,CD)于 1932年由 Crohn、Ginzterg和Oppenheime最早描述，曾被稱為“局限性腸炎”、“節(jié)段性腸炎”、“慢性腸壁全層炎”等。1973年，世界衛(wèi)生組織醫(yī)學(xué)科學(xué)國際組織委員會將該病定名為克羅恩病。它是消化道的慢性、非特異性和反復(fù)發(fā)作的透壁性炎癥,病變分布呈節(jié)段性,消化道任何部位可受到累及，其中以末端回腸最為常見，結(jié)腸和肛門病變也較多。腸結(jié)核(Intestinal Tuberculosis)為結(jié)核分枝桿菌引起的腸道慢性特異性感染疾病，是最常見的肺外結(jié)核病之一[1]。主要通過人型結(jié)核分枝桿菌引起。少數(shù)地區(qū)有因飲用未經(jīng)消毒的帶菌牛奶或乳制品而出現(xiàn)牛型結(jié)核分枝桿菌腸結(jié)核。該病一般見于中青年，女性稍多于男性。為了明確內(nèi)鏡及病理學(xué)在克羅恩病和腸結(jié)核中的鑒別診斷價值，該研究選取該院2010年2月—2012年2月收治的52例患者，其中克羅恩病患者和腸結(jié)核患者各26例，分為觀察組（克羅恩病）和對照組（腸結(jié)核）。對這兩組的臨床內(nèi)鏡表現(xiàn)及病理切片等進(jìn)行回顧性審核分析?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在該院26例克羅恩病患者和26例腸結(jié)核患者，分為觀察組（克羅恩?。┖蛯φ战M（腸結(jié)核）。克羅恩病患者中，男15例，女11例，其發(fā)病年齡為14～72歲，平均年齡（42.1±16.8）歲。腸結(jié)核患者中男9例，女17例，年齡為9～64歲，平均年齡（27.9±14.0）歲。采用內(nèi)窺鏡攝像機(jī)F-168D F-368D對所有患者進(jìn)行診斷。

1.2 T-spot實驗方法

在陰性對照孔內(nèi)加入細(xì)胞培養(yǎng)液50 μL；在陽性對照孔內(nèi)加入陽性對照PHA 50 μL；在2個測試孔內(nèi)分別加入結(jié)核桿菌混合多肽 A 抗原和混合多肽 B 抗原各 50 μL。 加入 100 μL 2.5×l06/mL的PBMC。將微孔板放人37℃含5%CO2培養(yǎng)箱中孵育18 h。洗板4次后，加入新鮮配制的1∶200的標(biāo)記抗體工作液50 μL，于4℃孵育60 min。再次洗板4次，加入底物溶液50 μL，于室溫中顯色反應(yīng)7 min，用雙蒸水洗滌各孔終止反應(yīng)。

1.3 統(tǒng)計方法

對全部26例患者的臨床，內(nèi)鏡以及病理資料進(jìn)行回顧性分析。統(tǒng)計方法采用SPSS11.0(Statistical Product and Service Solution)統(tǒng)計軟件，數(shù)據(jù)用±s表示，治療前與治療后比較應(yīng)用配對t檢驗，觀察組和對照組之間的比較使用方差分析[2]。

2 結(jié)果

2.1 觀察組和對照組在臨床表現(xiàn)上在腹部包塊、慢性腹瀉以及腹瀉、便秘交替上的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組在發(fā)熱、腹痛癥狀上有差異，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

2.2 觀察組在內(nèi)鏡診斷下的靈敏度為86.7%，特異度為25.6%,準(zhǔn)確度49.3%；而對照組在內(nèi)鏡診斷下的靈敏度為86.7%，準(zhǔn)確度為46.2%，準(zhǔn)確度為63.8%。兩組在內(nèi)鏡診斷下價值見表2，表3。

2.3 T-spot檢測結(jié)果

在所有患者中檢測出56例陽性患者，占93.3%，4例陰性患者，占6.7%。

2.4 克羅恩病及腸結(jié)核的病理切片和內(nèi)鏡圖

見圖1。

3 討論

在各項輔助檢查中，內(nèi)鏡檢查是明確診斷、排除其它疾病，以及監(jiān)測治療效果和了解復(fù)發(fā)的最重要手段，其典型表現(xiàn)是腸管節(jié)段性受累、鋪路石樣改變，腸黏膜潰瘍、充血水腫和膿苔等改變，如果是手術(shù)后病情復(fù)發(fā)，常表現(xiàn)為腸吻合口潰瘍。目前伴隨膠囊內(nèi)鏡和推進(jìn)式小腸鏡的應(yīng)用,克羅恩病的診斷率得到顯著提高。膠囊內(nèi)鏡讓該病診斷率由23.0%提高到63.0%,這也是目前國內(nèi)外病例數(shù)不斷增加的一個很重要原因[3]。 但在腸道內(nèi)滯留的問題影響了膠囊內(nèi)鏡在臨床上的應(yīng)用，據(jù)報道膠囊內(nèi)鏡的滯留率為0.75%～5.9%,可高達(dá)21.0%在已知有腸狹窄的患者中。推進(jìn)式小腸鏡：同時克羅恩病的診斷離不開病理檢驗,這是膠囊內(nèi)鏡所不具有的,而推進(jìn)式小腸鏡不但可以直視下診斷與活檢,還可對狹窄腸道進(jìn)行球囊擴(kuò)張,對克羅恩病的診斷、分型及治療起著重要的作用，是診斷克羅恩病必需進(jìn)行的檢查項目。

表1 觀察組和對照組之間的臨床表現(xiàn)的對比[n（%）]

表2 觀察組在內(nèi)鏡診斷下的價值(n)

表3 對照組在內(nèi)鏡診斷下的價值

圖1 克羅恩病及腸結(jié)核病理切片

腸結(jié)核多發(fā)于回盲部，依次為升結(jié)腸、空腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、闌尾、十二指腸及乙狀結(jié)腸等處，偶有發(fā)于直腸者[4]。胃結(jié)核亦有報道，但很少見。結(jié)核菌侵入腸道后，其病理變化因人體對結(jié)核桿菌的免疫力與過敏反應(yīng)的情況而定。在感染菌量多，毒力大，機(jī)體過敏反應(yīng)強(qiáng)時，病變多以滲出為主。并且可有干酪樣壞死及形成潰瘍，稱為潰瘍型腸結(jié)核；如果感染較輕，機(jī)體免疫力（主要是細(xì)胞免疫）較強(qiáng)時，病變通常為增生型，主要為肉芽組織增生，形成結(jié)核結(jié)節(jié)同時進(jìn)一步纖維化，被稱為增生型腸結(jié)核。實際上伴有潰瘍與增生兩種病變者，并不少見，這稱為混合型或潰瘍增生型腸結(jié)核。

在沒有明確診斷之前，所有的克羅恩病患者需要進(jìn)行常規(guī)的結(jié)核排查。檢查結(jié)核的方法除了對疾病的判斷之外，還要進(jìn)行胸片檢查等種種實驗室的檢查，其中包括結(jié)核菌素實驗、結(jié)核分枝桿菌聚合酶鏈反應(yīng)和結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)實驗等?？肆_恩病的最終診斷離不開病理，典型的病理改變?yōu)槁跃衷钚匝缀桶咂瑺钛装Y、不規(guī)則的隱窩及非干酪樣肉芽腫形成。但由于內(nèi)鏡取檢標(biāo)本量和取材范圍的限制，很多情況下得不到典型的病理標(biāo)本，因而病理結(jié)果只能報告為慢性炎癥。

在內(nèi)鏡下診斷是明確診斷和檢測治療效果以及了解復(fù)發(fā)的最為主要的方法。克羅恩病在內(nèi)鏡下的診斷表現(xiàn)為：腸管節(jié)段性受累、鋪路石樣改變，腸黏膜潰瘍、充血水腫以及膿苔等的改變。而對于病理切片的診斷，腸結(jié)核的患者一般多會出現(xiàn)淋巴細(xì)胞聚集、黏膜下層增生、非干酪樣肉芽腫，而在克羅恩病患者中并不多見。

[1] 黃紹萍，盧水華，程計林，等.誤診為增生性結(jié)腸炎手術(shù)病理證實艾滋病合并腸結(jié)核病例分析[J].臨床消化病雜志，2009(4)：64-65.

[2] 馬海芝，王學(xué)峰，馬建國，等.路學(xué)齡腸結(jié)核與原發(fā)性腸道淋巴瘤臨床表現(xiàn)的比較及鑒別診斷[J].濰坊醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2008(3)：81-82.

[3] Pulimood AB,Ramakrishna BS,Kurian G,et al.Endoscopic mucosal biopsies are useful in distinguishing granulomatous colitis due to Crohn,s disease from tuberculosis[J].Cut,1999,45:537-541.

[4] 甘華田，歐陽欽，邱春華，等.內(nèi)鏡活組織檢查對克羅恩病的診斷價值[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2011（18）:103-104.