尹子福

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院，北京西城100045

1 臨床資料

選擇臨床診斷結(jié)腦患者12例，年齡在10月～16歲，其中男9例，女3例，≤3歲6例，>3歲6例。2例患者病程處于晚期,伴有嚴(yán)重意識障礙、昏迷、反復(fù)抽搐，嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)功能受損，運(yùn)動神經(jīng)麻痹表現(xiàn)。10例患者病程處于中期，中期患者均不同程度伴有精神意識障礙，如嗜睡，腦膜刺激征陽性；輕度神經(jīng)系統(tǒng)功能受損表現(xiàn)，其中5例患顱神經(jīng)麻痹伴運(yùn)動神經(jīng)麻痹。12例患者均有腦水腫表現(xiàn)，給予脫水降顱壓藥物治療，其中3例行側(cè)腦室引流術(shù)。12例患者長期臥床，且不能自主翻身，見表1。

2 護(hù)理干預(yù)

2.1 ?？谱o(hù)理

2.1.1 保持安靜 躁動患兒遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜，必要時給予肢體約束，保持其功能位。護(hù)理治療盡量集中進(jìn)行，減少不必要的刺激，動作輕柔，注意保暖。

2.1.2 預(yù)防壓瘡 患兒伴精神意識障礙，不能自主活動，給予壓瘡風(fēng)險評估，采取預(yù)防措施。定時翻身每1～2 h翻身1次，按摩受壓部位、貼敷防褥瘡敷料以保護(hù)骨隆突部位，或墊氣圈懸空受壓部位，預(yù)防壓瘡的發(fā)生[1]。

2.1.3 預(yù)防墜積性肺炎1～2 h于翻身的同時給予拍背，促進(jìn)痰液松動。

2.1.4 預(yù)防肌肉廢用性萎縮及足下垂 定時給予四肢肌肉及足部關(guān)節(jié)按摩，1～2 h按摩1次[2]。

2.1.5 預(yù)防返流窒息 及時清除口鼻腔分泌物，保持呼吸道通暢，嘔吐時頭偏向一側(cè)。

2.1.6 保護(hù)眼角膜 對于眼瞼不能閉合著，給予凡士林油紗遮蓋眼部，避免角膜干燥。

2.1.7 口腔護(hù)理 口腔護(hù)理2次/d，保持口腔清潔。

2.1.8 預(yù)防外傷及舌部咬傷 隨時拉好床檔，抽搐時避免強(qiáng)行按壓，以免發(fā)生肌肉拉傷或骨折；口腔放置牙墊，不能強(qiáng)行撬入，以免造成口唇、牙齒、牙齦損傷[3]。

選取某神經(jīng)精神病醫(yī)院收治的心肌缺血患者80例，將患者隨機(jī)分兩組，治療組和對照組。其中治療組40例，男24例，女16例，年齡38～80歲，平均（62.5±8.2）歲，病程3個月～12年，平均（5.2±2.3）年；對照組40例，男26例，女14例，年齡40～79歲，平均（63.1±7.5）歲，病程4個月～11年，平均（4.3±1.7）年。兩組患者的年齡、性別和病程長短比較；差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 管路護(hù)理

2.2.1 胃管護(hù)理 患兒伴有精神意識障礙，不能經(jīng)口進(jìn)食，鼻飼喂養(yǎng)。放置胃管前，清潔并觀察鼻腔粘膜，更換胃管1次/周，更換時由對側(cè)鼻孔插入。鼻飼前檢查，確認(rèn)胃管位置，并回抽胃液，觀察胃液性狀，如為血性或咖啡色，應(yīng)暫停鼻飼，及時匯報醫(yī)生；在鼻飼喂養(yǎng)時，將加溫的奶液或研碎的藥物，緩慢注入；注入完畢用溫水沖洗管路，保持管腔清潔[4]。

2.2.2 尿管護(hù)理 留置尿管患者，清潔會陰2次/d，更換導(dǎo)尿管1次/周，更換尿管時需嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作并妥善固定。定時開放導(dǎo)尿管，由于患者年齡小，且Q4H靜點(diǎn)甘露醇，Q12H靜點(diǎn)甘油果糖脫水降顱壓治療，實(shí)際給予Q2H開放導(dǎo)尿管1次，同時觀察尿液的顏色、性狀、量并做記錄，保持引流通暢。無菌集尿袋要低于尿道口，以防逆行感染。

2.2.3 側(cè)腦室引流管的護(hù)理 引流裝置妥善固定。觀察引流是否通暢，觀察引流液顏色、性狀、量，記錄。定時釋放引流液，引流量過多或過少，及時告知醫(yī)生，根據(jù)病情調(diào)整引流瓶高度。搬運(yùn)患者時應(yīng)將引流管夾閉，以防引流液過量或逆行。

2.2.4 輸液管路的護(hù)理 使用留置針穿刺，選擇直、粗的血管，易于保留，保留時間3～5 d。輸液前后給予正確通管及封管，操作中嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。輸液過程中加強(qiáng)巡視，尤其輸入高滲藥液，避免外滲發(fā)生局部皮膚壞死。

2.2.5 PICC的護(hù)理，結(jié)腦患者病情重，治療時間長，且藥物毒副作用大，筆者會建議家長做深靜脈穿刺，以減少藥液對外周血管的刺激，同時保證有效地治療。輸液前后要給予正確的通管和封管，并嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。

2.3 嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度

①為患者創(chuàng)造良好的治療環(huán)境，病室安靜整潔，溫濕度適宜。②病室紫外線照射2次/d，定時開窗通風(fēng)。③床旁桌、床架及病室窗臺、門把手每日消毒液擦拭。④地面消毒液擦拭2次/d。⑤醫(yī)療垃圾正確歸位，及時傾倒生活垃圾。⑥醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)自身防護(hù)，進(jìn)入病室戴口罩，接觸患者后洗手。⑦患者用物專用[5]。

表1 12例結(jié)腦患者臨床資料

2.4 密切觀察病情

在病程中期，腦膜刺激癥狀明顯，表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直等；當(dāng)顱壓增高時，可出現(xiàn)劇烈頭痛、噴射性嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫、意識障礙等，還可出現(xiàn)單癱、偏癱、癲癇、四肢及手足徐動、震顫、雙下肢肌力弱、尿儲留、尿失禁、排便失禁等腦實(shí)質(zhì)損害及脊髓受損癥狀，加強(qiáng)巡視密切觀察，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)生，保證患兒得到及時有效地治療。

2.5 恢復(fù)期護(hù)理與健康指導(dǎo)

經(jīng)過積極地?fù)尵戎委?，病情趨于穩(wěn)定，即進(jìn)入了恢復(fù)期。結(jié)核病規(guī)律、全程的抗結(jié)核治療是獲得高治愈率的最有效的方法。結(jié)核病病程長、恢復(fù)慢，如何提高患者家長對治療的依從性是獲得高治愈率的關(guān)鍵。要向家屬和＞8歲的患者，做好健康宣教工作，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，要堅持規(guī)律、全程的抗結(jié)核治療，積極改善營養(yǎng)狀況，提供高蛋白、高熱量、高維生素飲食，以滿足機(jī)體的營養(yǎng)需求。進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動，以提高機(jī)體免疫力。并掌握相關(guān)的藥物知識，了解藥物的不良反應(yīng)，以加強(qiáng)回家后的自我監(jiān)管，發(fā)現(xiàn)異常癥狀及時就醫(yī)。

3 結(jié)果

經(jīng)過縝密的護(hù)理干預(yù)，該組12例患兒住院期間均未發(fā)生護(hù)理并發(fā)癥；6例患兒出院時能獨(dú)立行走，受損的神經(jīng)系統(tǒng)功能逐漸恢復(fù)；2例患者眼部視物稍有斜視；2例患者走路跛行；2例患者轉(zhuǎn)院治療；2例晚期患者自動出院。

4 討論

結(jié)核性腦膜炎中、晚期患兒，因伴有不同程度的精神意識障礙，活動受限，要求護(hù)理工作更細(xì)致更深入，實(shí)施有效的護(hù)理干預(yù)可以有效避免護(hù)理并發(fā)癥如壓瘡、墜積性肺炎、返流窒息的發(fā)生。加強(qiáng)肢體按摩，促進(jìn)血液循環(huán)，可以有效促進(jìn)肢體功能的恢復(fù)，阻止肌肉萎縮的發(fā)生。加強(qiáng)面部按摩及追物、拿物訓(xùn)練可以促進(jìn)受累神經(jīng)的恢復(fù)。結(jié)核病病程長，治療時間長，且恢復(fù)慢，需要家長樹立信心，堅持規(guī)律、全程用藥。做好家長的健康宣教，提高對疾病的重視程度，是獲得有效治療的保證。目前，由于診斷方法的改進(jìn)和化療方案的發(fā)展和不斷完善，結(jié)核性腦膜炎的預(yù)后大為改觀，正確的診斷及精心的護(hù)理是促進(jìn)結(jié)核性腦膜炎患兒盡早消除病癥的重要方法。

表2 12例結(jié)腦患者治療結(jié)果

[1] 蔡偉.結(jié)核性腦膜炎的臨床觀察與護(hù)理[J].中國民族民間醫(yī)藥,2010,6(5):97.

[2] 王秀華,劉鳳香.33例結(jié)核性腦膜炎患者的臨床觀察及護(hù)理[J].山東醫(yī)藥,2007,47(25):120.

[3] 陳艷,遲巍.小兒結(jié)核性腦膜炎側(cè)腦室引流的觀察與護(hù)理[J].全科護(hù)理,2010,8(1):197-198.

[4] 楊秀梅.36例結(jié)核性腦膜炎的護(hù)理體會[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2009,25(20):3160.

[5] 倪雪蓮.臨床兒科護(hù)理細(xì)節(jié)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:418-420.