王海波 王 宇

鄭州市第七人民醫(yī)院，河南鄭州450012

脊柱結(jié)核是骨關(guān)節(jié)結(jié)核中最常見的，好發(fā)于兒童及青年，近年來成年人不典型脊柱結(jié)核發(fā)病率有上升趨勢(shì)，結(jié)核菌素全身中毒癥狀不明顯，體征以腰腿痛為主，少有后凸畸形，容易誤診、誤治。MRI檢查仍是成年人不典型脊柱結(jié)核早期診斷最準(zhǔn)確、最可靠的唯一手段，可清晰顯示脊柱結(jié)核的骨髓水腫，骨質(zhì)破壞，椎間盤異常及椎旁軟組織異常和椎管內(nèi)改變，脊柱結(jié)核沿前縱韌帶下的蔓延及軟骨終板輕微蟲噬樣早期改變[1]。為了探討成年人不典型脊柱結(jié)核的早期MRI表現(xiàn)，加深對(duì)成年人不典型脊柱結(jié)核早期診斷及鑒別診斷的認(rèn)識(shí)。該文回顧性分析了該院2007年6月—2010年6月32例成年人不典型脊柱結(jié)核患者的影像資料，總結(jié)了一些不典型脊柱結(jié)核的早期MRI表現(xiàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

不典型脊柱結(jié)核32例中男24例，女8例，年齡在28～66歲之間，平均年齡44.6歲。誤診為椎間盤脫出4例，化膿性脊柱炎2例，脊柱轉(zhuǎn)移瘤1例。主要臨床表現(xiàn)為腰背部或肩背部疼痛及活動(dòng)受限，無明顯全身結(jié)核中毒癥狀，8例有輕微低熱、乏力等癥狀表現(xiàn)。

1.2 檢查方法

應(yīng)用SIEMENS AVANTO 1.5T MR成像系統(tǒng)。矢狀面T1加權(quán)、T2加權(quán)，橫斷面T1加權(quán)，部分加冠狀面T1加權(quán)。8例行GDDTPA增強(qiáng)掃描。

2 結(jié)果

2.1 病變部位

患者病灶分布：4例頸椎，2例腰骶椎，26例胸腰段脊椎。單椎體受累6例；椎體終板輕微蟲噬樣改變4例。

2.2 椎體及附件改變

18例患者的椎體不同程度楔形改變，其中附件受累的6例，多為與椎體相連的椎弓根部。T1WI上呈均勻低信號(hào)12個(gè)，混雜低信號(hào)16個(gè)。T2WI上呈均勻高信號(hào)10個(gè)，混雜高信號(hào)18個(gè)。增強(qiáng)掃描受累椎體呈不均勻強(qiáng)化，以周邊強(qiáng)化比較明顯。（圖1～3）

2.3 椎間盤改變

椎間盤破壞，12例間隙稍狹窄，4例未見間隙改變。18例受累椎間盤變形，失去正常結(jié)構(gòu)受累椎間盤上低信號(hào)，26例T2WI不均勻且混雜高信號(hào)，7例均勻高信號(hào)，4例椎間盤信號(hào)未見改變。（圖4～6）

2.4 椎旁軟組織影

6例出現(xiàn)椎旁軟組織影包括冷膿腫和肉芽腫，其中1例位于椎后，2例位于椎前，腰大肌膿腫3例，T1WI多呈低信號(hào)（4例），少數(shù)呈等信號(hào)（2例）。T2WI均呈明顯高信號(hào)。

圖1

圖2

圖3

圖4

圖5

圖6

2.5 硬膜囊及脊髓改變

10例硬膜囊及脊髓受壓 （包括膿腫和/或變形椎體壓迫)，6例見膿腫壁及硬脊膜呈線條狀強(qiáng)化，8例于T2WI可見脊髓異常高信號(hào)。

3 討論

脊柱結(jié)核是骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)疾患中較常見的疾病之一，常累及神經(jīng)系統(tǒng)，造成患者癱瘓。故對(duì)脊柱結(jié)核的早期診斷、早期治療以及預(yù)防控制有著重要意義，尤其是對(duì)早期不典型脊柱結(jié)核的診斷。MRI成像有利于觀察脊柱和椎間盤細(xì)微的病理改變及病變范圍，對(duì)脊柱結(jié)核早期不典型病變的診斷與鑒別診斷有很大意義。

3.1 脊柱結(jié)核的MRI表現(xiàn)

①椎體骨炎：發(fā)生于早期椎體的結(jié)核，常侵犯前半椎，T1WI信號(hào)減低，T2WI由于病變椎體信號(hào)增強(qiáng)，為早期脊柱結(jié)核的表現(xiàn)之一。增強(qiáng)可區(qū)分炎性水腫與膿腫，炎性水腫不強(qiáng)化，膿腫因膿腔形成常呈環(huán)形、花瓣形強(qiáng)化。椎體破壞嚴(yán)重者，終板常受累，終板破壞中斷甚至消失，表現(xiàn)為椎體的低信號(hào)帶破壞、中斷。少部分椎體T2WI表現(xiàn)為混雜高信號(hào)，這與椎體結(jié)核病變區(qū)含骨質(zhì)、干酪樣物質(zhì)及其部分膿液等不同成分有關(guān)[2]。單椎體受累常不累及椎間盤。②椎間盤炎性改變：椎間隙縮窄是脊柱結(jié)核又一重要特點(diǎn)，成人脊柱結(jié)核易于椎間盤突出、變性相混淆。早期表現(xiàn)為終板的破壞、中斷，椎間盤多呈長(zhǎng)T2信號(hào)改變。椎間盤內(nèi)出現(xiàn)膿腫呈混雜長(zhǎng)T2信號(hào)。正常的髓核內(nèi)在T2WI顯示的橫行的細(xì)縫隙消失，這是MRI診斷早期脊柱結(jié)核的重要依據(jù)[3]。③椎體周圍膿腫形成：呈長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2均勻無結(jié)構(gòu)信號(hào)，可位于椎體前、后方及椎體兩旁，呈梭形或帶狀。常超過病變椎體，上下跨越范圍較大，椎旁和韌帶下冷膿腫對(duì)椎體侵蝕形成椎體骨質(zhì)缺損。椎后膿腫在病變椎體水平上下可見長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)影，硬膜囊和脊髓受壓變形和移位。

3.2 鑒別診斷

臨床及影像學(xué)不典型成年人早期脊柱結(jié)核常易誤診，錯(cuò)失最佳治療時(shí)機(jī)，導(dǎo)致患者生存質(zhì)量下降。影像上需與以下疾病鑒別，以早期診斷、早期治療。①化膿性脊柱炎：病變累及椎體骨質(zhì)增生出現(xiàn)早而明顯，少見死骨和鈣化，病灶MRI信號(hào)較均勻。增強(qiáng)掃描，病灶多表現(xiàn)為均勻強(qiáng)化或中心強(qiáng)化，周邊呈環(huán)狀強(qiáng)化。②脊柱轉(zhuǎn)移瘤：多為中、老年人發(fā)病，常有腫瘤病史或手術(shù)史。多居于椎體中后部，侵犯椎弓根及附件，椎間隙一般不累及，椎體破壞呈“跳躍”式，多無死骨存在，而以骨質(zhì)破壞為主，少數(shù)為成骨性或混合性轉(zhuǎn)移，多為中心性塌陷，前后徑增大，呈扁平狀。MRI呈較均勻的長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，邊界較清。附件經(jīng)常受累，較少引起終板的中斷及椎間盤的破壞。增強(qiáng)掃描腫塊不規(guī)則強(qiáng)化。③脊索瘤：是起源于胚胎殘余或異位脊索組織的低度惡性腫瘤，幾乎全部位于中軸骨,多發(fā)于骶椎骨，病程發(fā)展緩慢，呈溶骨性骨質(zhì)破壞，椎骨膨大生長(zhǎng)，骨皮質(zhì)變薄，但完整，形成較明顯的軟組織腫塊，其內(nèi)多見鈣化灶。④椎間盤退行性改變：多見于40歲以上成人，多見于頸椎、腰椎。T1加權(quán)像、T2加權(quán)像均表現(xiàn)為低信號(hào)，矢狀位椎間隙不同程度縮窄，可見真空征及鈣化。⑤椎間盤脫出：多見于20～40歲男性，T1加權(quán)像矢狀位椎間盤髓核脫出，向下移位、游離，硬膜囊受壓，硬膜囊外脂肪消失，神經(jīng)根鞘受壓。

MRI是診斷與鑒別診斷早期不典型脊柱結(jié)核最靈敏的影像學(xué)方法。能夠早期顯示脊柱的破壞范圍及其與周圍組織的分界關(guān)系。能夠分辨脊髓受侵蝕及受壓的程度。對(duì)于不典型脊柱結(jié)核的早期診斷與鑒別診斷有著十分重要的臨床意義。

[1] 周康榮，陳組望.體部磁共振成像[M].上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社,2000：1265-1300.

[2] 袁文,石志才,包聚良,等.脊柱結(jié)核的誤診分析7例[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),1997,18（6）:592-593.

[3] 胡運(yùn)平,陳丹,張亞林,等.脊柱結(jié)核58例的磁共振成像診斷.實(shí)用醫(yī)技雜志,2011,18（5）:488-490.