盧 臻，楊靜毅

（1.廣西師范學(xué)院，廣西 南寧 530001；2.山東財(cái)經(jīng)大學(xué)，山東 濟(jì)南 250014）

一、醫(yī)療過失的界定

醫(yī)療侵權(quán)中醫(yī)療機(jī)構(gòu)多承擔(dān)過錯(cuò)責(zé)任，過錯(cuò)的判斷標(biāo)準(zhǔn)成為關(guān)鍵。即醫(yī)務(wù)人員在診療活動中未盡到適當(dāng)?shù)脑\療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者之間確定適當(dāng)?shù)淖⒁鈽?biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行合理的預(yù)防分配，對于實(shí)現(xiàn)預(yù)防成本最低化、預(yù)防收益最大化具有重要的意義。對于患者及法院來說，需要證明醫(yī)院方未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的一般診療義務(wù)并造成了損害，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過錯(cuò)判斷標(biāo)準(zhǔn)。因醫(yī)療過錯(cuò)的高度專業(yè)化和技術(shù)性，醫(yī)療過錯(cuò)的認(rèn)定也與一般的侵權(quán)行為有所不同。

在我國，醫(yī)療過失是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反相應(yīng)的注意義務(wù)，包括醫(yī)療技術(shù)過失和醫(yī)療倫理過失。日本法學(xué)界將醫(yī)療過失稱之為“醫(yī)療過誤”，是指醫(yī)生在對患者實(shí)施治療行為時(shí)違反必要的注意義務(wù)，從而引起患者生命、身體的侵害或者死傷的情形。通說認(rèn)為，當(dāng)行為人預(yù)見或者應(yīng)當(dāng)預(yù)見到危險(xiǎn)可能會發(fā)生并導(dǎo)致?lián)p害發(fā)生時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮行為人是否有結(jié)果回避義務(wù)，當(dāng)行為人沒有采取在同樣情況下的一般人對危險(xiǎn)應(yīng)該采取的回避措施或者與一般人的回避措施不一致時(shí)，存在過失。[1](p66-67)法國法律上的醫(yī)療過錯(cuò)，是指醫(yī)療行為不符合一定的行為規(guī)范或者行為準(zhǔn)則，包括醫(yī)療科學(xué)上的過錯(cuò)和醫(yī)療倫理上的過錯(cuò)兩類。美國對于有賠償可能的醫(yī)療事件統(tǒng)稱為“medical-malpractice”，《元照英美法詞典》將“Malpractice”解釋為：“專業(yè)人員的失職行為；瀆職行為；不端行為?！蓖ǔＪ侵羔t(yī)生、律師等專業(yè)人員未能按照行業(yè)內(nèi)部一般人員在當(dāng)時(shí)情況下通常能夠提供的技能、知識或者誠信、合理的服務(wù)，導(dǎo)致接受服務(wù)的人或者其他信賴其服務(wù)結(jié)果的人遭受損害?？梢娽t(yī)療過失為一種“專家責(zé)任”，醫(yī)療專業(yè)人員的違法、不道德、不端行為，對受托事項(xiàng)缺乏技能或者誠信服務(wù)等缺乏注意義務(wù)都屬于存在過失。

與一般侵權(quán)行為的過失相比，由于醫(yī)療活動的特殊性，醫(yī)療過失具有明顯的專業(yè)特點(diǎn)。首先，醫(yī)療活動的高度專業(yè)性、風(fēng)險(xiǎn)性、不斷探索性等特點(diǎn)，決定了醫(yī)療活動的結(jié)果預(yù)見、結(jié)果避免的特殊性。醫(yī)療行為人的預(yù)見能力依賴于當(dāng)時(shí)醫(yī)學(xué)水平、科技水平、發(fā)展水平以及行為人的經(jīng)驗(yàn)。有時(shí)醫(yī)師明知特定的醫(yī)療行為可能會導(dǎo)致危險(xiǎn)（如大劑量服用藥物引發(fā)副作用），但出于治療需要或者沒有代替品，醫(yī)師可能“明知故犯”，此時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否構(gòu)成過錯(cuò)？可見，在醫(yī)方注意義務(wù)的設(shè)定上，應(yīng)充分考慮醫(yī)療行為的風(fēng)險(xiǎn)性，協(xié)調(diào)醫(yī)學(xué)專業(yè)特點(diǎn)與保護(hù)患者利益?；颊咭环矫婊诨颊邔︶t(yī)方的信賴，因此法律應(yīng)賦予醫(yī)方更高的注意義務(wù)：另一方面，也要充分尊重醫(yī)師的臨床專斷權(quán)，給醫(yī)師一定的行為自由。兩者緊密結(jié)合，促進(jìn)醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展。其次，醫(yī)療行為的倫理性決定了對醫(yī)療過失的判斷相比一般的過失判斷應(yīng)更多地考慮道德因素。我國《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中明確要求醫(yī)務(wù)人員“恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德”。第三，相比一般的過失，醫(yī)療過失的認(rèn)定難度要大的多。應(yīng)采什么標(biāo)準(zhǔn)來規(guī)定注意義務(wù)由于涉及醫(yī)學(xué)與法學(xué)雙重領(lǐng)域，比較復(fù)雜，而且由于醫(yī)療行為本身的風(fēng)險(xiǎn)，意味著醫(yī)療活動有失敗的可能性，對于不具備醫(yī)學(xué)專業(yè)知識的人來說，往往很難區(qū)分醫(yī)療正常風(fēng)險(xiǎn)所致?lián)p害和醫(yī)療過失所致?lián)p害，再加上患者體質(zhì)差異性、病變等不確定因素，因此判斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否違反注意義務(wù)、是否存在過失難度較大。

二、漢德公式對醫(yī)療機(jī)構(gòu)最佳預(yù)防水平的確定

從法經(jīng)濟(jì)學(xué)來說，對于過失的認(rèn)定，實(shí)際上涉及的是侵權(quán)法的核心概念之一——法定注意標(biāo)準(zhǔn)，并假設(shè)其等于有效注意水平。無論是善良管理人的注意、謹(jǐn)慎、理性人標(biāo)準(zhǔn)，“都是以一個(gè)交易參與者的能實(shí)現(xiàn)的理想為標(biāo)準(zhǔn)?！币簿褪钦f，以理性的方式也就是以符合分散損害的方式來確定必要的謹(jǐn)慎的范圍，同時(shí)要考慮各種危險(xiǎn)情況。合理的注意，意味著采取減少風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防措施是必要的，在行為的自由和社會安全之間達(dá)到合理的平衡。[2](p55)有關(guān)這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的確立問題是侵權(quán)法經(jīng)濟(jì)理論的一個(gè)重要組成部分，在現(xiàn)存各種標(biāo)準(zhǔn)中，以漢德公式（Hand Formula）最為典型。

漢德公式是侵權(quán)法經(jīng)濟(jì)分析的里程碑，源于美國第二巡回區(qū)上訴法院首席法官漢德（Learned Hand）在United States v.Carroll Towing Co.在一案中所作的判決。漢德法官在判決中指出，船主防止損害發(fā)生的責(zé)任由以下三個(gè)變量決定：（1）駁船纜繩斷裂的可能性；（2）纜繩斷裂可能造成的損害；（3）采取預(yù)防措施的費(fèi)用。船主是否承擔(dān)責(zé)任取決于他采取預(yù)防措施的費(fèi)用是大于還是小于纜繩斷裂的可能性與纜繩斷裂后所導(dǎo)致的損害的乘積。由此，行為主體的注意義務(wù)受三個(gè)因素的影響：（1）事故發(fā)生的概率 P（Probability）；（2）事故造成的損害結(jié)果L（Lose）；（3）進(jìn)行事故預(yù)防的成本B（Burden）。是否承擔(dān)責(zé)任就取決于預(yù)防的費(fèi)用是否小于事故發(fā)生的概率與事故發(fā)生所致的損害結(jié)果的乘積，即B

根據(jù)漢德公式存在一個(gè)確定的可期望的預(yù)防水平和預(yù)防費(fèi)用，其數(shù)額依賴于損害風(fēng)險(xiǎn)的高低，這一點(diǎn)與法學(xué)上謹(jǐn)慎注意義務(wù)的要求是一致的。正是由于“漢德公式中對危險(xiǎn)的計(jì)算方法是侵權(quán)法特別對身體完整和個(gè)人財(cái)產(chǎn)進(jìn)行增強(qiáng)的、平等的不可剝奪的保護(hù)的自然擴(kuò)展”，因此在諸多侵權(quán)案件中判定過失責(zé)任的問題中得到適用，法官通過漢德公式確定有效率的注意水平，為確定行為人是否承擔(dān)損害賠償責(zé)任提供了一種比較客觀的標(biāo)準(zhǔn)。[3](p56)

從經(jīng)濟(jì)學(xué)的視角看，對于醫(yī)療損害，關(guān)鍵是如何防止醫(yī)院造成侵害，但如何確定醫(yī)院方適當(dāng)?shù)呢?zé)任，實(shí)現(xiàn)社會福利的最大化，就需要確定醫(yī)療損害中的社會成本最低點(diǎn)。合理的注意要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)對以下兩個(gè)方面給予同等對待：一是自身承擔(dān)的加強(qiáng)預(yù)防的成本，二是患者享受到的因預(yù)防行為的加強(qiáng)從而使損害發(fā)生率和嚴(yán)重性降低帶來的利益。[4](p495)

依據(jù)漢德公式，我們可以如下圖所示，假設(shè)橫軸x代表在醫(yī)療中的預(yù)防水平，豎軸y代表醫(yī)療侵權(quán)所造成的損害，假設(shè)社會上只存在預(yù)防成本和損害損害成本兩種成本。那么醫(yī)療損害發(fā)生的概率A將會隨著預(yù)防水平（x）的提高而降低，但是為了減少醫(yī)療損害所付出的預(yù)防成本B則會隨著預(yù)防水平的提高而上升。所以，當(dāng)預(yù)防成本和損害成本兩者相加時(shí)，就得出醫(yī)療損害問題的總的社會成本曲線（A+B）。

從圖中可以看出，在低水平預(yù)防時(shí)，預(yù)防投入的微小增長可使事故發(fā)生的概率大幅下降，在高水平預(yù)防時(shí)，預(yù)防投入的高增張只能使事故發(fā)生的概率小幅下降，這就使社會總成本曲線（A+B）表現(xiàn)為一條開口向上的拋物線。在這條拋物線上存在一個(gè)最低點(diǎn)x′，也就是社會總成本最小時(shí)的預(yù)防水平，此時(shí)，邊際成本等于邊際效益。在x′左邊，每一單位預(yù)防成本的投入可獲得大于該成本的收益，收益效率要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)投入預(yù)防成本，直至預(yù)防水平達(dá)到x′時(shí)，邊際投入的收益等于零。在x′右邊，預(yù)防投入的高增張只能使事故發(fā)生的概率小幅下降，每一單位預(yù)防成本的投入大于收益，而且投入與收益的差值逐漸增大，在此情形下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)增加預(yù)防投入就可能成為防御性醫(yī)療。

因此，當(dāng)加重醫(yī)院的責(zé)任時(shí)，在一定的限度內(nèi)可能會達(dá)到醫(yī)療損害的減少，節(jié)約了社會成本，社會福利得到增加；但越過了臨界點(diǎn)x′，醫(yī)療損害會隨著責(zé)任嚴(yán)格程度的提高而增加，所以溢出臨界點(diǎn)之后的范圍就是責(zé)任原則的禁止區(qū)域。換言之，醫(yī)療損害問題并不能夠通過單方加重院方責(zé)任來解決，在如何分配醫(yī)療損害的責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)這個(gè)問題上，既不能一概而論地主張由醫(yī)院一方包攬風(fēng)險(xiǎn)，也不能不負(fù)責(zé)任地將風(fēng)險(xiǎn)推卸到患者一方，最關(guān)鍵的問題，在于如何確定在醫(yī)院和患者之間公平地分配風(fēng)險(xiǎn)的責(zé)任點(diǎn)，從而實(shí)現(xiàn)整個(gè)社會成本的最小化。也再次證明了醫(yī)院與患者之間的比較過失歸責(zé)原則對醫(yī)院和患者的行為調(diào)整更有利于社會福利，更具科學(xué)性的。

同時(shí)，臨界點(diǎn)x′也就是醫(yī)院方應(yīng)當(dāng)達(dá)到的最低預(yù)防責(zé)任點(diǎn)。經(jīng)過經(jīng)濟(jì)學(xué)的分析，這個(gè)最低預(yù)防責(zé)任點(diǎn)x′可以實(shí)現(xiàn)社會成本最小化，在理論上是確定的。當(dāng)醫(yī)院方的預(yù)防投入大于等于x′時(shí)，其所要承擔(dān)的僅為其所支付的預(yù)防成本，沒有責(zé)任承擔(dān)事故造成的損失。當(dāng)醫(yī)院方的預(yù)防投入小于該水平時(shí)，證明他主觀存在過失，需要承擔(dān)全部的社會成本，即除了預(yù)防成本外還要支付因醫(yī)療侵權(quán)造成的損失。[5]

我們可以得出結(jié)論：當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)防水平大于或等于x′時(shí)，依照過失責(zé)任原則，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)醫(yī)療事故侵權(quán)責(zé)任；當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)防水平小于x′時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)須承擔(dān)醫(yī)療事故侵權(quán)責(zé)任。在醫(yī)療實(shí)踐中，這個(gè)最低預(yù)防責(zé)任點(diǎn)x′可以在很大程度上指導(dǎo)風(fēng)險(xiǎn)分配機(jī)制的規(guī)劃思路。雖然醫(yī)療損害的責(zé)任點(diǎn)本身并不是完全固定的，但根據(jù)個(gè)案的實(shí)際情況可以得出一個(gè)大致的責(zé)任點(diǎn)范圍，在這樣一個(gè)范圍內(nèi)，可以由法官自由裁量從而得出醫(yī)院方的行為是否已經(jīng)達(dá)到了最低預(yù)防責(zé)任點(diǎn)。

三、對我國現(xiàn)行醫(yī)療過失標(biāo)準(zhǔn)的反思

我國的《侵權(quán)責(zé)任法》也規(guī)定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的注意義務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。①該法第55條規(guī)定：“醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療機(jī)構(gòu)案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。”第57條規(guī)定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一般注意義務(wù)：“醫(yī)務(wù)人員在診療活動中未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任?！钡?0條規(guī)定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)免責(zé)事由。第60條規(guī)定：患者有損害，因下列情形之一的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任：（一）患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療；（二）醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)；（三）限于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平難以診療。該法并沒有采用“注意義務(wù)”這樣的法律術(shù)語,而是采用了“與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)”這一具有醫(yī)學(xué)色彩的表述。所謂“診療義務(wù)”，即醫(yī)務(wù)人員在實(shí)施診療行為時(shí)應(yīng)盡的注意義務(wù)?！霸\療義務(wù)，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員必須履行的注意義務(wù)的行業(yè)特點(diǎn)，可以方便醫(yī)務(wù)人員理解和法官在裁判實(shí)踐中進(jìn)行判斷，有其意義。”[6]

《侵權(quán)責(zé)任法》將“與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)”，作為了醫(yī)療機(jī)構(gòu)判斷是否存在過失的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，即損害發(fā)生當(dāng)時(shí)臨床所能夠達(dá)到的醫(yī)療技術(shù)水平，而不是以醫(yī)學(xué)發(fā)展的最高水平作為標(biāo)準(zhǔn)，這可以看作是合理的專家標(biāo)準(zhǔn)。也就是說，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在病情的檢驗(yàn)診斷、選擇治療方法、執(zhí)行治療措施以及病情發(fā)展過程的追蹤或術(shù)后護(hù)理等醫(yī)療行為中，凡是不符合當(dāng)時(shí)的臨床醫(yī)療專業(yè)知識或技術(shù)水準(zhǔn)的懈怠或疏忽，就構(gòu)成醫(yī)療技術(shù)過失。[7](p125)這樣的區(qū)分源于日本法，松倉豐治教授提出醫(yī)療水平可以分為“學(xué)術(shù)上的醫(yī)療水平”和“實(shí)踐中的醫(yī)療水平”，前者指研究水平，由學(xué)術(shù)界的一致認(rèn)定形成；后者為經(jīng)驗(yàn)水平或者技術(shù)水平，是指醫(yī)學(xué)界普遍實(shí)施的技術(shù)。[8](p740)根據(jù)這一觀點(diǎn)，判斷醫(yī)務(wù)人員的過失，應(yīng)以實(shí)際醫(yī)療當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平為依據(jù)，而不能以后來審判時(shí)的水平為依據(jù)。以“與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)”為標(biāo)準(zhǔn)，意味著醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)為患者提供符合醫(yī)療活動當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平的服務(wù)，醫(yī)務(wù)人員還負(fù)有不斷地學(xué)習(xí)新的醫(yī)學(xué)知識和技術(shù)，不斷吸收新的醫(yī)學(xué)信息的義務(wù)。

侵權(quán)法的立法者考慮到了時(shí)間對醫(yī)學(xué)科技發(fā)展、醫(yī)療過失的影響，值得贊同。那么不同地域的實(shí)際醫(yī)療水平的差異是否也應(yīng)該在過失標(biāo)準(zhǔn)中體現(xiàn)呢？實(shí)際上，在《侵權(quán)法》起草的過程中對于是否應(yīng)規(guī)定地域差異存在爭議和立法的反復(fù)?！肚謾?quán)責(zé)任法（草案）》第三次審議稿中的第57條為兩款，其中第二款規(guī)定：“判斷醫(yī)務(wù)人員注意義務(wù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)適當(dāng)考慮地區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)、醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)等因素”。全國人大常委會第三次審議時(shí)《侵權(quán)責(zé)任法（草案）》刪掉了第二款，只保留了第一款，形成了目前的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)局面，而不再考慮地區(qū)差異。②對此，學(xué)者有不同觀點(diǎn)。有的學(xué)者認(rèn)為，在醫(yī)療糾紛案件裁判實(shí)踐中，時(shí)常有司法機(jī)關(guān)因種種原因偏袒醫(yī)療機(jī)構(gòu)的現(xiàn)象。第57條第二款的規(guī)定“不僅不利于此種偏袒傾向之糾正,而且還可能起反作用。有的學(xué)者則認(rèn)為，中國地域廣大、各地醫(yī)療水參差不齊，尤其是偏遠(yuǎn)農(nóng)村醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于大城市的著名醫(yī)院，適用統(tǒng)一的過錯(cuò)判斷標(biāo)準(zhǔn)難以實(shí)現(xiàn)，有失公平。

支持和反對將地區(qū)差異列入注意標(biāo)準(zhǔn)的觀點(diǎn)，從我國的實(shí)踐來看，各有一定道理。一方面，我國各地的醫(yī)療人才、設(shè)施、技術(shù)相差很大，不加區(qū)別的制定統(tǒng)一注意標(biāo)準(zhǔn)，有脫離現(xiàn)實(shí)之嫌；另一方面，如果考慮地區(qū)差異，難免會給醫(yī)療機(jī)構(gòu)借口“當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療水平”低于“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”作為抗辯理由，從而可以否定診療活動中存在過失而免責(zé)。筆者贊同后一種觀點(diǎn)。雖然醫(yī)療水平存在地區(qū)差異，甚至某些地區(qū)、某些醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)的水平相差很遠(yuǎn)，這確實(shí)是我國的現(xiàn)實(shí)情況，但是并不能成為立法者所顧忌的主要問題。首先，我國的成文法傳統(tǒng)決定了國家統(tǒng)一法制，《侵權(quán)責(zé)任法》需要體現(xiàn)國家統(tǒng)一的意志、統(tǒng)一的原則和規(guī)則。雖然法解釋學(xué)認(rèn)為，法律一經(jīng)頒布就已經(jīng)“過時(shí)”，但是這是相對而不是絕對的，法律內(nèi)容不僅是對現(xiàn)實(shí)的承認(rèn)和經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，還包括立法者對未來的預(yù)判和引導(dǎo)?！肚謾?quán)責(zé)任法》也在一定程度上體現(xiàn)了立法者對于未來侵權(quán)責(zé)任制度的預(yù)期。統(tǒng)一的醫(yī)療過失注意標(biāo)準(zhǔn)可以引起到導(dǎo)的作用，增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任心，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷提高醫(yī)療水平，從而提高全國的整體醫(yī)療水平。其次，假定將地區(qū)差異作為判斷標(biāo)準(zhǔn)之一，那么面對各省（自治區(qū)、直轄市）、各地市、各縣區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的差異，以何種層次的差異為準(zhǔn)更合適，恐怕是更難以解決的問題。事實(shí)上，無論是不同的國家還是一個(gè)國家的不同地區(qū)，醫(yī)療水平的差異都是客觀存在的，第三，由于醫(yī)學(xué)專業(yè)知識的嚴(yán)重不對等、醫(yī)學(xué)信息的不對稱，結(jié)果可能是醫(yī)療機(jī)構(gòu)頻頻主張地區(qū)差異勝訴，醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)防水平會逐漸降低，由于患者的預(yù)防措施在醫(yī)療侵權(quán)中作用較小，導(dǎo)致醫(yī)療侵權(quán)發(fā)生幾率大幅上升，致使社會整體福利減少。第四，地區(qū)差異的狀況可以通過人員培訓(xùn)、設(shè)備引進(jìn)、信息交流等方法逐步解決，雖然需要長期堅(jiān)持不懈的努力，但是相比承認(rèn)地區(qū)差異有效得多，因?yàn)槌姓J(rèn)地區(qū)差異意味著將不會促進(jìn)醫(yī)學(xué)落后地區(qū)醫(yī)學(xué)水平的提高，相反還會增加這些地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)冒險(xiǎn)醫(yī)療、任意醫(yī)療的可能性，這是我們無論如何不愿意看到的。

四、結(jié)論——漢德公式標(biāo)準(zhǔn)與法定義務(wù)的結(jié)合

雖然漢德公式對于注意義務(wù)的判斷得到了廣泛的贊譽(yù)，但是學(xué)者們認(rèn)為也存在不足。如美國侵權(quán)法學(xué)家史蒂芬·R·佩里認(rèn)為，在大多數(shù)情況下，風(fēng)險(xiǎn)是雙方共同行為的產(chǎn)物，單個(gè)行為人通常是可以對特定環(huán)境中的風(fēng)險(xiǎn)采取一定程度的或者通常是許多的控制措施，因而在正常的風(fēng)險(xiǎn)范圍之內(nèi)，一方當(dāng)事人也可能以極小的成本有效地降低他人的風(fēng)險(xiǎn)。但當(dāng)行為人的行為極其不正常，或者當(dāng)可能的受害人沒有能力知曉該風(fēng)險(xiǎn)或者即使他知曉了該風(fēng)險(xiǎn)仍然不能避免風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生時(shí)，漢德公式就難有適用的余地。[2](p147)漢德公式在實(shí)踐操作中也面臨障礙：漢德公式的幾個(gè)變量難以準(zhǔn)確計(jì)算，法官也缺乏計(jì)算這些變量的信息和知識，因此漢德公式似乎更多的在于其分析意義，而不是實(shí)踐操作。

我們不應(yīng)只看到漢德公式的數(shù)學(xué)性以及理論性，任何理論都有不完美的方面。漢德公式的重要價(jià)值不在于對公式中的B、P、L變量的數(shù)字般精確計(jì)算，而在于通過這一公式使人們清楚地考慮判斷過失所要求的那些相關(guān)因素，幫助人們思考這些因素之間的關(guān)系。

我們不能僅僅依靠漢德公式作為唯一的標(biāo)準(zhǔn)來認(rèn)定過失，還需要關(guān)注相關(guān)法律制度。尤其是在醫(yī)療侵權(quán)中，因?yàn)獒t(yī)護(hù)人員的高度專業(yè)行為直接關(guān)系患者的生命健康，因此法律往往對他們的注意義務(wù)有明確的要求，此時(shí)醫(yī)護(hù)人員的注意義務(wù)就必須符合相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定。這些法律的明確規(guī)定也是判斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否達(dá)到最低預(yù)防責(zé)任點(diǎn)的標(biāo)準(zhǔn)。正如美國第二次《侵權(quán)法重述》中指出的行為標(biāo)準(zhǔn)的確定“由一部有此規(guī)定的法律或行政法規(guī)所確立”。根據(jù)“理性人”的要求，對于專業(yè)人士，除非表明其擁有更高的或更低的技能或知識，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該具有從事醫(yī)療活動行業(yè)的記錄良好、同行業(yè)醫(yī)護(hù)人員通常擁有的技能和知識。即中等職業(yè)醫(yī)護(hù)人員所具備的專業(yè)知識水平。

事實(shí)上，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的注意義務(wù)進(jìn)行統(tǒng)一認(rèn)定，不是意味著不考慮其他因素。在緊急情況下的治療方案和手段有時(shí)可能未能達(dá)到醫(yī)療水準(zhǔn)或者未能遵守相關(guān)醫(yī)療操作規(guī)程，也不能一概認(rèn)定為有過失。美國《侵權(quán)法重述——綱要》較為詳細(xì)的列舉了適用漢德公式應(yīng)該考慮的因素。①其第291條規(guī)定：“當(dāng)某一行為在一個(gè)理性人看來涉及對他人的傷害風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，如果該風(fēng)險(xiǎn)極大，超過了法律認(rèn)可的該行為或?qū)嵤┰撔袨榈奶囟ǚ绞剿鶐淼氖找妫擄L(fēng)險(xiǎn)就是不合理的，該行為便存在過失。”第292條“在為確立行為人是否存在過失而確定法律所認(rèn)為的行為人之行為的效用時(shí)，應(yīng)考慮下列重要因素：（1）法律所承認(rèn)的該行為所要推進(jìn)或保護(hù)的權(quán)益的社會價(jià)值，（2）該權(quán)益被該具體行為推進(jìn)或保護(hù)的概率，（3）該權(quán)益被其他危險(xiǎn)性更小的行為充分推進(jìn)或保護(hù)的概率?！标P(guān)于危險(xiǎn)程度應(yīng)考慮的因素有：（1）法律所承認(rèn)的受該風(fēng)險(xiǎn)威脅的權(quán)益的社會價(jià)值，（2）行為人的行為對他人或他人在內(nèi)的某一類人中任何一員的利益造成侵害的概率，（3）受風(fēng)險(xiǎn)威脅的利益遭受的侵害大小，（4）如果該風(fēng)險(xiǎn)確實(shí)造成損害，可能遭受利益侵害的人數(shù)。這些因素值得我國法學(xué)界和醫(yī)學(xué)界借鑒。如某兒童誤吞筆帽卡在喉嚨，被送到醫(yī)院時(shí)已經(jīng)呼吸停止，心跳無法探到，醫(yī)生經(jīng)過判斷認(rèn)定來不及進(jìn)手術(shù)室，于是就地進(jìn)行手術(shù)，用一把普通刀片切開孩子喉部，又用普通鑷子取出筆帽，爭取了搶救時(shí)間，孩子獲救。[9](p32)在這個(gè)案件中，醫(yī)師的處理措施雖然風(fēng)險(xiǎn)很大，但是遲延救治將會導(dǎo)致患兒因呼吸停止過久而死亡，利用非正常的手段立刻救治的風(fēng)險(xiǎn)要比遲延救治要小，手術(shù)器械不合乎消毒要求的死亡率要比呼吸停止時(shí)間過長致死的概率低得多，更何況手術(shù)后可以馬上給患兒消炎防止細(xì)菌感染，因此該案的醫(yī)師就沒有過失。

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