董玉金,童致虹,張鐵慧,孫煥偉

(大連市中心醫(yī)院手足外科,遼寧 大連 116033)

我院自2009-03～2011-06,手術(shù)中應(yīng)用微型鎖定加壓鈦板切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療多種類(lèi)型跖骨骨折18例,手術(shù)經(jīng)過(guò)順利并取得了滿意的術(shù)后效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者 18例 ,男 16例 ,女 2例 ;年齡 20～ 52歲。足別:左側(cè) 8例,右側(cè) 10例。致傷原因:交通事故 6例,高處墜落傷 3例,壓砸傷9例。骨折類(lèi)型:閉合性骨折13例,開(kāi)放性骨折5例。

1.2 方法

手術(shù)在硬膜外麻醉下進(jìn)行?；颊哐雠P位,采用相應(yīng)跖骨背側(cè)縱行切口入路。逐層切開(kāi)皮膚皮下,將伸肌腱牽向兩端,必要時(shí)縱向剖開(kāi)伸肌腱,顯露骨折斷端,盡量減少骨膜剝離保護(hù)骨外膜血供,注意清除骨折斷端軟組織。利用各種手術(shù)技巧盡量達(dá)到骨折解剖復(fù)位,粉碎嚴(yán)重的骨折達(dá)到基本復(fù)位,并通過(guò)把持器及復(fù)位鉗等保持骨折對(duì)位對(duì)線,如有必要可采用克氏針臨時(shí)固定,待鈦板安置妥當(dāng)后拔除克氏針。根據(jù)骨折所處位置及骨折相應(yīng)形態(tài)選擇適當(dāng)形狀及長(zhǎng)度的微型鎖定加壓鈦板,例如:跖骨中段骨折采用直形鈦板,跖骨頭及基底骨折采用 T形鈦板,鈦板一般放置于跖骨背側(cè),保證骨折兩段至少可以打入2枚螺釘。先用1.8cm皮質(zhì)骨普通螺釘將板固定于跖骨干上,在鈦板骨折線兩端分別安裝帶螺紋的鉆頭導(dǎo)向器,通過(guò)導(dǎo)向器引導(dǎo),向跖骨固定鎖定螺釘 ,若為簡(jiǎn)單骨折則靠近骨折線兩端的螺釘采用普通螺釘以起到加壓作用,若為粉碎性骨折則全部應(yīng)用鎖定螺釘,螺釘數(shù)量依據(jù)鈦板長(zhǎng)度而定,注意螺釘長(zhǎng)度可以不穿過(guò)對(duì)側(cè)皮質(zhì)尤其避免突破關(guān)節(jié)面進(jìn)入關(guān)節(jié)。術(shù)中觀察骨折對(duì)位對(duì)線情況,必要時(shí)可于 C形臂 X線機(jī)透視下觀察骨折復(fù)位情況及內(nèi)固定可靠程度,沖洗止血,逐層關(guān)閉切口,一般不需要石膏外固定。若術(shù)中剖開(kāi)伸肌腱則予以一期縫合,為安全起見(jiàn)予以石膏外固定3周。術(shù)后處理:根據(jù)創(chuàng)口疼痛及敷料滲出情況決定何時(shí)開(kāi)始進(jìn)行床上主被動(dòng)功能鍛煉,一般術(shù)后3d即可開(kāi)始非負(fù)重功能鍛煉。術(shù)后2周拆線開(kāi)始拄拐無(wú)負(fù)重鍛煉,6周后 X線片證實(shí)有骨痂出現(xiàn),即可行患肢輕負(fù)重功能鍛煉,約10周后骨折臨床愈合即可行正常負(fù)重活動(dòng)。門(mén)診隨診定期復(fù)查 X線片,根據(jù)骨折愈合情況指導(dǎo)功能鍛煉,一般需臨床隨訪12個(gè)月。

1.3 功能評(píng)估

關(guān)于術(shù)后功能評(píng)價(jià)我們參考美國(guó)足踝骨科協(xié)會(huì)的足部評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分[1],以 90～ 100分為優(yōu),80～ 89分為良,70～ 79分為可,小于70分為差。

1.4 主要觀察指標(biāo)

術(shù)后患足正斜位片結(jié)果、足部功能評(píng)分結(jié)果、臨床骨折愈合情況。

2 結(jié)果

本組術(shù)后患足正斜位片檢查顯示所有簡(jiǎn)單骨折均達(dá)到解剖復(fù)位,復(fù)雜粉碎性骨折也能達(dá)到基本復(fù)位。18例手術(shù)患者經(jīng) 6～ 12個(gè)月的隨訪,平均 9個(gè)月,骨折6個(gè)月內(nèi)全部愈合。按美國(guó)足踝骨科協(xié)會(huì)的足部評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分評(píng)定:優(yōu)11例,良6例 ,可 1例 ,全組優(yōu)良率為 94.4%(如圖 1～4)。

3 討論

跖骨骨折是臨床上一種常見(jiàn)的骨折,包括跖骨頭、跖骨干及跖骨基底等結(jié)構(gòu)的骨折。跖骨骨折之后重建的目的是使跖骨頭達(dá)到功能位置,從而恢復(fù)跖趾關(guān)節(jié)的功能。從這方面來(lái)看,跖趾關(guān)節(jié)的主動(dòng)屈曲對(duì)無(wú)痛的步態(tài)是必須的。跖骨頭的良好對(duì)線包括冠狀面和矢狀面的對(duì)線。后者還取決于相應(yīng)跖趾關(guān)節(jié)的活動(dòng)度。因此必須糾正每根跖骨的縮短和成角。

眾所周知,骨折的治療原則是復(fù)位、固定、早期功能鍛煉。微型鎖定加壓鈦板應(yīng)用在跖骨骨折的治療中完全符合骨折的一般治療原則,并且具有其他內(nèi)固定物無(wú)法比擬的優(yōu)勢(shì)。術(shù)中一般只需剝離骨折線附近的骨膜以暴露和復(fù)位骨折,而盡量減少剝離附近的軟組織,以避免影響骨折愈合造成骨不連甚至造成跖骨缺血性壞死。恰當(dāng)?shù)墓潭ㄊ沁_(dá)到骨折早期愈合的必要條件。鋼板技術(shù)一直在不停的突飛猛進(jìn)的發(fā)展,從動(dòng)力加壓鋼板到有限接觸動(dòng)力加壓鋼板,再到如今的鎖定加壓鈦板,其中包括材質(zhì)的變化更有技術(shù)的提升。其中核心的改變是螺釘帽和鈦板之間有相對(duì)合的螺紋,這就產(chǎn)生了獨(dú)特的生物力學(xué)特性。鎖定加壓鈦板(LCP)不但可以發(fā)揮其他鈦板的功能如加壓、保護(hù)、橋接等,又具備了其他鈦板不能達(dá)到的角穩(wěn)定性及抗拔出力。螺釘帽下面的錐形螺紋與鈦板孔上的對(duì)應(yīng)螺紋相吻合,使螺釘與鈦板及骨骼有效地固定在一起。由于鎖定螺釘?shù)慕嵌裙潭?就不再需要將鈦板壓在骨面上以獲得穩(wěn)定性。提供角穩(wěn)定性的固定螺釘可以使應(yīng)力沿整個(gè)內(nèi)植物更均勻地分布,而不會(huì)將應(yīng)力集中在某一個(gè)骨-螺釘界面,這就在很大程度上避免了普通鈦板容易出現(xiàn)應(yīng)力性鈦板斷裂及再骨折的并發(fā)癥。傳統(tǒng)鈦板的固定失效通常開(kāi)始于某一枚螺釘,然后才發(fā)展到其他螺釘。然而這種現(xiàn)象不會(huì)發(fā)生在鎖定鈦板,因此鎖定鈦板尤其適用于骨質(zhì)疏松的骨骼。此外,螺釘與鈦板的鎖定機(jī)制能達(dá)到一側(cè)骨皮質(zhì)的強(qiáng)度,有時(shí)候就不再需要雙皮質(zhì)螺釘。這樣就可以用經(jīng)皮瞄準(zhǔn)器置入單皮質(zhì)鎖定釘而不需要準(zhǔn)確測(cè)量螺釘?shù)拈L(zhǎng)度。應(yīng)用鎖定加壓鋼板時(shí),可以在同一個(gè)骨折塊上同時(shí)使用普通螺釘和鎖定頭螺釘 ,但落定的置入順序很重要。對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折 ,常需解剖復(fù)位并通過(guò)骨折塊間加壓進(jìn)行固定,因此拉力螺釘固定是必須的。同時(shí),鎖定頭螺釘可以提供角度穩(wěn)定性,避免繼發(fā)移位。

我們認(rèn)為,跖骨微型鎖定加壓鈦板所應(yīng)用的鈦材質(zhì),因?yàn)槠渚哂薪M織相容性好的特點(diǎn),故創(chuàng)口局部組織反應(yīng)小,在一定程度上避免了軟組織并發(fā)癥的發(fā)生。跖骨微型鎖定加壓鈦板塑型良好,普通皮質(zhì)骨螺釘將鈦板與跖骨可靠固定,鎖定螺釘使跖骨骨折更加牢固,這有利于骨折早期愈合,患肢可盡早的進(jìn)行功能鍛煉有利于患肢功能的恢復(fù)。因此,跖骨微型鎖定加壓鈦板是一種治療跖骨骨折的良好手段。既解決了傳統(tǒng)克氏針固定跖骨骨折不夠穩(wěn)定及針道感染的問(wèn)題,又避免了傳統(tǒng)鋼板破壞骨血運(yùn)致骨不連及鋼板疲勞斷裂的弊端。

綜上所述,采用跖骨微型鎖定加壓鈦板治療跖骨骨折,利于骨折愈合,利于患肢盡早的功能鍛煉,能獲得較好療效。

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