米淑娜

(天津市北辰醫(yī)院耳鼻喉科 天津 300400)

慢性鼻－鼻竇炎(chronic rhinosinusitis with and without nasal polyp，CRS or CRS/NP，以下簡稱CRS)是耳鼻咽喉科的常見病、多發(fā)病，常因疾病的遷延不愈、反復(fù)發(fā)作而影響患者的生活質(zhì)量。本文通過觀察血這內(nèi)皮生長因子受體3(VEGFR－3)在CRS及CRS/NP疾病中的表達(dá)強(qiáng)度和表達(dá)位置的差異，進(jìn)一步探討該受體在疾病中對(duì)黏膜肥厚、血管和腺體增生、息肉形成過程的不同作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照慢性鼻竇炎診療評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(?？跇?biāo)準(zhǔn))[1]分為兩組，即觀察組和對(duì)照組。觀察組1型(單純性慢性鼻竇炎)為A組，即慢性鼻竇炎組，共15例;2型(慢性鼻竇炎伴鼻息肉)和3型(全組鼻竇炎伴多發(fā)性鼻息肉和/或篩竇骨質(zhì)增生)為B組，即鼻息肉組，共15例。選擇同期因鼻中隔偏曲住院患者作為C組，即對(duì)照組，經(jīng)鼻竇CT檢查除外其他疾病表現(xiàn)，共11例。經(jīng)方差分析和卡方檢驗(yàn)，觀察組和對(duì)照組的年齡與性別的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 研究方法 A組患者于鼻內(nèi)窺鏡下取竇口鼻道復(fù)合體處肥厚黏膜，取下組織立即以福爾馬林固定，石蠟包埋。鼻息肉組(B組)患者于鼻內(nèi)窺鏡下取竇口鼻道復(fù)合體來源的息肉組織，同法固定包埋。對(duì)照組(C組)患者在行鼻中隔矯正術(shù)過程中于鼻內(nèi)窺鏡下取下鼻甲黏膜，同法固定包埋。常規(guī)HE染色后，以SP法行免疫組化染色，兔抗人表皮生長因子受體(EGFR)多克隆抗體和兔抗人血管內(nèi)皮生長因子受體3(VEGFR－3)多克隆抗體為一抗，鼠抗兔IgG為二抗。以磷酸鹽緩沖液(PBS)代替一抗做陰性對(duì)照。

1.3 試劑 兔抗人血管內(nèi)皮生長因子受體3(Vascular Endothelial Growth Factor Receptor 3)多克隆抗體工作液、鼠抗兔IgG二抗、DAB顯色劑等。

2 結(jié)果

雙盲法統(tǒng)計(jì)染色結(jié)果，根據(jù)細(xì)胞著色強(qiáng)度和著色細(xì)胞所占面積，兩者積分之和來判斷。著色強(qiáng)度定性積分為:不著色為0，輕度著色為1(淡黃色)，中度著色為2(黃色)，強(qiáng)著色為3(棕黃色)，著色面積定量積分:無著色0，小于25%為1，25% ～50%為2，大于50%為3。兩項(xiàng)積分相加即為該片子的得分，依照0為陰性(－)，1～2為(+)，3～4為()，5～6為()，進(jìn)行半定量判斷[2，3]。

2.1 光鏡下組織特點(diǎn)及兩指標(biāo)的表達(dá)位置

2.1.1 慢性鼻竇炎組。A組患者病變黏膜呈慢性炎癥表現(xiàn)，在光鏡下可見黏膜肥厚，杯狀細(xì)胞增多，黏膜下疏松結(jié)締組織增生，有炎癥細(xì)胞浸潤，以中性粒細(xì)胞和漿細(xì)胞為主VEGFR－3主要表達(dá)在腺管上皮細(xì)胞的胞核和胞質(zhì)，胞核強(qiáng)度重于胞質(zhì);上皮細(xì)胞胞核胞質(zhì)亦有輕度著色;在少數(shù)血管內(nèi)皮細(xì)胞的胞質(zhì)和胞核內(nèi)有輕微黃染(圖1、2)。

圖1 VEGFR－3在A組腺體的表達(dá)(×20)。腺體增生，且腺管細(xì)胞胞核著色深;胞漿亦有中度著色

圖2 VEGFR－3在A組上皮、血管的表達(dá)(×20)。假復(fù)層纖毛柱狀上皮，無明顯著色;上皮下有小血管，無明顯著色

圖3 VEGFR－3在B組血管的表達(dá)(×20)。血管內(nèi)皮有較強(qiáng)著色

圖4 VEGFR－3在B組腺體的表達(dá)(×10)。顯間質(zhì)水腫，腺管細(xì)胞著色不明

2.1.2 鼻息肉組。B組患者的病變組織中，可見局部上皮增生鱗化、間質(zhì)中重度水腫、同時(shí)伴有炎性細(xì)胞浸潤等特征，另見間質(zhì)微血管分布不均，多分布于黏膜下邊緣。VEGFR－3主要表達(dá)在上皮細(xì)胞，多數(shù)病例細(xì)胞核著色較細(xì)胞質(zhì)著色重;血管內(nèi)皮的細(xì)胞核和胞質(zhì)均有表達(dá)，多數(shù)病例著色均較重;腺管上皮細(xì)胞的胞核和胞質(zhì)亦有部分表達(dá)，但表達(dá)強(qiáng)度較弱(圖3～5)。

圖5 VEGFR－3在B組上皮的表達(dá)(×20)。上皮細(xì)胞增生、鱗化，且胞核著色深

2.1.3 對(duì)照組。C組標(biāo)本中可見黏膜表皮為假復(fù)層纖毛柱狀上皮，杯狀細(xì)胞較多，間質(zhì)富含腺體及微血管，多均勻分布。VEGFR－3在個(gè)別病例中的上皮細(xì)胞中僅有小范圍輕度著色，絕大多數(shù)病例均為陰性;在部分腺管上皮細(xì)胞中VEGFR－3有一定程度的表達(dá)，但其程度較觀察組為輕(圖6、7)。

圖6 C組VEGFR－3染色(×20)

圖7 C組VEGFR－3染色(×20)

2.2 VEGFR－3在不同位置上的表達(dá)差異結(jié)果

2.2.1 上皮部位的表達(dá)。觀察組與對(duì)照組之間表達(dá)強(qiáng)度不同，其中鼻息肉組與對(duì)照組之間的表達(dá)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表 1。

表1 VEGFR－3在3組標(biāo)本中上皮部位的表達(dá)

2.2.2 VEGFR－3在腺體部位的表達(dá)。觀察組與對(duì)照組之間表達(dá)強(qiáng)度不同，其中慢性鼻竇炎組與對(duì)照組之間的表達(dá)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表2。

表2 VEGFR－3在3組標(biāo)本中腺體部位的表達(dá)

2.2.3 VEGFR－3在血管部位的表達(dá)。觀察組與對(duì)照組之間表達(dá)強(qiáng)度不同，其中鼻息肉組與對(duì)照組之間的表達(dá)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P ＜0.05，統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表3。

表3 VEGFR－3在3組標(biāo)本中血管部位的表達(dá)

3 討論

目前，人們經(jīng)過大量的研究，針對(duì)鼻息肉的形成過程和機(jī)制提出了一些假設(shè):Bernstein等[4]的研究提出鼻腔外側(cè)壁的空氣動(dòng)力學(xué)變化，細(xì)菌、病毒以及變應(yīng)性疾病等多種因素均可作用于鼻腔外側(cè)壁黏膜，引起黏膜的急性炎癥反應(yīng)，開始上皮破裂、黏膜疝出、再上皮化、新腺體形成、鼻息肉形成。其中，血管性因素在息肉形成過程中的作用非常重要，Norlander等[5]在NP形成的動(dòng)物模型中發(fā)現(xiàn)發(fā)育的NP有大量血管在基質(zhì)中存在;正常情況下，毛細(xì)血管和小靜脈的內(nèi)皮細(xì)胞是連續(xù)的，應(yīng)用VEGF后內(nèi)皮細(xì)胞間形成窗孔，導(dǎo)致血漿蛋白滲出[6]。在人體，VEGF以旁分泌的方式特異地作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞，通過增加內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)囊泡器的功能發(fā)揮對(duì)毛細(xì)血管和小靜脈的特異性通透作用。這種作用極利于大分子物質(zhì)外滲，沉積在血管外基質(zhì)中，為血管形成過程中多種細(xì)胞遷移提供了一個(gè)纖維網(wǎng)絡(luò)[7]。大量的微血管極有利于大分子物質(zhì)如纖維蛋白原的通過，隨后發(fā)生的血漿外液增生，胞外基質(zhì)蓄積使得組織水腫。局部張力增加積壓上皮，局部缺氧更易使上皮破裂，逐漸形成息肉[8]。同時(shí)新生血管芽頂部的內(nèi)皮細(xì)胞亦可產(chǎn)生多種細(xì)胞因子并分泌膠原酶、尿激酶、血漿凝血酶原激活物等，通過蛋白酶降解作用，使其通透性進(jìn)一步提高[9]。因此，密集的血管形成對(duì)鼻息肉的發(fā)展可能具有雙重意義，一是作為水腫間質(zhì)的水分來源，二是作為浸潤的炎性細(xì)胞的輸送通道。

本研究在慢性鼻竇炎病變黏膜及伴發(fā)息肉組織中檢測(cè)到了VEGFR－3的表達(dá)，其中在CRS/NP組標(biāo)本中，增生鱗化的上皮細(xì)胞核和胞漿、間質(zhì)小血管內(nèi)皮胞核和胞質(zhì)中均存在中度到重度著色;在CRS組標(biāo)本中，VEGFR－3也在腺管上皮的胞漿和胞核有較強(qiáng)表達(dá)。并且發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的表達(dá)部位上，多數(shù)細(xì)胞的表達(dá)規(guī)律為胞核著色重于胞質(zhì)，因此推測(cè)VEGFR－3可能對(duì)細(xì)胞核內(nèi)基因轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)具有更重要的作用。

根據(jù)本組檢測(cè)結(jié)果，可以提出一種新的假設(shè):在慢性鼻竇炎發(fā)展過程中，當(dāng)局部黏膜上皮和血管內(nèi)皮內(nèi)的VEGFR－3表達(dá)程度升高時(shí)，可以增加與VEGF的結(jié)合率，產(chǎn)生一系列的受體磷酸化反應(yīng)，在炎癥黏膜上皮細(xì)胞和間質(zhì)血管內(nèi)皮細(xì)胞中轉(zhuǎn)導(dǎo)生存信號(hào)，阻止細(xì)胞凋亡，并通過自分泌和(或)旁分泌機(jī)制影響自身細(xì)胞和鄰近細(xì)胞，導(dǎo)致粘膜上皮局部增生、間質(zhì)小血管增生的病理學(xué)改變，繼而形成息肉。

那么鼻息肉組織中是否能夠表達(dá)VEGF?針對(duì)這一問題已有學(xué)者進(jìn)行了研究。Wittekindt等[10]發(fā)現(xiàn)VEGF在正常鼻甲黏膜中僅觀察到小血管內(nèi)皮和腺上皮細(xì)胞零星染色，而在NP組織，VEGF在血管內(nèi)皮和血管周圍浸潤的炎性細(xì)胞中表達(dá)很強(qiáng);國內(nèi)學(xué)者肖伯奎等[11]在研究激素對(duì)鼻息肉組織腫瘤壞死因子α、血管內(nèi)皮生長因子表達(dá)的影響時(shí)觀察發(fā)現(xiàn)，VEGF在鼻息肉黏膜上皮細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、腺上皮細(xì)胞、基質(zhì)及黏膜下浸潤炎性細(xì)胞有陽性表達(dá)，認(rèn)為在黏膜上皮的表達(dá)陽性可能與黏膜受炎癥刺激使得上皮細(xì)胞能分泌合成VEGF。并且鼻息肉中細(xì)胞因子TGF－β1的高表達(dá)和中鼻道血流較少的微環(huán)境可能造成的缺氧都能上調(diào)這種分泌。由上述報(bào)道可見，鼻息肉組織中存在VEGF的高表達(dá)，并且對(duì)息肉的形成有著重要作用。雖然本課題中未將VEGFR－3的配體列入檢測(cè)范圍，但是結(jié)合上述研究可以推測(cè):在鼻息肉形成過程中，VEGFR－3作為與VEGF結(jié)合的特異性受體存在其可能性;VEGFR－3對(duì)于CRS/NP的形成可能發(fā)揮增加血管通透性、促進(jìn)新生血管形成、提供間質(zhì)物質(zhì)來源的重要作用。

此外，還有學(xué)者提出，VEGF對(duì)鼻息肉組織腺體細(xì)胞的增殖也有促進(jìn)作用，并從多方面促進(jìn)鼻息肉形成[12]。在本研究中，鼻息肉組標(biāo)本腺體部位VEGFR－3雖有輕度著色，但與對(duì)照組相比并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。故尚不能推測(cè)VEGFR－3對(duì)于鼻息肉形成過程中腺體的增殖是否存在影響。

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