趙紅梅

近年來,隨著生活節(jié)奏的加快,個(gè)人承受的來自不同方面的壓力增大,以及自我期望值的增高,抑郁癥的發(fā)病率有進(jìn)一步提高的趨勢(shì)。研究表明,抑郁癥的終生患病率為 5.2%～16.2%[1],女性高達(dá) 25%[2],由于抑郁癥是一種患病率高,且與性別、年齡、婚姻、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、文化程度、生活事件和應(yīng)激等有關(guān)。嚴(yán)重危害人類身心健康,具有高自殺風(fēng)險(xiǎn),更需要采取措施積極預(yù)防。鑒于此,我院精神科于 2011年 1月—2012年 6月,對(duì)前來就診且明確診斷的抑郁癥患者,采用綜合治療方法進(jìn)行較為系統(tǒng)的治療,效果良好。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 為我院精神科于 2011年 1月— 2012年 6月診治的 100例抑郁癥患者,所有病例均符合 ICD-10抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn),按照來院診治的先后順序隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各50例。 其中觀察組男 10例,女 40例;年齡 19～ 86歲,平均(50.3± 11.2)歲 ;平均病程 (59.6± 15.5)天;文化程 度:初 中或初中以下文化水平 11例,高中文化水平 19例,大學(xué)文化水平 20例;發(fā)病類型:產(chǎn)后抑郁癥 12例,更年期抑郁癥 18例,老年抑郁癥 10例,高考落榜致抑郁癥 10例。對(duì)照組男 8例,女 42例;年齡 20～ 83歲 ,平均 (51.1± 12.4)歲;平均病程(60.0± 13.0)天;文化程度:初中或初中以下文化水平 13例,高中文化水平 21例,大學(xué)文化水平 16例;發(fā)病類型:產(chǎn)后抑郁癥 13例,更年期抑郁癥 20例,老年抑郁癥 10例,高考落榜致抑郁癥 7例。兩組患者性別、年齡、病程、類型、文化程度等一般情況比較無顯著性差異,具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 漢密爾頓抑郁量表(HAMD)[3]該量表包括 24個(gè)癥狀項(xiàng)目,其中 13個(gè)精神癥狀項(xiàng)目按 0～ 45項(xiàng)評(píng)分量表,總分反映疾病的嚴(yán)重程度?？偡衷礁?病情越嚴(yán)重;總分越低,病情越輕。評(píng)定工作由專科醫(yī)師進(jìn)行。

1.2.2 治療方法 兩組患者均從入組開始即給予正規(guī)抗抑郁藥物治療,根據(jù)病情及對(duì)藥物治療的副反應(yīng)情況調(diào)整藥物種類和劑量,連續(xù)觀察 7個(gè)月。在此基礎(chǔ)上觀察組采用綜合治療方法,即藥物治療+運(yùn)動(dòng)療法+“敘事式”愉悅因子輸入療法。

1.2.2.1 藥物治療 主要有兩種方案。即傳統(tǒng)抗抑郁藥和新型抗抑郁藥。治療的過程中根據(jù)患者的經(jīng)濟(jì)情況、年齡、病程的嚴(yán)重程度實(shí)施個(gè)性化的用藥。①傳統(tǒng)的用藥:主要選擇治療抑郁癥的“五朵金花”即鹽酸氟西汀、帕羅西汀、氟伏沙明、舍曲林、西酞普蘭,其中鹽酸氟西汀用的較多。用法為:口服 1次20mg,20～ 40mg/d。 應(yīng)根據(jù)患者的情況逐漸加量 60～ 80mg;②新型抗抑郁藥:主要選用 SS-RI、NaSSA或 SNRI類。其中鹽酸米安色林片應(yīng)用較多。用法為:成人:開始時(shí) 30mg/d,根據(jù)臨床效果逐步調(diào)整劑量。有效劑量為 30～90mg/d(一般為60mg/d)。老年人;開始不超過 30mg/d,應(yīng)在密切觀察下逐步增加劑量。一般服用稍低于正常維持量的劑量,即可獲得滿意療效。但應(yīng)注意:每日量可分次服用,但最好能于睡前頓服(夜間 1次服用能改善睡眠;臨床癥狀改善后,仍應(yīng)維持幾個(gè)月的藥物治療;本藥為水溶性薄膜衣片,應(yīng)用少量水吞服,不可嚼碎)。

1.2.2.2 運(yùn)動(dòng)處方 首先由專業(yè)人員負(fù)責(zé)與社區(qū)相關(guān)服務(wù)機(jī)構(gòu)取得聯(lián)系,為其提供休閑娛樂的環(huán)境。其次專業(yè)人員根據(jù)患者的發(fā)病年齡、疾病的類型為患者制定個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)方案。主要的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目有:散步、打球、打太極拳、登山、騎單車等,藝術(shù)運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目包括綠谷五春健身操、跳舞、唱歌、走“貓步”進(jìn)行模特表演等。

1.2.2.3 “敘事式”愉悅因子輸入 輸入方法:愉悅因子的輸入方式有兩種。一種是專業(yè)人員通過與患者交流的方式為患者輸入愉悅因子,對(duì)其心理健康起正性作用。另一種是讓患者敘說自己以往的愉悅經(jīng)歷,幫助患者重新認(rèn)識(shí)自己,走出疾病陰影,促進(jìn)康復(fù)。觀看一些娛樂活動(dòng)和節(jié)目,因?yàn)榭鞓肥录o論什么時(shí)候展現(xiàn)都會(huì)使人快樂[4]。具體的操作方法和輸入內(nèi)容包括:①由工作人員或家屬對(duì)患者進(jìn)行視、聽、講或者患者自己采用閱讀、觀賞、肢體動(dòng)作的表演,而最終獲得一種由內(nèi)而發(fā)的興奮、快樂、幸福、自信、仁愛等積極的情緒體驗(yàn);②輸入患者個(gè)體從出生到成年的生活、情感、工作、人際交往、成長或奮斗等不同過程中能夠體現(xiàn)自身價(jià)值且令自己引以為傲的信息記錄。如曾經(jīng)擁有的受人重視、得到賞識(shí)、口頭表揚(yáng);獲得的榮譽(yù)、獎(jiǎng)?wù)隆⒚襟w輿論的頌揚(yáng)、上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的信任;戀愛、結(jié)婚、生子時(shí)的激動(dòng)人心的場(chǎng)面攝像、拍照;家里晚輩曾經(jīng)的童趣等;幸福的全家照、特殊紀(jì)念意義的信件、書畫;曾經(jīng)獲得的豐厚的薪酬、職位的提升;和親朋好友愉快的旅游度假經(jīng)歷等;③將現(xiàn)有的文藝小品、患者喜歡的戲曲、針對(duì)患者不同時(shí)段的情緒狀態(tài)而播放的音樂以及幽默笑話等節(jié)目作為“個(gè)性化愉悅因子”的補(bǔ)充;④將收集到的相關(guān)資料進(jìn)行歸納分類,內(nèi)容進(jìn)行整理。最佳的方式是以最快的速度進(jìn)行藝術(shù)加工剪輯,加上家人或者他人對(duì)患者某些事件的描述,最后刻成光盤,在患者治療期間不斷播放。

1.2.3 主要觀察指標(biāo) 兩組患者不同治療時(shí)段 HAM D評(píng)分改變情況及兩組患者的整體療效。

1.2.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 以治療效果和治療前后減分率為依據(jù)。減分率超過 75%,視為痊愈;減分率在 50%～ 74%之間,視為顯著好轉(zhuǎn);減分率在 25%～ 49%之間,視為好轉(zhuǎn);減分率在 25%以下,視為無效。總有效率包括治愈、顯著好轉(zhuǎn)及好轉(zhuǎn)[5]。

1.3 統(tǒng)計(jì)處理 所有數(shù)據(jù)采用 SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理,對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行 t檢驗(yàn)及卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療各階段組內(nèi)及組間 HAMD評(píng)分比較 見表1。

表1 兩組治療各階段組內(nèi)及組間 HAMD評(píng)分比較 (±s)

表1 兩組治療各階段組內(nèi)及組間 HAMD評(píng)分比較 (±s)

注:**P＜0.01

組 別 治療前 1個(gè)月 3個(gè)月 5個(gè)月 7個(gè)月觀察組 54.89± 3.36 39.29± 3.01** 29.88± 6.07** 20.93± 8.99** 14.98± 3.68**對(duì)照組 53.99± 3.39 50.30± 4.62** 45.86± 7.69** 38.25± 4.38** 30.10± 6.21**t 0.861 19.248 17.585 10.210 18.901 P＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

兩組患者治療前 HAMD評(píng)分無顯著性差異;觀察組在治療后 1個(gè)月、3個(gè)月、5個(gè)月、7個(gè)月不同觀察時(shí)段 HAM D評(píng)分均明顯低于對(duì)照組(P＜0.01)。

2.2 兩組整體療效比較 見表 2。

表2 兩組治療前后臨床療效比較[n(%)]

兩組患者整體療效比較具有非常顯著性差異(P＜0.01),觀察組采用綜合療法效果明顯優(yōu)于對(duì)照組。

3 討 論

當(dāng)今社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)激烈,不可避免地給人們帶來緊張和壓力,使抑郁癥發(fā)病率持續(xù)升高。目前 ,全世界約有 1億人患有抑郁癥,且數(shù)量有增無減,抑郁癥將成為本世紀(jì)一種極為流行的病癥。據(jù)最新的報(bào)道 ,中國抑郁癥患者已經(jīng)超過 2600多萬,競(jìng)爭(zhēng)壓力大已經(jīng)成為主要原因[6-7]。鑒于與既往對(duì)該病單一發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)不同,目前抑郁癥的“生物一社會(huì)一心理”醫(yī)學(xué)模式表明,抑郁癥的治療不能僅靠單一的抗抑郁藥物治療,而是包括以藥物和非藥物相結(jié)合[8]的綜合治療。本研究采用綜合治療手段,符合目前抑郁癥治療的發(fā)展趨勢(shì)。研究結(jié)果顯示,觀察組在治療后 1個(gè)月、3個(gè)月、5個(gè)月、7個(gè)月不同時(shí)段 HAM D評(píng)分均明顯低于對(duì)照組(P＜0.01),提示觀察組患者病情改善或康復(fù)的程度和整體療效均優(yōu)于對(duì)照組。

研究發(fā)現(xiàn),重性抑郁癥第一次抑郁發(fā)作后復(fù)發(fā)的概率(5年復(fù)發(fā)率)為 50%,第二次為 75%,第三次發(fā)作后復(fù)發(fā)的概率將近 100%。所以,在應(yīng)用藥物進(jìn)行治療的過程中,我們嚴(yán)格遵守“因病施治、因人而異、逐漸增量、療程充分、換藥謹(jǐn)慎、單一使用、注意病變、藥心同施等用藥原則,對(duì)典型癥狀或者癥狀完全消失后,仍堅(jiān)持讓患者繼續(xù)服藥治療,而且維持治療的時(shí)間根據(jù)不同的情況而充分體現(xiàn)治療的個(gè)性化,為整體療效及遠(yuǎn)期療效的獲得奠定了基礎(chǔ)。對(duì)該項(xiàng)研究的所有病例,均堅(jiān)持實(shí)施以下治療:即對(duì)第一次發(fā)作的患者,藥物的維持時(shí)間為6個(gè)月～ 1年;若為第二次發(fā)作,主張維持治療 3～ 5年;若為第三次或三次以上發(fā)作,則長期維持治療直至終身服藥。

將運(yùn)動(dòng)療法運(yùn)用于該項(xiàng)研究也有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。眾所周知,抑郁癥最顯著的個(gè)性特征是孤獨(dú)、不合群,情緒癥狀是抑郁癥最顯著、最普遍的癥狀,且以抑郁心情和興趣的消失為典型表現(xiàn)。所以,引導(dǎo)患者參與并進(jìn)行個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)(藝術(shù)運(yùn)動(dòng)),可提高情緒的興奮性及與他人合作的精神,讓患者從活動(dòng)項(xiàng)目中獲得樂趣并擁有一種愉悅感。通過鍛煉,穩(wěn)定患者的情緒,提高其心理承受能力,促進(jìn)康復(fù)。體育鍛煉作為一種心理治療和心理健康的手段在國內(nèi)外已經(jīng)成為常用的方法。其作用機(jī)理為,運(yùn)動(dòng)可以緩解壓力,讓人保持平和的心態(tài),與腓肽效應(yīng)有關(guān)。腓肽是身體的一種激素,被稱為“快樂因子”[9]。當(dāng)運(yùn)動(dòng)達(dá)到一定量時(shí),身體產(chǎn)生的腓肽效應(yīng)能愉悅神經(jīng),甚至可以把壓力和不愉快帶走[10]。這是該項(xiàng)研究取得滿意效果的保證。

“愉悅因子”是指?jìng)€(gè)體親身經(jīng)歷或者通過視覺、聽覺、觸覺獲得的能夠引起患者心理、生理方面愉悅、欣快、留戀、興奮、幸福難忘之積極情感體驗(yàn)的事件或者場(chǎng)景,在一定的刺激或誘導(dǎo)、暗示情況下,大腦對(duì)當(dāng)時(shí)的客觀現(xiàn)實(shí)的識(shí)記、保持和再現(xiàn)過程。目前對(duì)“愉悅因子”用于精神心理障礙方面的治療,還沒有形成較為完善的理論體系。已有的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道,也只是較為分散地利用某些客觀方面的因素如音樂、舞蹈等,讓患者獲得愉悅的心境,達(dá)到治療某些心理疾病的目的。敘事心理學(xué)家認(rèn)為,敘事者將過去片段、零散的經(jīng)驗(yàn)組織成完整故事的過程是一個(gè)為生活中的變動(dòng)主動(dòng)賦予意義、為失序帶來秩序的過程,對(duì)敘事者具有治療價(jià)值[10]。當(dāng)機(jī)體受到愉快事件刺激時(shí)交感神經(jīng)興奮,釋放興奮性神經(jīng)遞質(zhì),使大腦處于興奮狀態(tài),此時(shí)腦血流增加、代謝增加、神經(jīng)細(xì)胞活性增高[11]。還有研究認(rèn)為,進(jìn)入大腦的信息只有經(jīng)過反復(fù)作用才能被長期保存下來。人的記憶特點(diǎn)是不愉快的經(jīng)驗(yàn)易被壓抑、忘卻,而快樂的經(jīng)驗(yàn)容易被銘記,被更長時(shí)間保存、追憶[12]。該項(xiàng)研究正是鑒于上述理論(理念),通過對(duì)患者進(jìn)行“敘事式”愉悅因子的輸入,使患者以往的經(jīng)歷和美好的回憶,均得以在大腦中再現(xiàn)、刷新和感受,使患者每日沉浸在快樂之中。特別是專業(yè)人員將患者以往生活、工作、學(xué)習(xí)、感情等不同人生經(jīng)歷中點(diǎn)點(diǎn)滴滴的美好場(chǎng)景,歸納分類,內(nèi)容進(jìn)行整理、再經(jīng)藝術(shù)加工剪輯刻成光盤,在患者治療期間或者療效鞏固過程中不斷的播放,這種反復(fù)輸入加強(qiáng)了愉悅因子對(duì)患者的正性作用,促使記憶再生,忘卻疾病的煩惱,加快了康復(fù)進(jìn)程。

采用藥物口服、運(yùn)動(dòng)和愉悅因子輸入之綜合療法對(duì)社區(qū)不同類型抑郁癥治療,起到的是良好的協(xié)同作用,可加快抑郁癥患者的康復(fù)進(jìn)程,并能夠有效地預(yù)防再復(fù)發(fā)。

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