丁鵬鵬，張杜超，王 娟，劉迎娣

1解放軍總醫(yī)院，北京 100853；2解放軍第302醫(yī)院，北京 100039

肝竇阻塞綜合征(hepatic sinusoidal obstruction syndrome，HSOS)，是指由多種原因?qū)е赂涡∪~中央靜脈和小葉下靜脈損傷，從而導(dǎo)致管腔狹窄或非血栓栓塞性閉塞，臨床主要表現(xiàn)為黃疸、肝臟腫大、腹脹、腹水等[1]。目前該疾病在我國(guó)發(fā)病率逐年增加，但仍屬少見(jiàn)病。本研究通過(guò)對(duì)解放軍總醫(yī)院近年來(lái)收治的23例HSOS進(jìn)行總結(jié)分析，旨在提高臨床對(duì)該病診斷治療的認(rèn)識(shí)。

資料和方法

1 一般資料 收集2003年8月-2012年5月我院收治并臨床診斷HSOS患者23例，男11例，女12例，年齡15~65(35.8±15.7)歲。

表1 23例HSOS患者基礎(chǔ)疾病Tab. 1 Underlying diseases in 23 HSOS patients

2 方法 回顧性分析23例HSOS患者的病因及危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)表現(xiàn)、病理學(xué)檢查、治療經(jīng)過(guò)及轉(zhuǎn)歸。診斷參照巴爾的摩標(biāo)準(zhǔn)和西雅圖標(biāo)準(zhǔn)[2-3]及病理診斷標(biāo)準(zhǔn)。1)肝臟腫大伴右上腹痛；2)腹水；3)較基礎(chǔ)體質(zhì)量增加5%~20%以上；4)TBIL≥34μmol/L；5)肝小靜脈阻塞或偏心性狹窄，肝小葉第三帶(Ⅲ區(qū))細(xì)胞損傷壞死，肝竇纖維化。病情分為急性期、亞急性期、慢性期[1,4]。急性期：肝腫大，肝區(qū)壓痛，肝功能異常，出現(xiàn)黃疸和脾腫大；亞急性期：持續(xù)肝腫脹，腹部膨隆，持續(xù)幾個(gè)月以上，肝組織損傷輕到重度；慢性期：腹水形成，下肢浮腫，尿少，似肝硬化表現(xiàn)。

結(jié) 果

1 病因 23例中2例有明確病毒性肝炎病史，6例有自身免疫性疾病，1例惡性腫瘤，3例有明確酗酒史，11例無(wú)其他基礎(chǔ)性疾病。患者有服用中藥(尤其土三七)、接受化療及免疫抑制劑治療等。見(jiàn)表1。2 臨床表現(xiàn) 主要表現(xiàn)為腹水、腹脹、肝大、肝區(qū)疼痛、黃疸、雙下肢水腫、體質(zhì)量明顯增加等。見(jiàn)表2。

3 實(shí)驗(yàn)室檢查 肝功能檢查結(jié)果主要表現(xiàn)為丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、堿性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)、總膽紅素(TB)及直接膽紅素(DB)等不同程度升高，其中以TB、DB升高為主。凝血功能檢查示：凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)及凝血酶原活動(dòng)度下降。見(jiàn)表3。

4 影像學(xué)表現(xiàn) 23例中21例(91.3%)行腹部B超，主要表現(xiàn)為肝質(zhì)地回聲增粗、分布不均，呈“斑片狀”；肝靜脈顯示不清或明顯變細(xì)，血流降低或消失；肝段下腔靜脈常受壓變細(xì)；門(mén)脈內(nèi)徑無(wú)明顯增寬，門(mén)脈血流減慢或反向(見(jiàn)圖1)。14例(60.9%)行腹部CT，主要特點(diǎn)是肝大、肝臟密度不均勻降低，不同程度腹水；增強(qiáng)掃描見(jiàn)肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化不均，呈“地圖狀”，肝靜脈顯示不清或延遲顯影，下腔靜脈肝段變細(xì)(見(jiàn)圖2)。16例(69.5%)行血管造影，均表現(xiàn)下腔靜脈、肝左中右靜脈血流通暢，肝靜脈遠(yuǎn)端小分支呈“枯樹(shù)枝樣”或“蜘蛛網(wǎng)樣”改變。9例(39.1%)行胃鏡檢查，8例存在不同程度的食管胃靜脈曲張，其中輕度1例，中重度7例。

表2 23例HSOS患者的臨床表現(xiàn)Tab. 2 Clinical manifestations of 23 HSOS patients

表3 23例HSOS患者輔助檢查T(mén)ab. 3 Auxiliary examinations of 23 HSOS patients

5 病理學(xué)檢查 本組4例(17.4%)經(jīng)超聲引導(dǎo)下細(xì)針肝穿刺活檢取病理。均可見(jiàn)肝細(xì)胞不同程度變性、壞死，部分肝細(xì)胞萎縮。肝竇擴(kuò)張、淤血、淤膽，有部分間質(zhì)纖維結(jié)締組織增生，匯管區(qū)伴不同程度的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。

圖1 腹部超聲圖像 A：肝靜脈狹窄；B：門(mén)靜脈血流反向；C：肝臟腫大致下腔靜脈外壓性狹窄Fig. 1 Abdominal ultrasonic images A: hepatic vein stenosis; B: reverse flow in portal venous; C: enlarged liver-induced external compression on inferior vena cava

圖2 肝臟CT圖像 A：肝臟平掃期：肝大、肝臟密度不均勻降低，不同程度腹水；B：肝臟動(dòng)脈期：肝大、肝臟密度不均勻降低，不同程度腹水；C：肝臟靜脈期：肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化不均，呈“地圖狀”，肝靜脈顯示不清或延遲顯影

6 治療效果 23例中急性期3例，亞急性期7例，慢性期13例。除1例未治，余病例均給予保肝、利尿、放腹水、抗凝、改善微循環(huán)等治療，其中7例急性、亞急性期患者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療(甲潑尼龍片40~80 mg/d，逐漸減量)，6例(85.7%)明顯好轉(zhuǎn)，1例(14.3%)急性期因急性肝衰竭死亡。23例中18例(78.3%)好轉(zhuǎn)，1例(4.3%)未治，2例(8.7%)無(wú)效，2例(8.7%)死亡(因急性期肝衰竭、慢性期食管胃靜脈曲張破裂出血)。

討 論

1945年Mcfarlane首先報(bào)道肝小靜脈閉塞病(hepatic venular occlusive disease，HVOD)，1954 年Bras和Jellife報(bào)道時(shí)最先采用HVOD名稱。本病最根本的病理改變是肝竇阻塞，因此，Deleve等[5]建議將本病更名為肝竇阻塞綜合征(HSOS)。目前認(rèn)為引起該病最常見(jiàn)病因：一是應(yīng)用抗腫瘤化療藥物和免疫抑制劑，多見(jiàn)于移植后病人；二是食用含吡咯雙烷類生物堿的植物或被其污染的谷物，如服用含土三七的中藥[1-6]。本組病例中，4例服用含土三七類中草藥。值得注意的是，隨著惡性腫瘤的高發(fā)及器官移植的廣泛開(kāi)展，應(yīng)用化療藥物及免疫抑制劑后誘發(fā)的HSOS將日益增多。本組2例有長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)痛藥病史，是否引起HSOS，未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道，有待進(jìn)一步研究。本組原因不明的比例占47.9%，可能與逐級(jí)轉(zhuǎn)診至我院病程較長(zhǎng)、臨床認(rèn)識(shí)不夠有關(guān)，臨床應(yīng)注意追問(wèn)用藥等相關(guān)病史。此外，既往肝病病史為發(fā)生HSOS的危險(xiǎn)因素，如病毒性肝炎、酒精性肝病、自身免疫性肝病等[7-8]。因此，對(duì)于既往存在慢性肝病病史的HSOS患者更應(yīng)提高警惕。

本病確診金標(biāo)準(zhǔn)為組織活檢的病理依據(jù)。但是由于HSOS常伴有血小板減少及凝血功能障礙，經(jīng)皮肝穿活檢風(fēng)險(xiǎn)較大。因此，當(dāng)肝穿活檢受限時(shí)，結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)以及特征性的影像學(xué)表現(xiàn)(肝實(shí)質(zhì)：B超示回聲增粗、分布不均，增強(qiáng)CT示“地圖狀”強(qiáng)化不均；肝臟血管：B超示肝靜脈顯示不清或明顯變細(xì)，血流降低或消失，肝段下腔靜脈受壓變細(xì)；增強(qiáng)CT示肝靜脈顯示不清或延遲顯影，下腔靜脈肝段變細(xì)；血管造影示肝靜脈遠(yuǎn)端小分支呈“枯樹(shù)枝樣”或“蜘蛛網(wǎng)樣”改變)可建立臨床診斷。本組病例中，4例(17.4%)通過(guò)肝穿刺活檢確診，余19例(82.6%)根據(jù)臨床資料診斷。

迄今HSOS尚無(wú)特效療法，以支持治療和對(duì)癥處理為主。有作者報(bào)道應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療HSOS[9]。本組23例患者中7例應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療取得一定臨床療效，支持以上觀點(diǎn)，但激素治療的原理及效果還有待進(jìn)一步研究。治療方案依據(jù)病情分期制定，其中急性期預(yù)后良好，但急性重癥HSOS病情危重，常并發(fā)多臟器功能衰竭，病死率高[1,4,10]。因此，盡早識(shí)別危險(xiǎn)因素、早期診斷及干預(yù)對(duì)改善患者預(yù)后至關(guān)重要。值得注意的是，8例經(jīng)胃鏡檢查提示存在不同程度的靜脈曲張，其中輕度1例、中重度7例。因HSOS存在凝血功能障礙，故出血風(fēng)險(xiǎn)增加，嚴(yán)重影響患者預(yù)后，需加強(qiáng)護(hù)理且必要時(shí)對(duì)高危患者給予胃鏡下治療。

綜上所述，HSOS可由某些中藥如土三七誘發(fā)，同時(shí)腫瘤患者接受放化療及免疫抑制劑治療亦是重要誘因，雖然組織學(xué)診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，但根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及特征性影像學(xué)表現(xiàn)可建立臨床診斷，由于HSOS尚無(wú)特效療法，因此早期診斷盡早干預(yù)對(duì)改善患者預(yù)后至關(guān)重要，臨床工作中應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)病史并提高對(duì)HSOS的認(rèn)識(shí)，避免并及時(shí)停藥是預(yù)防和改善預(yù)后的最好方法。

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