劉 偉，汪龍霞，王軍燕，徐 虹，郭翠霞

解放軍總醫(yī)院 超聲診斷科，北京 100853

胎兒肢體畸形種類繁多，產(chǎn)前超聲診斷出肢體畸形可使孕婦較早選擇處理方案，減少新生兒出生缺陷。肢體畸形產(chǎn)前超聲檢查受較多因素影響，漏診率較高。因此對(duì)懷疑肢體畸形的胎兒進(jìn)行追蹤隨訪，既能驗(yàn)證之前的超聲診斷結(jié)果，又能總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，在以后工作中減少漏診率。我院作為北京市產(chǎn)前診斷機(jī)構(gòu)，對(duì)在我院行胎兒畸形篩查(孕20~24周)及外院懷疑胎兒畸形轉(zhuǎn)診到我院進(jìn)行檢查的孕婦及胎兒進(jìn)行詳細(xì)的登記，尤其對(duì)懷疑畸形的胎兒進(jìn)行追蹤隨訪。本文對(duì)產(chǎn)前診斷有肢體畸形的63例胎兒追蹤隨訪，旨在探討超聲檢查在肢體畸形的診斷價(jià)值。

資料和方法

1 資料 2009年3月-2012年3月在我院行系統(tǒng)超聲檢查診斷為肢體畸形的63例胎兒及2009年3月-2012年3月于我院分娩和引產(chǎn)的5 467例胎兒。

2 方法 對(duì)超聲診斷為胎兒畸形的孕婦進(jìn)行詳細(xì)登記，包括家族史、懷孕早期是否接觸可能致畸因素、既往是否有不良孕產(chǎn)史等。產(chǎn)前超聲診斷后對(duì)在我院分娩或引產(chǎn)的孕婦通過(guò)查閱病歷了解分娩或引產(chǎn)情況；對(duì)在外院分娩或引產(chǎn)的孕婦通過(guò)電話隨訪了解情況，最后將隨訪結(jié)果詳細(xì)登記并整理。

結(jié) 果

1 隨訪情況 通過(guò)系統(tǒng)追蹤隨訪調(diào)查，產(chǎn)前超聲診斷肢體畸形的胎兒共63例，隨訪到58例。其中，55例引產(chǎn)(55/58，95%)，足月產(chǎn)3例。在63例胎兒肢體畸形中，產(chǎn)前最小診斷孕周為16+2周，此例畸形為左側(cè)橈骨缺失；最大診斷孕周為36周(為外院轉(zhuǎn)診患者)，此例畸形為雙側(cè)股骨彎曲。在篩查期(20~24周)診斷肢體畸形有30例(30/63，48%)。見(jiàn)表1。足內(nèi)翻畸形見(jiàn)圖1，前臂短小彎曲畸形見(jiàn)圖2，手畸形見(jiàn)圖3~5。

2 染色體核型 追蹤隨訪到58例病人中，15例進(jìn)行染色體核型分析，其中染色體正常11例，21-三體2例，18-三體2例。2例21-三體中，1例為胎兒雙側(cè)股骨彎曲，1例為胎兒右手畸形。2例18-三體中，1例胎兒為軟骨發(fā)育不良，1例胎兒六指六趾畸形合并單鼻孔無(wú)眼畸形。

3 其他系統(tǒng)畸形 在63例肢體畸形的胎兒中，共有18例合并有其他系統(tǒng)異常(18/63，29%)。見(jiàn)表2。

4 手足畸形漏診情況 2009年3月-2012年3月我院共分娩和引產(chǎn)胎兒5 467例，漏診指趾畸形16例。其中，14例為正常分娩后發(fā)現(xiàn)，2例于引產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)。14例產(chǎn)前超聲檢查未發(fā)現(xiàn)異常；1例產(chǎn)前超聲檢查符合體-蒂異常聲像圖改變，引產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)胎兒合并雙手六指畸形；1例產(chǎn)前超聲檢查符合脊柱裂聲像圖改變，引產(chǎn)后胎兒合并左手六指畸形。見(jiàn)表3。

圖1 超聲顯示孕周21周2天胎兒足內(nèi)翻畸形圖2 超聲顯示孕周23周1天胎兒前臂短小彎曲圖3 超聲顯示孕周23周胎兒左手畸形圖4 圖3胎兒引產(chǎn)后證實(shí)胎兒左手畸形圖5 圖4胎兒引產(chǎn)后三維CT圖像，左手有2個(gè)發(fā)育不良掌骨，其余掌骨及指骨缺如

表1 63例產(chǎn)前診斷為肢體畸形胎兒系統(tǒng)追蹤隨訪結(jié)果Tab. 1 Follow-up ultrasonographic findings in 63 fetuses with limb deformity

表2 肢體畸形合并其他系統(tǒng)畸形情況Tab. 2 Limb deformity accompanying malformations of other systems

表3 胎兒手足畸形漏診情況Tab. 3 Missed diagnosis of hand-toe deformity

討 論

胎兒肢體畸形為較常見(jiàn)的先天性畸形，發(fā)生率為1/500，多為散發(fā)病例。肢體畸形不同于消化、泌尿系統(tǒng)畸形，大部分畸形不能手術(shù)治療，出生后給家庭、社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。根據(jù)目前統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，肢體畸形檢出率87.18%[1]。連續(xù)性追蹤超聲檢查胎兒肢體畸形檢出率較高，尤其是四肢長(zhǎng)骨畸形產(chǎn)前超聲較易檢出，如四肢短小畸形、致死性侏儒、軟骨發(fā)育不良等。而對(duì)于四肢末端畸形，如多指(趾)、缺指(趾)、并指(趾)、指(趾)遠(yuǎn)端截?cái)嗟热杂幸欢ǖ木窒扌?。在胎兒中孕早?11~13+6周)為測(cè)量胎兒頸項(xiàng)透明層(nuchal translucency，NT)的時(shí)間，此孕周檢查可以觀察四肢長(zhǎng)骨是否健全，但由于孕周過(guò)小，肢體長(zhǎng)骨未完全骨化，長(zhǎng)骨顯像欠清晰，肢體末端僅能隱約顯示，不利于對(duì)胎兒肢體畸形的診斷。中孕篩查期(20~24周)在胎兒畸形診斷中起著重要作用，尤其在胎兒肢體畸形中作用更加突出。20~24周羊水較多，胎兒活動(dòng)空間較大，有利于胎兒四肢的檢查。本組肢體畸形中，30例(30/63, 48%)在中孕篩查期診斷。本組資料顯示，在我院產(chǎn)前超聲檢查檢出手足畸形8例，漏診指趾畸形16例。漏診病例中主要以多指(趾)、并指(趾)，少指(趾)畸形為主。胎兒手足畸形為產(chǎn)前診斷的難點(diǎn)，文獻(xiàn)報(bào)道胎兒肢體末端畸形產(chǎn)前檢出率僅為44%。胎兒孕中期常規(guī)超聲篩查指南(international society of altrasound in obstetrics and gynecology，ISUOG)明確指出產(chǎn)前超聲檢查不包括對(duì)指趾畸形的觀察[2]。

引起肢體畸形的原因尚不十分清晰，可能與羊膜帶綜合征、血管損失、致畸因素作用有關(guān)。在胚胎發(fā)育第4~5周，胚胎若受到致畸因素影響可能會(huì)導(dǎo)致肢體畸形的出現(xiàn)。目前有研究認(rèn)為：麥角胺或米索前列醇等藥物能夠引起血管痙攣，孕婦在胚胎發(fā)育早期服用此類藥物可能會(huì)干擾血液對(duì)胎兒末端肢體供應(yīng)，引起肢體缺失或畸形[3]。在胎兒肢體畸形中，胎兒肢體缺失為較少見(jiàn)的先天畸形。肢體缺失多發(fā)生在單側(cè)，較少合并其他系統(tǒng)畸形，孕婦再次妊娠復(fù)發(fā)率低[3]。飲食中攝入核黃素過(guò)低可能會(huì)導(dǎo)致肢體畸形的出現(xiàn)。胚胎發(fā)育早期，孕婦吸煙、受病毒感染都有可能引起肢體畸形。在胚胎發(fā)育早期應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑、非甾體類消炎藥等可能會(huì)引起上述畸形的出現(xiàn)，但具體機(jī)制不詳。α-地中海貧血患兒可能會(huì)出現(xiàn)肢體或末端肢體畸形或缺失[4]。有實(shí)驗(yàn)研究認(rèn)為：在胚胎發(fā)育前3個(gè)月，機(jī)體嚴(yán)重缺氧易引起胎兒出生缺陷，以肢體畸形較多見(jiàn)[3]。在本組63例肢體畸形中，1例孕婦有吸煙史，1例孕婦在孕早期口服感冒藥。

胎兒肢體異常可單獨(dú)發(fā)生，也可合并其他部位畸形，可能與一些非整倍體或某些綜合征有關(guān)[5-6]。在胎兒肢體畸形診斷中，要注意胎兒的整體性。超聲檢查時(shí)要注意全身多器官、多部位畸形的可能。本組中1例產(chǎn)前超聲診斷為雙側(cè)足內(nèi)翻，引產(chǎn)后胎兒為雙側(cè)足內(nèi)翻合并唇裂。因此，產(chǎn)前超聲檢查發(fā)現(xiàn)肢體畸形時(shí)，也要檢查是否合并其他部位的畸形，同時(shí)發(fā)現(xiàn)其他部位畸形時(shí)，不要忽視肢體異常的可能，這對(duì)評(píng)價(jià)胎兒預(yù)后非常重要[7]。

應(yīng)用連續(xù)順序追蹤超聲檢測(cè)法對(duì)胎兒肢體進(jìn)行掃查時(shí)，從肢體的近端逐段觀察直至肢體的最遠(yuǎn)端，縱、橫軸多切面掃查，必要時(shí)可多次重復(fù)檢查[8]。總之，要連續(xù)掃查、全面觀察，盡量降低漏診率，減少新生兒出生缺陷，減少醫(yī)療糾紛發(fā)生。

1 李勝利．胎兒肢體畸形診斷思維方法及超聲診斷［J］.中華醫(yī)學(xué)超聲雜志：電子版，2005，2（6）：324-326．

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3 Saeed F， Paramasivam G， Wiechec M， et al. Fetal transverse limb defects： case series and literature review［J］. J Clin Ultrasound，2011， 39（8）： 454-457.

4 Chen CP， Chang TY， Su YN， et al. Prenatal two- and threedimensional ultrasound diagnosis of limb reduction defects associated with homozygous alpha-thalassemia［J］. Fetal Diagn Ther， 2006，21（4）： 374-379.

5 曹小娟，彭志勇，李勝利．胎兒肢體產(chǎn)前超聲診斷進(jìn)展［J］.中華醫(yī)學(xué)超聲雜志：電子版，2011，8（1）：158-164．

6 Callen PW. Ultrasonography in obstetrics and gynecology［M］.Philadelphia： Pennisylvannia，2000：336-367.

7 傅絹，李勝利，劉菊玲，等．胎兒前臂和小腿畸形的產(chǎn)前和體外超聲對(duì)比診斷［J］.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2005，27（13）：1397-1399．

8 詹林，文桂瓊，林毅，等．產(chǎn)前超聲篩查診斷胎兒肢體畸形的價(jià)值［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2010，18（3）：213-216．