劉 毅，初向陽，薛志強，馬克峰

解放軍總醫(yī)院 胸外科，北京 100853

非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)術后病理回報脈管癌栓病例越來越多見。脈管癌栓是腫瘤侵犯脈管系統(tǒng)和淋巴結轉移的的先決條件。脈管癌栓(vessel invasion，VI)在NSCLC中的發(fā)生率為5%~30%[1]。為進一步了解脈管癌栓對NSCLC術后的影響，本文回顧性分析我院73例NSCLC術后病理回報脈管癌栓病例并進行相關統(tǒng)計學分析。

資料和方法

1 資料 2006年1月-2010年12月我科行肺癌手術患者2 374例，所有病例均經病理證實為非小細胞肺癌，其中病理回報腫瘤中存在脈管癌栓且完整隨訪資料患者73例。取同時期、同手術方式、同TNM分期、同病理類型的無脈管癌栓病例219例為對照組。

2 方法 患者臨床資料均由病例中獲得，所有患者回訪資料由作者回訪病人或病人家屬后獲得，并記錄術后輔助放化療、生存期(overall survival，OS)、轉移部位、無復發(fā)生存時間(relapse-free survival，RFS)等數據。所有數據均采用2009年Union for International Cancer Control(UICC)肺癌分期法進行分期。

3 統(tǒng)計學方法 累計生存率計算采用kaplan-meier法，檢驗方法為Log-rank及Breslow。影響預后因素用Cox回歸法行單因素及多因素分析。統(tǒng)計分析借助SPSS13.0軟件完成。失訪病例和非腫瘤死亡病例按統(tǒng)計分析要求列為截尾數據處理。

結 果

1 基本資料 兩組共292例，兩組中Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期病人比例相同，分別為26.02%、15.06%、58.90%；病理類型為鱗癌與腺癌占大部分，其比例 43.83%、30.14%(表1)。

2 兩組病人生存期及無腫瘤生存期比較 癌栓組1、3、5年生存率(overall survival，OS)為90.32%，49.77%，24.89%，kaplan-meier分析兩者差異有統(tǒng)計學意義(P=0.009，B=9.983，見表2)，生存曲線見圖1。癌栓組1、3、5年無復發(fā)生存率(relapse-free survival，RFS)為69.44%、55.32%，55.32%；對照組為91.10%、77.27%及69.13%，Kaplan-meier方法統(tǒng)計分析兩者差異有統(tǒng)計學意義(P=0.000，B=23.85)。

3 癌栓組不同危險因素單因素及多因素分析 單因素分析TNM分期及脈管癌栓為生存期獨立危險因子；術后治療方式、病理類型、N分期的生存期差異無統(tǒng)計學意義，累計生存率見表3。而多因素分析中，僅TNM分期為危險因子且存在統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。TNM分期生存曲線見圖2。影響脈管癌栓患者生存期的單因素及多因素分析見表4、表5。

圖1 不同組生存曲線Fig.1 Survival of different groups

圖2 癌栓組不同TNM分期生存曲線Fig.2 Cum survival of different TNM stage in VI group

表1 患者臨床資料Tab.1 Clinical data about the patients included in this study(%)

表2 兩組累計生存率對比Tab.2 Accumulate survival rates of two groups(%)

表3 73例肺癌患者不同生物學特性的累計生存率Tab.3 Accumulate survival rates of 73 patients with different biological features

表4 多因素分析危險因子Tab.4 Multivariate analysis of risk factors

表5 單因素分析危險因子Tab.5 Univariate analysis of risk factors

4 兩組術后轉移部位分析 癌栓組中轉移部位發(fā)生最多的為骨轉移31.43%(11/35)，其次為縱隔淋巴結轉移20%(7/35)，對照組中出現(xiàn)骨轉移的僅為18.92%(7/37)，縱隔淋巴結轉移為32.43%(12/37)。

討 論

小動脈、小靜脈以及小的淋巴管在光鏡下不易區(qū)分時，籠統(tǒng)地稱之為“脈管”，管徑一般在300 μm以下。腫瘤的生長過程中，血運供應豐富，腫瘤內形成微血管，一旦脈管內的腫瘤細胞與異種細胞結合，就形成脈管癌栓。近年來脈管癌栓對NSCLC預后的影響越來越被重視[2-7]。脈管癌栓可分為淋巴結癌栓(lymphatic vessel invasion，LVI)及血管癌栓(blood vessel invasion，BVI)。Goldstein 曾報道 LVI最強的Ⅰ期NSCLC預后不良因素， 但Shoji報告與其相反，認為BVI是最強的Ⅰ期NSCLC預后不良因素而非LVI[8-9]。本組研究中未能將脈管癌栓鑒別到 BVI及 LVI。

癌栓組累計生存率及無復發(fā)生存率明顯低于對照組，提示癌栓是術后預后不良的重要因素。有文章報道肺內存在轉移的NSCLC中脈管癌栓與肺內轉移呈正相關，而且在肺癌衛(wèi)星灶及轉移播散中起重要作用[10-12]。脈管癌栓在骨轉移過程中起較大作用，Cote等也曾報道過類似結論[13]。

在TNM分期中，實驗組與對照組中I期病人的5年生存率分別為75.52%、64.45%，差異無統(tǒng)計學意義，實驗組與對照組中Ⅱ、Ⅲ期病人5年生存率均有統(tǒng)計學差異， P值分別為0.001 5、0.009 1。單因素分析中，N分期、腫瘤類型、術后放化療對術后生存期均無統(tǒng)計學差異。術后放化療是有效延長肺癌術后生存期的方式，但是研究組數據并未得出術后不同治療組合對OS及PFS的延長有明確作用。筆者分析其原因是I期患者行術后輔助治療病例較少，Ⅲ期患者幾乎均行術后輔助治療，而最具區(qū)分術后輔助治療療效的Ⅱ期患者數量較少，故未能得出較為科學的結果。

癌栓組中在第1年內出現(xiàn)轉移的病例占26.03%(19/73)，而對照組僅為8.68%(19/219)。術后第1年內出現(xiàn)轉移就意味著病人生存期一般不會超過2年[14]。有文章報道了脈管癌栓對術后病人有早期致死的效果[15-16]。所以對存在脈管癌栓的病人在術后1年內的復查應系統(tǒng)全面，以及時發(fā)現(xiàn)可能的轉移灶，并進行有效處理。

1 Hilsenbeck SG， Raub WA Jr， Sridhar KS. Prognostic factors in lung cancer based on multivariate analysis［J］. Am J Clin Oncol， 1993，16（4）：301-309.

2 Gabor S， Renner H， Popper H， et al. Invasion of blood vessels as significant prognostic factor in radically resected T1-3N0M0 nonsmall-cell lung cancer［J］. Eur J Cardiothorac Surg， 2004， 25（3）：439-442.

3 Ichinose Y， Yano T， Yokoyama H， et al. The correlation between tumor size and lymphatic vessel invasion in resected peripheral stage I non-small-cell lung cancer. A potential risk of limited resection［J］.J Thorac Cardiovasc Surg， 1994， 108（4）：684-686.

4 Duarte IG， Bufkin BL， Pennington MF， et al. Angiogenesis as a predictor of survival after surgical resection for stage I non-small-cell lung cancer［J］. J Thorac Cardiovasc Surg， 1998， 115（3）：652-658.

5 Port JL， Kent MS， Korst RJ， et al. Tumor size predicts survival within stage IA non-small cell lung cancer［J］. Chest， 2003， 124（5）：1828-1833.

6 Sakao Y， Nakazono T， Sakuragi T， et al. Predictive factors for survival in surgically resected clinical IA peripheral adenocarcinoma of the lung［J］. Ann Thorac Surg， 2004， 77（4）： 1157-1161.

7 Kessler R， Gasser B， Massard G， et al. Blood vessel invasion is a major prognostic factor in resected non-small cell lung cancer［J］.Ann Thorac Surg， 1996， 62（5）：1489-1493.

8 Goldstein NS， Mani A， Chmielewski G， et al. Prognostic factors in T1 NO MO adenocarcinomas and bronchioloalveolar carcinomas of the lung［J］. Am J Clin Pathol， 1999， 112（3）：391-402.

9 Shoji F， Haro A， Yoshida T， et al. Prognostic significance of intratumoral blood vessel invasion in pathologic stage IA Non-Small cell lung Cancer［J］. Ann Thorac Surg， 2010， 89（3）： 864-869.

10 Fujisawa T， Yamaguchi Y， Saitoh Y， et al. Blood and lymphatic vessel invasion as prognostic factors for patients with primary resected nonsmall cell carcinoma of the lung with intrapulmonary metastases［J］. Cancer， 1995， 76（12）：2464-2470.

11 Bréchot JM， Chevret S， Charpentier MC， et al. Blood vessel and lymphatic vessel invasion in resected nonsmall cell lung carcinoma.Correlation with TNM stage and disease free and overall survival［J］.Cancer， 1996， 78（10）：2111-2118.

12 Ohta Y， Tomita Y， Oda M， et al. Tumor angiogenesis and recurrence in stage I non-small cell lung cancer［J］. Ann Thorac Surg， 1999，68（3）：1034-1038.

13 Cote RJ， Beattie EJ， Chaiwun B， et al. Detection of occult bone marrow micrometastases in patients with operable lung carcinoma［J］.Ann Surg， 1995， 222（4）：415-423.

14 Kato T， Ishikawa K， Aragaki M， et al. Angiolymphatic invasion exerts a strong impact on surgical outcomes for stage I lung adenocarcinoma，but not non-adenocarcinoma［J］. Lung Cancer， 2012， 77（2）：394-400.

15 Pechet TV， Shamus RC， Collins JE， et al. Arterial invasion predicts early mortality in stage I Nona€“small cell lung Cancer［J］. Ann Thorac Surg， 2004， 78（5）： 1748-1753.

16 Schuchert MJ， Schumacher L， Kilic A， et al. Impact of angiolymphatic and pleural invasion on surgical outcomes for stage I Non-Small cell lung Cancer［J］. Ann Thorac Surg， 2011， 91（4）：1059-1065.