王雅伶 李鳳清

胎盤早剝指正常位置的胎盤在妊娠 20 周以后或分娩期在胎兒娩出前部分或全部剝離，是妊娠晚期嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，起病急、發(fā)展快，若不及時(shí)診治將危及母兒生命?，F(xiàn)將北京市順義區(qū)婦幼保健院收治的 66 例胎盤早剝病例進(jìn)行回顧性分析，詣在總結(jié)胎盤早剝的臨床特點(diǎn)，探討胎盤早剝的早期診斷方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2004 年 4 月～2010 年 3 月北京市順義區(qū)婦幼保健院共分娩 17507 例，發(fā)生胎盤早剝 66 例，發(fā)生率為 0.4%，產(chǎn)婦年齡 19～44 歲，平均 27.5 歲，初產(chǎn)婦 44 例，經(jīng)產(chǎn)婦 22 例，分娩孕周 28～41 周，37 周前分娩 37 例，早產(chǎn)率 56.1%，陰道分娩 14 例，剖宮產(chǎn) 52 例，輕型胎盤早剝 46 例，重型 20 例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 胎盤早剝的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)第 7 版婦產(chǎn)科學(xué)［1］，所有診斷病例均經(jīng)產(chǎn)后檢查胎盤確診。胎心監(jiān)護(hù)結(jié)果的判斷參考胎兒電子監(jiān)護(hù)學(xué)［2］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 誘因情況 胎盤早剝的誘因多種多樣，一些病例有兩種或兩種以上的誘因，66 例中，妊娠高血壓疾病 19 例，構(gòu)成比為 28.8%；胎膜早破 9 例，構(gòu)成比為 13.6%；臍帶因素 5 例，構(gòu)成比為 7.6%；外傷 5 例，構(gòu)成比為 7.6%；孕期曾因先兆早產(chǎn)住院治療的 4 例，構(gòu)成比為 6.1%；羊水異常 3 例，構(gòu)成比為 4.5%；急產(chǎn) 2 例，構(gòu)成比為 3.0%；無誘因 18 例，構(gòu)成比為 27.3%?？梢娙焉锲诟哐獕杭膊『吞ツぴ缙剖翘ケP早剝的主要原因。

2.2 臨床表現(xiàn) 胎盤早剝的臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜，特別是輕型臨床表現(xiàn)不典型，而癥狀典型時(shí)多已轉(zhuǎn)化成重型。詳見表1。由表 1 可見胎盤早剝主要表現(xiàn)為陰道出血（54.5%）和腰腹痛（45.5%），其他有子宮高張狀態(tài)、血性羊水、胎心監(jiān)護(hù)異常等。胎心監(jiān)護(hù)儀異常主要表現(xiàn)為基線平，變異差，胎動后無明顯加速反應(yīng)，甚至有輕度減速，或出現(xiàn)規(guī)律、頻發(fā)(間隔約 1～3 min)中等強(qiáng)度的刺激性宮縮波；重型胎盤早剝均有胎心監(jiān)護(hù)異常表現(xiàn)，主要為基線＜120 bpm或不規(guī)則，變異消失甚至頻發(fā)大幅度減速甚至胎心消失。

表1 66 例胎盤早剝的臨床表現(xiàn)[n（%）]

2.3 B超檢查情況 66 例胎盤早剝中，有急診及近兩天內(nèi)B超結(jié)果的 48 例，輕、重兩型胎盤早剝B超檢查結(jié)果見表 2，由此可見B超對兩型胎盤早剝診斷的陽性率有顯著性差異（P<0.05），重型陽性率高。

表2 輕、重型胎盤早剝B超診斷率比較[n（%）]

2.4 母嬰結(jié)局 本組病例無孕產(chǎn)婦死亡，胎死宮內(nèi) 7 例，均發(fā)生在重型胎盤早剝，早期新生兒死亡 1 例；輕、重兩型胎盤早剝產(chǎn)后出血、子宮胎盤卒中、失血性休克、死胎及新生兒窒息的發(fā)生率有顯著性差異（P<0.05），見表 3。

表3 輕、重型胎盤早剝母嬰并發(fā)癥比較[n（%）]

2.5 血漿蛋白檢測結(jié)果 66 例胎盤早剝患者中，41 例進(jìn)行了血漿蛋白檢測，檢測率 62.1%，其中，輕型胎盤早剝檢測 26 例，低蛋白血癥 11 例，發(fā)生率 42.3%；重型檢測 15 例，低蛋白血癥 14 例，發(fā)生率 93.3%；兩型胎盤早剝低蛋白血癥發(fā)生率有顯著性差異（P<0.01）。

3 討論

3.1 病因及誘因 胎盤早剝的病因尚未完全明了，但大多存在誘因，妊娠期高血壓疾病是胎盤早剝的主要原因［3］，這已成為國內(nèi)外專家學(xué)者的共識。本組資料有妊娠期高血壓疾病 19 例，占 28.8%，居首位，支持這一觀點(diǎn)。近年來隨著母嬰保健水平提高，妊娠期高血壓疾病得到及時(shí)控制，胎膜早破的發(fā)生率呈上升趨勢，胎膜早破亦可能是胎盤早剝的常見原因［4］。本文顯示胎膜早破的發(fā)生率較高，居第二位。有人報(bào)道胎膜早破者發(fā)生胎盤早剝是未破膜孕婦的 3.58 倍，而當(dāng)合并有宮內(nèi)感染時(shí)，其發(fā)生胎盤早剝的危險(xiǎn)系數(shù)將上升為 9.03［5］。這可能是破膜后宮內(nèi)壓下降或并發(fā)感染，同時(shí)胎盤邊緣血液外滲，胎膜與蛻膜分離，導(dǎo)致蛻膜壞死，進(jìn)一步激活前列腺素使子宮收縮，導(dǎo)致胎盤早剝。故胎膜早破在期待治療及引產(chǎn)過程中要警惕胎盤早剝的危險(xiǎn)。

有報(bào)道血漿白蛋白水平降低可導(dǎo)致血管內(nèi)膠體滲透壓降低，血管內(nèi)液滲出至組織間隙，導(dǎo)致組織水腫，可能誘發(fā)胎盤早剝［6］。本組資料顯示：低蛋白血癥發(fā)生率 61.0%，輕、重兩型胎盤早剝病例低蛋白血癥發(fā)生率有顯著性差異（P＜0.01）。因此低蛋白血癥與胎盤早剝尤其是重型胎盤早剝關(guān)系密切。

3.2 胎盤早剝是妊娠晚期的嚴(yán)重并發(fā)癥，對母兒危害嚴(yán)重 本文中胎盤早剝早產(chǎn)率為 56.1%，在重型胎盤早剝中死胎的發(fā)生率為 35.0%，且重型胎盤早剝產(chǎn)后出血、子宮胎盤卒中、失血性休克、死胎、新生兒窒息的發(fā)生率明顯高于輕型，有顯著性差異（P＜0.05）。有研究發(fā)現(xiàn)胎盤早剝的首發(fā)臨床征象至處理時(shí)限是胎盤早剝輕重程度的獨(dú)立影響因素,即使是發(fā)生在院外的胎盤早剝,處理及時(shí)能避免重度胎盤早剝的發(fā)生以及胎死宮內(nèi)等嚴(yán)重并發(fā)癥［7］。可見在臨床工作中及早識別胎盤早剝并及時(shí)處理,可減少母兒不良預(yù)后的發(fā)生率。

3.3 胎盤早剝的診斷 B超是診斷胎盤早剝的重要手段，B超通過二維超聲顯示胎盤異常增厚、胎盤內(nèi)和周邊異常回聲區(qū)，結(jié)合CDFI(彩色多普勒血流顯像)顯示胎盤發(fā)生剝離位置處血腫區(qū)無彩色血流信號是胎盤早剝的特征性聲像進(jìn)行診斷。典型病例可單憑B超做出診斷，尤其對重型。但由于受到胎盤位置、羊水多少、剝離面積大小及剝離時(shí)間長短等的限制，B超對胎盤早剝的診斷存在一定的局限性。本文 23 例（47.9%）胎盤早剝B超未能在產(chǎn)前診斷，存在一定的漏診率，超聲診斷胎盤早剝的敏感性為 24%,特異性為 96%,陽性預(yù)測值 88%,陰性預(yù)測值 53%。也就是說超聲診斷可能漏診至少一半的病例,即使超聲檢查胎盤無異常者,也不能完全排除胎盤早剝的診斷。

胎心監(jiān)護(hù)在胎盤早剝的診斷中起著重要作用。有報(bào)道胎心監(jiān)護(hù)的敏感度為 82.69%［8］。表 1 表明胎心監(jiān)護(hù)對胎盤早剝的敏感度為 51.1%，遠(yuǎn)低于此報(bào)道，而且胎心監(jiān)護(hù)受孕周、體位、進(jìn)食情況及藥物等多因素影響，單一結(jié)果不能做出胎盤早剝的診斷，需動態(tài)監(jiān)測、結(jié)合患者的病史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查才能作為診斷依據(jù)，診斷價(jià)值有限。

胎盤早剝臨床首發(fā)征象存在多樣性和異質(zhì)性，如表 1 所示，多表現(xiàn)有陰道出血、腰腹痛、子宮高張狀態(tài)、胎心監(jiān)護(hù)異常等，有人總結(jié)了胎盤早剝癥狀體征及其發(fā)生頻率：陰道出血 78%、持續(xù)性腹痛或背痛 66%、胎兒窘迫 60%、早產(chǎn) 22%、子宮收縮頻繁 17%、子宮高張性收縮 17%、死胎 15%。近期有學(xué)者進(jìn)行多中心臨床對照試驗(yàn)后建議診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)具備：胎盤后出血(血腫)，超聲診斷，或陰道出血伴有異常的胎兒監(jiān)護(hù)或伴有子宮高張性表現(xiàn)［9］。

本組資料中 14 例為順產(chǎn)后檢查胎盤時(shí)確診,產(chǎn)前均無板狀腹、胎心異常、陰道流血等典型臨床表現(xiàn);23 例因其他手術(shù)指征剖宮產(chǎn)時(shí)才發(fā)現(xiàn),其中因胎兒窘迫行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù) 10 例，因此當(dāng)孕婦出現(xiàn)頻繁宮縮或胎心異常時(shí)，應(yīng)警惕胎盤早剝的可能，應(yīng)密切觀察。值得注意的是，在臨床診斷胎盤早剝時(shí)格外重視的血性羊水本組資料僅現(xiàn)于 21.2%左右，而且胎盤早剝也并非發(fā)生血性羊水的惟一原因。有 2 例患者以胎動消失為主訴就診時(shí)已經(jīng)發(fā)生胎死宮內(nèi)，而無明顯腹痛、陰道出血等典型癥狀。

針對以上誤診漏診原因，婦產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員在孕婦出現(xiàn)不明原因的早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫，產(chǎn)前出血排除了前置胎盤、宮頸陰道病變出血、帆狀胎盤血管前置出血后應(yīng)警惕胎盤早剝，臨床上應(yīng)連續(xù)、動態(tài)、嚴(yán)密觀察病人腹痛腰酸程度、陰道出血情況、子宮高度及張力、子宮壓痛、生命體征、血色素及凝血功能、胎監(jiān)、B超等各項(xiàng)指標(biāo)，及時(shí)果斷地終止妊娠，以降低孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒病死率。

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