范元碩，羅建華，于瑞萍，劉 波，龍本丹

(貴州省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，貴州 貴陽 550002)

糖尿病酮癥或糖尿病酮癥酸中毒是糖尿病的一種急性并發(fā)癥，長期以來被認(rèn)為是1型糖尿病的經(jīng)典特征[1]，而超重或肥胖又常常是2型糖尿病的臨床特征之一。臨床上新診斷酮癥起病糖尿病患者中超重或肥胖者并不少見，臨床醫(yī)師在對(duì)其該分型為1型還是2型上常感困惑，尤其是在基層醫(yī)院。因此，本研究通過分析新診斷酮癥起病超重或肥胖糖尿病患者的臨床特征，進(jìn)一步探討其初步分型。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

1.1.1 對(duì)象選擇 選擇2008年7月至2009年8月我科收治的86例新診斷酮癥起病糖尿病患者及52例非酮癥起病超重或肥胖2型糖尿病患者作為研究對(duì)象。入選對(duì)象符合以下條件：(1)新診斷糖尿病，病程半年以內(nèi)，未接受任何降糖藥物治療，糖尿病的診斷按照1999年世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)[2]；(2)排除其他特殊類型糖尿病和妊娠期糖尿??；(3)排除嚴(yán)重肝腎功能損害等器質(zhì)性疾??；(4)酮癥起病為初診時(shí)血β羥丁酸＞0.30 mmol/L，伴或不伴二氧化碳結(jié)合力(CO2CP)＜20.0 mmol/L。本研究征得所有患者知情同意。

1.1.2 對(duì)象分組 86例酮癥起病糖尿病患者，根據(jù)體質(zhì)指數(shù)(BMI)分為三組：低體重組(A組，BMI≤18.5 kg/m2，16例)、正常體重組(B 組，BMI為18.6～23.9 kg/m2，45例)及超重或肥胖組(C組，BMI≥24.0 kg/m2，25例)；52例非酮癥起病超重或肥胖2型糖尿病患者為D組。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料收集 入院時(shí)詢問病史，酮癥起病者有無明顯誘因(如嚴(yán)重感染、靜脈輸注大量葡萄糖液等)，測量血壓、BMI、腰圍；未治療前，采靜脈血查隨機(jī)血糖、血β羥丁酸、CO2CP和末梢血查糖化血紅蛋白(HbA1c)；入院次日，采空腹靜脈血查血脂，包括TG、TC、HDL-C及LDL-C，并查谷氨酸脫羧酶抗體(GAD-Ab)和蛋白酪氨酸磷酸酶抗體(IA-2Ab)；入院后1周內(nèi)，采空腹和100 g饅頭餐后2 h靜脈血，分別測空腹C肽(FCP)和餐后2 h C肽(2 h PCP)，酮癥起病者待酮癥糾正后測定；代謝綜合征按照2005年國際糖尿病聯(lián)盟標(biāo)準(zhǔn)診斷。

1.2.2 指標(biāo)檢測 血糖、血脂、血β羥丁酸及C O2CP由日立7170A全自動(dòng)生化分析儀測定；HbA1c由拜耳DCA-2000+糖化血紅蛋白分析儀測定；C肽采用放射免疫法檢測；GAD-Ab和IA-2Ab采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(德國Euroimmun公司試劑盒)；餐后C肽增加值(△CP)=2 h PCP-FCP。

1.2.3 指標(biāo)比較 (1)比較酮癥起病糖尿病患者中A組、B組和C組的臨床資料；(2)比較C組和D組患者的臨床資料。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件完成-統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較用方差分析或t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)及范圍表示，組間比較用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用陽性例數(shù)或構(gòu)成比表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 酮癥起病糖尿病患者中A組、B組和C組的臨床資料比較 三組均男性多于女性；C組及B組的發(fā)病年齡明顯高于A組(均P＜0.01)，GAD-Ab/IA-2Ab陽性率、隨機(jī)血糖及血β羥丁酸水平均明顯低于A組(P＜0.01或P＜0.05)；C組伴代謝綜合征比例、CO2CP、FCP及2 h PCP水平均明顯高于A組及B組(P＜0.01或P＜0.05)，血壓及△CP水平明顯高于A組(P＜0.01或P＜0.05)；三組在病程、糖尿病家族史、酮癥誘因、體重下降程度、HbA1c、血脂水平間的比較均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 酮癥起病糖尿病患者中A組、B組和C組的臨床資料比較(±s，中位數(shù)及范圍)

表1 酮癥起病糖尿病患者中A組、B組和C組的臨床資料比較(±s，中位數(shù)及范圍)

注：與A組比較，aP＜0.05，bP＜0.01；與B組比較，cP＜0.05，dP＜0.01。

項(xiàng)目例數(shù)性別(男/女)發(fā)病年齡(歲)病程(d)糖尿病家族史(%)有明顯誘因(%)伴代謝綜合征(%)GAD-Ab/IA-2Ab陽性率(%)BMI(kg/m2)腰圍(cm)體重下降(kg)收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)隨機(jī)血糖(mmol/L)HbA1c(%)血β羥丁酸(mmol/L)CO2CP(mmol/L)TG(mmol/L)TC(mmol/L)HDL-C(mmol/L)LDL-C(mmol/L)FCP(μg/L)2 h PCP(μg/L)△CP(μg/L)A組16 10/6 27.9±16.1 10(1～180)6.3(1/16)18.8(3/16)0.0(0/16)62.5(10/16)16.68±1.63 66.6±8.4 6.5(0～10)110.6±15.6 68.1±8.5 29.1±7.2 12.2±2.3 3.97(0.52～15.75)15.2±7.4 1.94(0.79～22.65)6.05(1.72～14.81)1.02(0.62～2.25)3.32(0.94～4.57)0.25(0.04～1.04)0.73(0.26～2.66)0.42(0.00～1.84)B組45 32/13 46.0±16.2b 30(1～180)20.0(9/45)33.3(15/45)22.2(10/45)20.0(9/45)b 21.86±1.41b 80.9±6.4b 5.5(0～20)119.2±18.4 76.7±11.5a 24.2±7.6a 12.4±2.1 1.27(0.32～10.38)a 18.1±6.8 2.51(0.73～25.99)5.34(3.32～14.46)0.93(0.56～3.89)3.28(2.10～8.80)0.65(0.03～2.50)a 1.39(0.21～9.80)0.72(0.03～8.80)C組25 9/16 52.2±16.2b 30(7～180)24.0(6/25)24.0(6/25)72.0(18/25)bd 4.0(1/25)b 27.21±2.17bd 91.7±8.0bd 5.0(0～15)124.0±15.1a 79.8±12.0b 23.0±9.4a 12.3±1.8 0.73(0.31～4.54)bc 21.6±3.4bc 2.88(0.97～10.69)5.01(2.10～7.06)0.85(0.60～1.73)3.12(1.14～4.32)1.02(0.27～3.46)bc 2.28(0.66～13.79)bd 1.06(0.01～12.46)a

2.2 C組和D組患者的臨床資料比較 C組隨機(jī)血糖及HbA1c水平均明顯高于D組(P＜0.01)，F(xiàn)CP、2 h PCP及△CP水平均明顯低于D組(P＜0.01)；兩組在發(fā)病年齡、病程、糖尿病家族史、伴代謝綜合征比例、BMI、腰圍、體重下降程度、血壓、血脂水平間的比較均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 C組和D組患者的臨床資料比較(±s，中位數(shù)及范圍)

表2 C組和D組患者的臨床資料比較(±s，中位數(shù)及范圍)

注：與D組比較，aP＜0.01。

組別例數(shù)性別(男/女)發(fā)病年齡(歲)病程(d)糖尿病家族史(%)伴代謝綜合征(%)BMI(kg/m2)腰圍(cm)體重下降(kg)收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)隨機(jī)血糖(mmol/L)HbA1c(%)β羥丁酸(mmol/L)CO2CP(mmol/L)TG(mmol/L)TC(mmol/L)HDL-C(mmol/L)LDL-C(mmol/L)FCP(μg/L)2 h PCP(μg/L)△CP(μg/L)D組52 29/23 53.5±14.3 60(1～180)26.9(14/52)86.5(45/52)27.11±2.71 93.5±7.2 3.0(0～20)125.0±15.4 80.8±10.2 16.0±6.7 10.6±2.3 0.11(0.02～0.30)23.8±2.8 3.33(1.23～22.61)5.58(3.76～17.04)0.98(0.50～2.69)3.48(1.13～10.60)1.54(0.14～8.38)5.08(0.70～16.50)3.17(0.04～13.35)C組25 16/9 52.2±16.2 30(7～180)24.0(6/25)72.0(18/25)27.21±2.17 91.7±8.0 5.0(0～15)124.0±15.1 79.8±12.0 23.0±9.4a 12.3±1.8a 0.73(0.31～4.54)a 21.6±3.4a 2.88(0.97～10.69)5.01(2.10～7.06)0.85(0.60～1.73)3.12(1.14～4.32)1.02(0.27～3.46)a 2.28(0.66～13.79)a 1.06(0.01～12.46)a

3 討論

近年來，一類以酮癥起病的超重或肥胖糖尿病患者逐漸引起人們的注意，既往文獻(xiàn)報(bào)道多見于非洲后裔中，但近年來其他種族和地區(qū)也有類似患者報(bào)道，如美國本土印第安人、西班牙裔美國人、高加索裔美國人、中國人、日本人等[3-7]，這些患者雖起病類似1型糖尿病，如典型的高血糖及酮癥起病，但同時(shí)具有2型糖尿病的多數(shù)臨床特征，如體型肥胖、多有糖尿病家族史、自身免疫標(biāo)志物陽性率低、HLA基因檢測大多無1型糖尿病易感基因、起病時(shí)胰島素分泌和胰島素作用均受損，但經(jīng)數(shù)月的強(qiáng)化治療后β細(xì)胞功能和胰島素敏感性均得到明顯改善，允許中斷胰島素治療[3,8-9]。根據(jù)1999年世界衛(wèi)生組織糖尿病分型標(biāo)準(zhǔn)[2]，這部分患者既不像典型的1型糖尿病，也不像典型的2型糖尿病，曾被稱為非典型糖尿病[6]、Flatbush糖尿病[10]、酮癥酸中毒起病的非胰島素依賴性糖尿病[7]、特發(fā)性1型糖尿病[5]等，近年來更多研究將其稱為“酮癥傾向2型糖尿病”[8-9]。本研究酮癥起病糖尿病中超重或肥胖組患者，僅1例胰島自身抗體陽性，與低體重組患者相比，多成年起病[平均(52.2±16.2)歲]，72%伴代謝綜合征，起病時(shí)的血糖及酮癥程度較低，β細(xì)胞功能并未完全喪失，而與非酮癥起病超重或肥胖2型糖尿病組患者相比，除起病時(shí)的血糖較高及β細(xì)胞功能欠佳外，其他臨床指標(biāo)無明顯差異，總的來說，與文獻(xiàn)報(bào)道類似，其臨床特征更傾向于2型糖尿病。

譚惠文等[11]采用正常血糖高胰島素鉗夾試驗(yàn)觀察了21例自發(fā)性酮癥起病的肥胖糖尿病患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其存在嚴(yán)重的外周胰島素抵抗，同時(shí)尚保留一定的胰島素分泌功能。Mauvais-Jarvis等[8]發(fā)現(xiàn)酮癥傾向2型糖尿病患者用胰島素治療使血糖恢復(fù)正常后，其β細(xì)胞功能幾乎可以完全恢復(fù)。同樣，本研究酮癥起病糖尿病中超重或肥胖組患者，其β細(xì)胞功能雖有減低，但并未完全喪失。因此，酮癥傾向2型糖尿病既有一過性的β細(xì)胞功能受損，又有嚴(yán)重的外周胰島素抵抗，其發(fā)病機(jī)制介于1型糖尿病和2型糖尿病之間，更傾向于后者，而其β細(xì)胞功能障礙的原因并非β細(xì)胞的器質(zhì)性破壞，多數(shù)研究認(rèn)為可能系糖、脂協(xié)同毒性以及遺傳性因素等[3-4,11-12]。但最近Umpierrez等[13]研究顯示，急性的高血糖(葡萄糖毒性)導(dǎo)致了進(jìn)行性的β細(xì)胞功能障礙，而升高的游離脂肪酸(脂毒性)并沒有這種改變。同樣本研究也發(fā)現(xiàn)，與低體重組和非酮癥起病超重或肥胖2型糖尿病組患者相比，酮癥起病糖尿病超重或肥胖組患者的血脂并無明顯升高，提示脂毒性在對(duì)β細(xì)胞功能的抑制上似乎并不起主要作用，這與張冬芳等[3]的報(bào)道不符，有待更多的研究闡明。

目前對(duì)于酮癥傾向2型糖尿病的長期治療有不同意見，Umpierrez等[14]研究發(fā)現(xiàn)與單純飲食治療相比，小劑量的磺脲類可阻止新診斷的肥胖糖尿病酮癥酸中毒患者高血糖再發(fā)。Pinero-Pilona等[5]研究發(fā)現(xiàn)與口服降糖藥和/或飲食治療相比，使用胰島素的患者血糖控制較好，并發(fā)癥的發(fā)生率更低，建議長期堅(jiān)持胰島素治療。Mauvais-Jarvis等[8]研究發(fā)現(xiàn)起病10年后，酮癥傾向2型糖尿病患者與非酮癥2型糖尿病患者β細(xì)胞功能的下降程度基本相同(60%vs 61%)，其中40%的酮癥傾向2型糖尿病患者仍然不依賴胰島素，提示2型糖尿病的治療策略對(duì)酮癥傾向2型糖尿病也是可行的。

綜上所述，僅用酮癥起病作為1型糖尿病和2型糖尿病的分型指標(biāo)并不可靠，以酮癥起病的超重或肥胖糖尿病患者，其臨床特征、發(fā)病機(jī)制和治療上更傾向于2型糖尿病，超重或肥胖有助于2型糖尿病的判斷，對(duì)于基層醫(yī)院沒有條件檢查胰島自身抗體和β細(xì)胞功能時(shí)，可據(jù)此初步判斷分型并治療，而有條件的醫(yī)院尚需結(jié)合胰島自身抗體和β細(xì)胞功能進(jìn)一步明確分型。

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