朱玉霞 陳錫陽 陳秋*

（1.成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 成都 610072；2.四川省人民醫(yī)院崇州分院 成都 611200）

痰濁內(nèi)阻證冠心病的發(fā)病率近年來呈現(xiàn)逐年升高，近十年來已位居第一。2011年毛靜遠等[1]通過對近40年國內(nèi)公開發(fā)行的中醫(yī)、西醫(yī)雜志中冠心病中醫(yī)證候相關(guān)文獻的全面檢索，納入文獻367篇，冠心病病例44 357例，對冠心病中醫(yī)證候特征進行研究，結(jié)果顯示，冠心病臨床常見證候要素為心血瘀阻、痰濁內(nèi)阻、氣陰兩虛、氣虛血瘀、心氣不足、氣滯血瘀、陽氣虧虛等，其中心血瘀阻及痰濁內(nèi)阻證在1970-1989年、1990-1999年、2000-2010年3個時間段所占比例呈逐步增高趨勢，且在2000-2010年這個時間段，痰濁內(nèi)阻證冠心病的發(fā)病率已超過心血瘀阻證，發(fā)病率已躍居第一（表1）。

表1 不同時期冠心病中醫(yī)證候類型分布[例數(shù)(%)]

造成以上證候演變的原因可能有：①飲食結(jié)構(gòu)的改變，以肉蛋奶為主的膳食結(jié)構(gòu)逐步替代以菜蔬米面為主的膳食結(jié)構(gòu)，加上不斷增加的煙酒等危險因素使痰濁證候要素在心絞痛病理中日益明顯。②交通條件、工作生活環(huán)境改善，人們多靜少動的生活方式增加了血瘀、痰濁的可能性。③除了疾病譜系本身的變化外，不同時期不同地區(qū)的學術(shù)思想的不同和變遷也可能在主觀層面上影響了人們對疾病的判斷。

以上研究結(jié)果表明，對冠心病的防治要在標本兼顧的基礎(chǔ)上更加注重對痰濁、瘀血標實證的防治，而以往的治療往往重瘀血而輕痰濁。

1 痰濁內(nèi)阻證冠心病的現(xiàn)代詮釋

中醫(yī)把痰分為有形之痰和無形之痰，有形之痰指咳嗽咳出來的痰，無形之痰就心腦血管疾病而言，是指由于遺傳、肥胖或長期飲食失調(diào)，嗜食肥甘厚味，損傷脾胃，導致脾臟的運化功能失職，水液輸布障礙，停聚于體內(nèi)，則可導致痰濁內(nèi)生。因此，痰濁是臟腑功能失調(diào)，水液輸布障礙而產(chǎn)生的病理產(chǎn)物。它一旦形成，可以流串停滯于各個機體組織器官中，作為新的致病因素引起更廣泛的病理變化，導致多種疾病和臨床表現(xiàn)。這些與現(xiàn)代醫(yī)學認為的高脂血癥、高膽固醇高糖飲食、缺少運動、體質(zhì)肥胖等因素具有高度一致性，因此，高脂、高糖等致病因子均可稱為“血中之痰濁”。

高脂、高糖是痰濁的生化物質(zhì)基礎(chǔ)，它們生化反應(yīng)所產(chǎn)生的痰濁必然會使血液黏稠性增高，血漿流動性降低，血小板聚集性增高，纖維蛋白原增加及紅細胞電泳減慢等表現(xiàn)，最終導致血管內(nèi)皮損傷。

中醫(yī)臨床判斷痰濁內(nèi)阻證冠心病的5個主證：苔膩脈滑、胸悶痞痛、口黏納呆、頭重肢困，形胖痰多。

西醫(yī)角度而言，痰濁內(nèi)阻證冠心病為合并有高脂或高糖的體型肥胖的冠心病患者，尤其表現(xiàn)為胸悶者。

2 痰濁內(nèi)阻證冠心病的中藥治療

早在東漢時期，張仲景《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》篇中就提及瓜蔞薤白湯為主的幾個方劑（瓜蔞為君藥），為從痰論治胸痹心痛奠定了基礎(chǔ)，成為古今治療胸痹屢試不二的名方。

吳榮等[2]對多名名老中醫(yī)冠心病用藥規(guī)律的研究表明：瓜蔞薤白類方劑、活血通脈劑及生脈散是名醫(yī)治療冠心病的基本方藥，三者之間的配合應(yīng)用構(gòu)成了名醫(yī)用藥的一般規(guī)律。其中化痰法中最常用的就是瓜蔞薤白類方劑。

張京春等[3]對陳可冀院士辨治冠心病醫(yī)案證法方藥的頻數(shù)分析研究也表明：冠心病患者證侯類型以痰瘀互結(jié)證比例最高，達到39.6%。所用處方中以瓜蔞薤白半夏湯處方比例最高，達到35.2%。在對處方中藥物進行分析，發(fā)現(xiàn)瓜蔞皮用藥比例達到49.5%，排名第一。胸悶是臨床冠心病最常見的癥狀，陳可冀院士針對胸悶側(cè)重于半夏、瓜蔞等化痰藥物的應(yīng)用，強調(diào)痰瘀同治。

戴克敏等[4]對姜春華老中醫(yī)運用瓜蔞經(jīng)驗進行總結(jié)，發(fā)現(xiàn)姜春華運用瓜蔞皮配伍治療冠心病心絞痛、慢性肺源性心臟病，常取得顯著療效。

3 瓜蔞皮治療痰濁內(nèi)阻證冠心病的藥理機制及臨床應(yīng)用

現(xiàn)代藥理學研究表明：瓜蔞皮提取物具有擴張豚鼠離體心臟冠狀動脈、增加冠脈血流量，改善心肌供血，同時還能使心肌收縮力減弱，心率減慢，從而減低心肌耗氧[5]；瓜蔞皮提取物能明顯降低血清膽固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白，從而具有明顯的降脂作用[6]；此外，瓜蔞皮提取物具有抗血小板聚集[7]和保護血管內(nèi)皮的作用[8]。

1）抗缺氧能力 瓜蔞皮提取液腹腔注射，能明顯延長常壓缺氧、組織缺氧、特異性心肌缺氧小鼠的存活時間，延長率分別為145%、27.9%、110.7%。使減壓缺氧小鼠的存活率達85%，表明瓜蔞皮能增強整體動物的抗缺氧能力[9]。

2）擴張冠狀動脈、增加增加冠脈血流量 瓜蔞皮、子、仁等在給藥量極低時就能顯著增加離體豚鼠心臟冠脈流量。作用強度依次為瓜蔞皮>瓜蔞仁>瓜蔞子殼。以瓜蔞皮和種子制備的注射液可擴張離體豚鼠心臟冠狀動脈、增加冠脈流量[10]。3.0、5.0 mg/ml生藥對垂體后葉素引起的大鼠急性心肌缺血有保護作用，瓜蔞皮離體兔心實驗也顯示相似結(jié)果[10]。瓜蔞皮提取液經(jīng)離子交換所得物質(zhì)(注射液)，具有擴張豚鼠離體心臟冠狀動脈、增加冠脈血流量的作用。用水煮醇沉制得的全瓜蔞注射液，1.0、5.0、10.0和30.0 mg/ml生藥均可使豚鼠離體心臟冠脈流量較對照組顯著增加，心率減慢，心肌收縮力減弱，并呈劑量依賴關(guān)系[11]。瓜蔞皮擴冠脈作用與其所含類生物堿有關(guān)[12]。

3）對血脂、血糖的影響 王冬梅等[13]通過研究發(fā)現(xiàn)瓜蔞皮提取物能夠降低大鼠的總膽固醇（TC）與低密度脂蛋白膽固醇（LDL）水平。瓜蔞的石油醚、乙酸乙酯、正丁醇和水提取物對α-葡萄糖苷酶活性均有不同程度的抑制。其中乙酸乙酯提取物的抑制作用略強于阿卡波糖[14]。

4）抗血小板聚集 瓜蔞皮注射液能明顯抑制二磷酸腺苷(ADP)或花生四烯酸誘導的家兔血小板聚集，且效應(yīng)與劑量相關(guān)，對心腦血栓性疾病的防治有一定的功效[15]。瓜蔞的主要成分栝樓酸具有抑制血小板環(huán)氧合酶的活性，減少TXA2的產(chǎn)生而發(fā)揮抗血小板聚集作用[16]。經(jīng)對瓜蔞皮60%乙醇提取物的正丁醇萃取物追蹤分離，發(fā)現(xiàn)4-羥基-2-甲氧基苯甲酸、香葉木素-7-O-β-D-葡萄糖苷、腺苷抗血小板聚集作用均很強，以腺苷活性最強，提示腺苷是瓜蔞抗血小板聚集活性成分之一[7]。

4 臨床應(yīng)用

口服瓜蔞片劑可用于治療冠心病，瓜蔞片配伍其他中藥，可用于治療心絞痛、慢性心功能不全、心律失常等[11]。瓜蔞皮注射液是以痰瘀同治為理論，具有行氣除滿，開胸除弊的功效，可用于治療痰濁內(nèi)阻型冠心病。

莫子明等[17]臨床研究表明：瓜蔞皮注射液治療冠心病穩(wěn)定型心絞痛，治療組患者用藥后心絞痛每天的發(fā)作次數(shù)明顯減少，發(fā)作持續(xù)時間明顯減少，發(fā)作間期延長了近一半時間；總有效率高，且治療期間未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。張衛(wèi)三等[18]臨床研究表明，瓜蔞皮注射液治療冠心病穩(wěn)定型心絞痛，治療組心絞痛癥狀療效及心電圖療效均優(yōu)于對照組(P<0.05和P<0.01)。24 h 動態(tài)心電圖（DCG）心肌缺血時間減少較對照組更為明顯(P<0.01)，血漿纖維蛋白原明顯降低(P<0.01)，提示瓜蔞皮注射液有改善血液流變學及微循環(huán)、改善心肌供血及氧的供求、減輕心絞痛癥狀的作用，對冠心病穩(wěn)定型心絞痛有良好的治療效果。唐明[19]選擇100例冠心病心絞痛住院患者，隨機分為治療組和對照組各50例，治療組以瓜蔞皮注射液10 ml加入5%葡萄糖液250 ml（或0.9%氯化鈉）靜脈滴注；對照組以燈盞花素注射液50 mg加入5%葡萄糖液250 ml（或0.9%氯化鈉）靜脈滴注。兩組均每日1次，2周為1療程。發(fā)現(xiàn)治療組心絞痛緩解率為84%、心電圖改變率為80%，均顯著優(yōu)于對照組。趙然尊等[20]選擇冠心病穩(wěn)定型心絞痛合并2型糖尿病患者226例，隨機分為瓜蔞皮組(n=117)和丹參組(n=109)，分別給予瓜蔞皮注射液和復(fù)方丹參注射液靜脈滴注，qd，療程2周。發(fā)現(xiàn)治療后兩組患者的心絞痛癥狀明顯緩解，表現(xiàn)為心絞痛發(fā)作次數(shù)明顯減少、發(fā)作間期延長、每次發(fā)作持續(xù)時間縮短，且伴隨ST段下移程度減輕；瓜蔞皮組血漿全血黏度低切和紅細胞聚集指數(shù)均較治療前明顯降低。

史永堂[21]臨床研究表明，瓜蔞皮注射液治療冠心病不穩(wěn)定型心絞痛，治療組心絞痛發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時間、發(fā)作間隔時間和24 h缺血總時間指標的改善均優(yōu)于對照組，降脂效果也優(yōu)于對照組，治療過程中未出現(xiàn)不良反應(yīng)，說明瓜蔞皮注射液治療冠心病安全有效，未見毒副作用，值得臨床推廣使用。宋宏雁等[22]采用瓜蔞皮注射液治療不穩(wěn)定型心絞痛患者52例，總有效率達93%，治療前后心絞痛發(fā)作次數(shù)、發(fā)作間期、持續(xù)時間、心肌耗氧指數(shù)有顯著性差異。趙海燕等[23]觀察了瓜蔞皮注射液協(xié)同阿司匹林治療120例不穩(wěn)定性心絞痛（UAP）患者血小板聚集功能的影響。在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用瓜蔞皮注射液10 ml，靜脈滴注，1次/d，連續(xù)14 d。治療1月后，阿司匹林加瓜蔞皮注射液組血小板最大聚集率（PAGM）值明顯低于阿司匹林組，兩組比較差異有顯著性。

蔡文仁[24]用瓜蔞皮注射液治療心律失常12例發(fā)現(xiàn)，瓜蔞皮注射液對心律失常所致的臨床表現(xiàn)，如胸悶、不適等有一定的療效。

李紅[25]用瓜蔞皮注射液聯(lián)合參附注射液治療心力衰竭，將60例心功能為II、III、Ⅳ級的患者隨機分為治療組與對照組，對照組根據(jù)心力衰竭常規(guī)治療給藥，治療組在對照組的基礎(chǔ)上，根據(jù)中醫(yī)辯證加用瓜蔞皮注射液和參附注射液。結(jié)果，治療組在心功能分級、彩色超聲動圖、生活質(zhì)量等方面均優(yōu)于對照組(P<0.05)。

劉艷艷[26]報告選擇急性腦梗死患者170例，隨機分為試驗組50例和對照組120例，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上分別給與瓜蔞皮注射液（實驗組）及舒血寧注射液（對照組）治療14 d，發(fā)現(xiàn)與對照組比較，試驗組神經(jīng)功能恢復(fù)良好、合并有心肌缺血患者的心電圖較前有明顯改善、血脂水平明顯下降且無明顯不良反應(yīng)。周廣怡等[27]選取650例腦梗死患者，隨機分為治療組320例和對照組330例，兩組患者均給予常規(guī)治療，治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予瓜蔞皮注射液12 ml加入5%葡萄糖注射液或生理鹽水250 ml中靜脈滴注，兩組共治療14 d。治療后，治療組血流動力學各指標、神經(jīng)功能恢復(fù)顯著優(yōu)于對照組（P<0.05），合并心肌缺血的治療組患者心電圖改善情況顯著優(yōu)于對照組（P<0.05）。

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