歸成 席宇飛 黃堃

（1. 上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院 上海 200080；2. 上海市食品藥品監(jiān)督管理局科技情報研究所 上海 200233）

高血壓是最常見的慢性病，也是心腦血管病最主要的危險因素，其腦卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性腎臟病等主要并發(fā)癥，不僅致殘、致死率高，而且嚴重消耗醫(yī)療和社會資源，給家庭和國家造成沉重負擔。國內(nèi)外的實踐證明，高血壓是可以預防和控制的疾病，降低高血壓患者的血壓水平，可明顯減少腦卒中及心臟病事件，明顯改善患者的生存質(zhì)量，有效降低疾病負擔。

據(jù) 2002 年全國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查資料顯示，我國成人高血壓患病率為18.8%，全國有高血壓患者約1.6億[1]。WHO調(diào)查每年大約有1 700萬人死于高血壓。與正常人群相比，高血壓患者中風發(fā)生率增加2.6~2.8倍，心絞痛發(fā)生率增加2~2.2倍，充血性心力衰竭發(fā)生率增加3~4倍[2]。為此，筆者調(diào)研了上海市醫(yī)院抗高血壓藥物臨床應用現(xiàn)狀和趨勢，并對其進行分析和討論。

1 資料與方法

1.1 資料

來源于上海市119家樣本醫(yī)院2010-2012年上報上海市食品藥品監(jiān)督管理局科技情報研究所抗高血壓藥物購藥數(shù)據(jù)，包括藥品品名（通用名、商品名）、規(guī)格、金額、數(shù)量和生產(chǎn)廠商等。119家樣本醫(yī)院中有三級醫(yī)院31家，二級醫(yī)院75家，一級醫(yī)院13家。

1.2 方法

按通用的方法，統(tǒng)計上海市119家樣本醫(yī)院抗高血壓藥物常用品種（包括基本藥物）、金額、用量等，計算排序、份額、用藥頻度（DDDs）、增長率和復合年均增長率（CAGR）等，結(jié)合臨床應用的情況，進行分析和討論。

DDD為限定日劑量，參考上海市藥學會編寫的《臨床實用新藥手冊》和《新編藥物學》第17版及藥品說明書的劑量用法。DDDs＝用量/DDD。CAGR%＝[（2012年金額或DDDs /2010年金額或DDDs）1/2-1]×100%。

2 結(jié)果

2.1 2010-2012年上海市119家樣本醫(yī)院抗高血壓藥物與全部藥物、心血管藥物銷售金額統(tǒng)計

各年度抗高血壓藥物與全部藥物、心血管藥物銷售金額統(tǒng)計情況見表1。

表1 各年度抗高血壓藥物與全部藥物、心血管藥物銷售金額統(tǒng)計

從表1可見，近年來上海市醫(yī)院藥物銷售金額逐年呈上升趨勢，2010- 2012年全部藥物金額CAGR為11.97%；心血管大類藥物金額CAGR為13.56%；其中抗高血壓亞類藥物金額CAGR為5.98%，低于全部藥物和心血管大類藥物金額增長率?？垢哐獕核幬锼籍斈耆克幬镤N售金額的份額在5%~6%。

2.2 2010-2012年上海市119家樣本醫(yī)院抗高血壓藥物常用品種銷售金額統(tǒng)計

各年度抗高血壓藥物常用品種銷售金額統(tǒng)計情況見表2。

從表2中可見，3年來上海市醫(yī)院抗高血壓藥物常用品種銷售金額的情況。2012年，氨氯地平穩(wěn)居第1位，2~8位分別為厄貝沙坦、纈沙坦、氯沙坦鉀、左氨氯地平、硝苯地平、非洛地平和替米沙坦。金額明顯增長有奧美沙坦、拉西地平、貝尼地平以及血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑復方制劑等；金額明顯下降有珍菊降壓片、復方利血平、尼群地平、卡托普利、賴諾普利口服制劑和硝普鈉注射液等。

銷售金額和用量變化可能不一致，主要是品種價格有波動，醫(yī)院按通用名藥品進貨價格統(tǒng)計（其中包括不同商品名不同單價），近年來部份品種多次調(diào)價，金額數(shù)下降。

表2中，國家基本藥物（2012年版）有10種，占上海市樣本醫(yī)院抗高血壓用藥金額20%左右。其中列入硝普鈉、硫酸鎂和酚妥拉明3種注射液用于緩解高血壓危象。上海市增補基本藥物（2010年版）有19種，占上海市樣本醫(yī)院抗高血壓藥物金額60%以上。國家和地方基本藥物共占80%以上，基本滿足臨床實際需求。

2.3 2010-2012年上海市119家樣本醫(yī)院抗高血壓藥物常用品種用量統(tǒng)計

各年度抗高血壓藥物常用品種用量統(tǒng)計情況見表3。

從表3可見，3年來上海市醫(yī)院抗高血壓藥物常用品種用量的情況。2012年，DDDs最大的是氨氯地平，穩(wěn)居第1位，2~8位分別為厄貝沙坦、纈沙坦、氯沙坦鉀、左氨氯地平、硝苯地平、非洛地平和替米沙坦。DDDs明顯增長的有奧美沙坦、拉西地平、貝尼地平以及血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑復方制劑等；DDDs明顯下降的有珍菊降壓片、復方利血平、尼群地平、卡托普利、賴諾普利口服制劑和硝普鈉注射液等。

2012年DDDs前20位藥物中，鈣拮抗劑占5個，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑占4個，血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑占6個，比2010年、2011年各增加1個；β受體阻滯劑占2個，其他類3個，比2010年、2011年各減少1個。

3 分析和討論

常用抗高血壓藥物主要有5類，即鈣拮抗劑（CCB）、

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）、利尿藥和β受體阻滯劑（2007年ESC/ESH公布的指南中巳不將α受體阻滯劑列為一線治療高血壓藥物）。此外，還有很多中藥制劑。

表2 各年度抗高血壓藥物常用品種銷售金額統(tǒng)計

表3 各年度抗高血壓藥物常用品種用量統(tǒng)計

3.1 CCB類藥物

近年來上海市醫(yī)院各類抗高血壓藥物中CCB使用頻率較多。CCB通過減少鈣離子內(nèi)流而擴張血管達到降壓作用。鈣拮抗藥的降壓作用較緩和，其最大優(yōu)點是副作用輕微，適用于輕、中度高血壓和心絞痛患者治療。使用較多的是氨氯地平、左氨氯地平以及非洛地平、硝苯地平緩控釋片。

氨氯地平為二氫吡啶類新一代長效鈣通道拮抗劑，可提高患者對治療的依從性并減少血壓波動，從而降低心血管事件及靶器官損傷的風險。多年來氨氯地平在抗高血壓藥用量和金額排序均為第1位。大連輝瑞制藥公司還生產(chǎn)的氨氯地平與阿托伐他汀復方制劑， 商品名“多達一”，適用于高血壓合并高膽固醇血癥的患者，預防心腦血管病的發(fā)生。

左氨氯地平是我國擁有獨立知識產(chǎn)權(quán)的抗高血壓藥品，氨氯地平經(jīng)化學分析去掉無效有副作用的右旋體，可避免引起的肢端水腫、頭痛、頭昏等副作用，尤其適合血壓晝夜節(jié)律異常的患者[3]。因此左旋氨氯地平受到臨床的關(guān)注，其用量呈上升趨勢。上海醫(yī)院常用品種為石家莊歐意藥業(yè)有限公司的“玄寧”和吉林天風制藥有限責任公司的“施慧達”。

硝苯地平和非洛地平緩控釋制劑藥效穩(wěn)定，避免了普通制劑“突釋”現(xiàn)象所致的頭痛、心率增快等不良反應，在降血壓的同時顯著降低腦卒中的危險，備受人們的青睞。近年來，上海醫(yī)院用量穩(wěn)定，常用的硝苯地平為北京拜耳公司的控釋片“拜新同”，非洛地平為江蘇無錫阿斯利康公司的緩釋片“波依定”。

3.2 ACEI類藥物

ACEI降壓效果主要通阻斷血管緊張素轉(zhuǎn)換酶引起的血管收縮，在降壓同時，具有良好的靶器官保護和心血管終點事件預防作用[4]，對糖脂代謝無不良影響，可用于各種程度的高血壓，作用時間持久，每日服用1次，特別適用于伴有心力衰竭、左室功能異常、心肌梗死、糖尿病和腎病的患者。在ACEI中銷售金額和用量居前的有貝那普利、培哚普利、福辛普利、依那普利和賴諾普利等。常用的貝那普利為北京諾華生產(chǎn)的“洛丁新”；培哚普利為法國施維雅制藥公司的“雅士達”；福辛普利為上海施貴寶的“蒙諾”；賴諾普利為依那普利的賴氨酸衍生物，常用的是江蘇無錫阿斯利康生產(chǎn)的“捷賜瑞”。ACEI會影響緩激肽的分解，引起臨床常見的干咳、血鉀升高、血管神經(jīng)性水腫等不良反應。

3.3 ARB類藥物

ARB作用機制與ACEI相似，但無干咳等不良反應，可降低有心血管病史（冠心病、腦卒中、外周動脈?。┑幕颊咝难懿l(fā)癥的發(fā)生率和高血壓患者心血管事件危險；降低糖尿病或腎病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿。ARB類藥物體現(xiàn)的優(yōu)越性，在臨床品種和用量逐年增多，是目前抗高血壓的主流藥物，發(fā)展前景看好。常用的藥物有氯沙坦鉀、纈沙坦、替米沙坦和厄貝沙坦等。

氯沙坦鉀為最早應用于臨床的ARB類藥物，1994年在國外上市，1998年在我國上市，前幾年一枝獨秀，上海醫(yī)院市場被杭州默沙東的“科素亞”和其復方制劑（含氫氯噻嗪）“海捷亞”所占領(lǐng)。近年來，其他ARB品種陸續(xù)上市，市場再分配，氯沙坦鉀用量仍不減。

纈沙坦由瑞士諾華公司開發(fā)成功后，首先在德國上市。1996年12月獲得美國FDA批準，次年在美國上市，1998年北京諾華公司在我國獲得注冊，商品名為“代文”。國內(nèi)有魯南貝特制藥有限公司的“平欣”，其他還有北京賽科、海南皂隆、常州四藥廠等制藥公司的產(chǎn)品。纈沙坦長期應用還能降低尿蛋白的水平，對伴有心衰患者可顯著降低心率衰竭發(fā)生率和心腦血管事件等風險因素，尤其適用于腎臟損害所致的繼發(fā)性高血壓。近年來纈沙坦已成為抗高血壓藥物的領(lǐng)軍品種。2006年纈沙坦與氨氯地平、纈沙坦與雙氫克尿塞的復方制劑也獲上市，具有更好降壓效果，而且不良反應發(fā)生率降低。

厄貝沙坦是百時美施貴寶與法國賽諾菲-德拉堡共同開發(fā)的藥物，國內(nèi)杭州賽諾菲民生公司生產(chǎn)，商品名為“安博維”。其能減輕血管緊張素Ⅱ的縮血管作用，與受體親和力大，生物利用度高，降壓時對心率影響小。厄貝沙坦與利尿劑氫氯噻嗪的復方制劑，商品名“安博諾”也受到臨床關(guān)注。

替米沙坦為德國勃林格殷格翰制藥公司的后起之秀，商品名為“美卡素”，可降低收縮壓及舒張壓而不影響脈搏。替米沙坦可抑制腎小球硬化和心肌肥厚，保護腎臟和心臟功能，并能改善心肌狹窄障礙。2009年被歐洲藥品審評署（EMEA）和美國食品藥品監(jiān)督局（FDA）批準，已成為具有全面保護心血管的藥物。替米沙坦與利尿劑氫氯噻嗪的復方制劑，商品名“美嘉素”。

近年來ARB類又添新成員：坎地沙坦和奧美沙坦。日本武田制藥的坎地沙坦原料由天津武田分裝生產(chǎn)，商品名“必洛”，用于充血性心力衰竭和糖尿病的高血壓患者。2006年7月上海三共制藥推出的奧美沙坦在國內(nèi)上市，商品名“傲坦”，其單用或與其他藥物合用均有較好的降壓效果。近年來坎地沙坦和奧美沙坦用量上升，坎地沙坦由2010年的第15位上升至2012年的第11位，奧美沙坦排序由2010年的第33位上升至2012年的第18位。

3.4 利尿劑

主要通過利鈉排尿、降低高血容量負荷發(fā)揮降壓作用。吲達帕胺近年來上海醫(yī)院用量下降，而噻嗪類利尿劑價格便宜，與其他降壓藥合用用量上升。小劑量噻嗪類利尿劑對代謝影響很小，可適量補鉀。

3.5 β受體阻滯劑

β受體阻滯藥是一種具有多種治療作用的藥物。它對高血壓、心肌病、心肌缺血、心肌梗死和某些心律失常都有明顯的療效，在治療高血壓時適用于治療高血壓合并心絞痛、心力衰竭、冠心病引起快速心率失?；颊?。顯著心動過緩、嚴重傳導阻滯和哮喘病人忌用。

常用藥物有美托洛爾、比索洛爾等。比索洛爾為選擇性β1受體阻斷藥，對心臟作用強，生物利用度高，作用持續(xù)時間較長，且較安全，與其他藥物合用于治療高血壓及心絞痛，近年來上海醫(yī)院的用量呈上升趨勢。

α1受體阻滯劑不作為一般高血壓治療的首選藥，適用于高血壓伴老年前列腺增生患者[5]。主要品種有多沙唑嗪，特拉唑嗪等。

3.6 中藥復方制劑

珍菊降壓片是上海本地產(chǎn)品，由鹽酸可樂定、氫氯噻嗪、野菊花、珍珠層粉及蘆丁組成，價格低廉，適用于輕、中度高血壓患者，當單用不能使血壓達標時，可聯(lián)用其他長效抗高血壓藥物以增強療效。由于地域優(yōu)勢，用量很大，但近年來呈下降趨勢。還有一些常用中藥復方制劑，如山綠茶降壓、珍合靈、牛黃降壓及天麻鉤藤飲等，中藥降壓不如西藥速度快，作用強，但能改善高血壓病的臨床癥狀[6]。

4 結(jié)語

2010年3月我國衛(wèi)生部疾病預防控制局、國家心血管病中心和高血壓聯(lián)盟（中國）頒布《中國高血壓防治指南》（第三版，2010年修訂版）堅持預防為主，防治結(jié)合的方針，提出符合我國人群特點的防治策略，從控制危險因素、早診早治和病人規(guī)范化管理入手，加強對公眾的健康教育和高血壓的社區(qū)防治，努力提高人群高血壓的知曉率、治療率和控制率。應對高血壓患者全面檢查評估，根據(jù)患者心血管總危險度治療措施。強調(diào)高血壓患者改變不良生活方式的必要性；強調(diào)長期平穩(wěn)控制血壓的重要性；強調(diào)降低高血壓患者血壓水平是減少心腦血管病的關(guān)鍵。

高血壓是現(xiàn)代社會的常見病、多發(fā)病，發(fā)病率逐年上升?？垢哐獕核幬镄枨罅看螅S著新藥與新劑型不斷開發(fā)，市場發(fā)展前景廣闊。

[1] 魯端. 不同類型高血壓的治療策略[J]. 全科醫(yī)學臨床與教育, 2009, 7(2): 91-92.

[2] 趙秀麗. 中國14省市高血壓現(xiàn)狀的流行病學研究[J]. 中華醫(yī)學雜志, 2006, 86(16): 1148-1152.

[3] 孫忠實. 苯磺酸左氨氯地平治療高血壓病的研究進展與評價[J]. 中國醫(yī)院用藥評價析, 2008, 8(6): 407-409.

[4] 《血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑在腎臟病中正確應用》專家協(xié)會組. 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑在腎臟病中正確應用的專家共識[J]. 中華腎臟病雜志, 2006, 22(1): 57-58.

[5] 陳新謙, 金有豫, 湯光. 新編藥物學[M]. 17版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2011: 401.

[6] 索建蘭, 丘建榮. 抗高血壓中藥的研究進展[J]. 中國民族民間醫(yī)藥, 2010, 19(2): 21-27.