強(qiáng)勝 黃敏 馮春儉 杜珍芳

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬?gòu)埣腋凼兄嗅t(yī)醫(yī)院 張家港 215600）

慢性腎衰竭(chronic renal failure，CRF)是由于多種慢性腎臟疾病或累及腎臟的全身性疾病導(dǎo)致的以慢性腎實(shí)質(zhì)損害為特征的臨床綜合征。本病進(jìn)一步發(fā)展則可進(jìn)入尿毒癥而需要腎替代治療。我國(guó)年發(fā)病率為2%～3%，隨著人口老齡化社會(huì)的到來(lái)，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，嚴(yán)重影響人民群眾的身體健康。因此，如何延緩慢性腎衰的進(jìn)展是目前研究的熱點(diǎn)之一。對(duì)于早、中期CRF，單純西醫(yī)治療效果一般，中醫(yī)藥在治療慢性腎衰竭方面療效顯著，毒副作用小，具有一定的優(yōu)勢(shì)。筆者采用溫腎降濁通絡(luò)法的中藥聯(lián)合西藥常規(guī)治療，獲得良好臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選病例均為2009年1月-2013年1月在南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬?gòu)埣腋凼兄嗅t(yī)醫(yī)院腎內(nèi)科門診及病房就診的患者，共112例，按就診先后順序，隨機(jī)分為對(duì)照組52例和治療組60例，其中對(duì)照組男性29例，女性23例，年齡29～61歲，平均年齡（40.12±21.26）歲，病程0.5～12年，平均病程（6.19±3.41）年，血肌酐平均為（314.66±59.6）μmol/L，原發(fā)病為慢性腎小球腎炎22例，慢性腎盂腎炎3例，糖尿病腎病15例，良性腎小動(dòng)脈硬化癥5例，尿酸性腎病4例，多囊腎3例；治療組男性37例，女性23例，年齡28～64歲，平均年齡（45.26±12.73）歲，病程（0.75～15）年，平均病程（7.25±4.24）年，血肌酐平均為（310.16±61.6）μmol/L，原發(fā)病為慢性腎小球腎炎26例，慢性腎盂腎炎4例，糖尿病腎病18例，良性腎小動(dòng)脈硬化癥6例，尿酸性腎病3例，多囊腎3例；兩組病例在性別、年齡、病程、血肌酐水平及原發(fā)病組成方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，均無(wú)顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

所有病例符合1992年慢性腎衰竭早中期的診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合脾腎陽(yáng)虛、濕濁瘀血型中醫(yī)辨證。

1.3 治療方法

兩組患者均予低鹽低脂優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，采用常規(guī)對(duì)癥治療，根據(jù)病情結(jié)合抗炎、調(diào)脂、降壓、糾酸、糾正電解質(zhì)紊亂及貧血、控制水腫及心力衰竭等對(duì)癥處理。

對(duì)照組：在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，加口服包醛氧淀粉（天津太平洋制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H12021136）5 g/次，3次 /d。

治療組：在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加溫腎降濁通絡(luò)湯（制附子15 g、干姜5 g、菟絲子10 g、川續(xù)斷10 g、黨參15 g、白術(shù)10 g、黃芪30 g、制大黃10 g、土茯苓20 g、六月雪30 g、丹參10 g、川芎10 g、益母草15 g）。

臨床加減：①兼風(fēng)寒表證加麻黃、荊芥；②兼夜尿清長(zhǎng)頻多者加五味子、桑螵蛸；③兼便溏者，調(diào)整制大黃劑量；④兼中焦溫濁者加姜半夏、砂仁，每日1劑，水煮煎服，分2次服用，兩組均以1個(gè)月為一療程，連續(xù)服用兩個(gè)療程進(jìn)行療效統(tǒng)計(jì)。

1.4 觀測(cè)指標(biāo)

癥狀和體征：納差腹脹、惡心嘔吐、神疲乏力、腰膝酸軟（痛）、皮膚瘙癢、顏面少華、肌膚甲錯(cuò)、形寒肢冷、浮腫、夜尿清長(zhǎng)、頭暈為主要癥狀評(píng)分。無(wú)癥狀計(jì)0分，輕、中、重度分別為1、2、3分[1]。實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)：血紅蛋白（HB）、尿素氮（Bun）、肌酐（Scr）、24 h尿蛋白定量（24 UTP）、甘油三酯（TG）、膽固醇（TC）。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)

臨床療效標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》。顯效：臨床癥狀積分減少≥60%，內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）增加≥20%，血肌酐（Scr）降低≥20%；有效：臨床癥狀積分減少≥30%，內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）增加≥10%，血肌酐（Scr）降低≥10%；穩(wěn)定：臨床癥狀有所改善，臨床癥狀積分＜30%，內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）無(wú)降低，或增加＜10%，血肌酐（Scr）無(wú)增加，或降低＜10%；無(wú)效：臨床癥狀無(wú)改善或加重，Ccr降低，Scr升高。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

計(jì)數(shù)資料用x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，等級(jí)資料用秩和檢驗(yàn)，采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后中醫(yī)證候積分的變化

兩組病人治療后中醫(yī)證候積分均呈下降趨勢(shì)，組內(nèi)差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；治療后兩組中醫(yī)證候積分比較，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示治療組對(duì)改善患者的中醫(yī)證候有一定的幫助（表1）。

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分的變化（x±s）

2.2 兩組臨床療效比較

治療組總有效率80.00%，對(duì)照組總有效率57.69%，兩組疾病療效比較差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組臨床療效比較（例）

2.3 兩組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化比較

兩組治療后Bun與治療前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但組間療效比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；兩組治療后24 UTP、HB、TC、Scr與治療前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但治療組療效優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；在TG方面，治療組治療前后比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），與對(duì)照組相比，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），結(jié)果見表3。

3 討論

CRF屬于中醫(yī)學(xué)“水腫”、“虛勞”、“腰痛”、“關(guān)格”和“腎風(fēng)”等范疇[1-2]，是各種慢性腎臟疾病久治不愈的最終結(jié)局。西醫(yī)一般采用治療基礎(chǔ)疾病、糾正可逆因素、積極處理并發(fā)癥、低蛋白飲食加復(fù)方α-酮酸等治療來(lái)延緩CRF的進(jìn)展，但往往療效不甚滿意。中醫(yī)中藥辨證論治可以提高治療CRF的療效，延緩血液透析的時(shí)間。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，由于各種病因?qū)е履I開闔失司，穢濁不得外泄，積留體內(nèi)，蘊(yùn)積于血分為發(fā)病之因，CRF后期，由于病程日久，病情遷延，致脾腎陽(yáng)虛、濁毒瘀血壅滯腎絡(luò)而發(fā)諸癥。于亞萍[3]認(rèn)為慢性腎衰竭脾腎陽(yáng)虛為本，濕濁瘀毒為標(biāo)，正虛邪實(shí)貫穿整個(gè)疾病過(guò)程中。故治療上我們注重以溫補(bǔ)脾腎為主，兼以化濕瀉濁通絡(luò)，方中附子、干姜、菟絲子、川續(xù)斷溫補(bǔ)脾腎之陽(yáng)，黨參、白術(shù)、黃芪益氣健脾以助化濕，制大黃、土茯苓、六月雪化濕泄?jié)?，丹參、川芎、益母草活血化瘀。諸藥配伍，達(dá)到健脾溫腎，泄?jié)嵬ńj(luò)的目的。

表3 兩組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化比較（x±s）

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，附子可降低慢性腎衰患者尿酸，調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝，抑制由于血脂失衡導(dǎo)致的腎小球病變[4]。黃芪具有增強(qiáng)機(jī)體免疫力、降低尿蛋白、延緩腎纖維化的發(fā)生和進(jìn)展的作用[5]。白術(shù)的主要成分白術(shù)多糖可提高機(jī)體免疫力，并且可能是一種特異廣譜免疫調(diào)節(jié)劑[6]。土茯苓具有改善糖代謝和腎功能，保護(hù)腎臟的作用[7]。大黃酸能夠通過(guò)阻止靜息期的細(xì)胞進(jìn)入增殖期，抑制TGF-β1所致的腎間質(zhì)成纖維細(xì)胞的增殖[8]，降低CRF大鼠Scr、Bun水平，穩(wěn)定腎功能，糾正鈣、磷、鎂等電解質(zhì)代謝紊亂，改善機(jī)體蛋白質(zhì)代謝的紊亂狀態(tài)，對(duì)腎臟代償性增生有一定的保護(hù)作用。六月雪具有疏風(fēng)解表、清熱利濕、舒筋活絡(luò)的功效，對(duì)特異性抗體的產(chǎn)生和免疫復(fù)合物的形成有抑制作用。張萱等[9]發(fā)現(xiàn)，丹參能加快腎組織微循環(huán)速度，使血液黏滯度下降，毛細(xì)血管網(wǎng)開放數(shù)目增加，以防止細(xì)胞膜損傷，預(yù)防腎臟的缺血再灌注損傷。川芎的主要成分川芎嗪具有增加內(nèi)生肌酐清除率、降低血中尿素氮含量、改善腎血流量的作用，同時(shí)，川芎嗪還可以抗氧化，抑制系膜細(xì)胞增殖，延緩殘余腎損害等[10]。全方扶正祛邪、活血通絡(luò)，具有調(diào)節(jié)免疫、增加腎血流、改善微循環(huán)、抗氧化等多重功效，減輕腎間質(zhì)纖維化，從而達(dá)到標(biāo)本兼治、降低蛋白尿、調(diào)節(jié)血脂、延緩慢性腎衰進(jìn)展的目的。

本試驗(yàn)表明，溫腎降濁通絡(luò)湯在減少早中期慢性腎衰患者臨床癥狀及療效方面均優(yōu)于對(duì)照組，能降低甘油三酯、血清總膽固醇，能使血清尿素氮、肌酐顯著下降，能升高血紅蛋白的含量，總體療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，充分體現(xiàn)了中西醫(yī)結(jié)合治療CRF的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，可以有效保護(hù)腎功能，延緩腎衰竭的進(jìn)展速度，延遲透析時(shí)間，值得臨床推廣。

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