林樹勇 許德獎(jiǎng) 莊少惠 曾兆東

七氟烷和瑞芬太尼對老年患者維庫溴銨協(xié)同作用及蘇醒的比較

林樹勇 許德獎(jiǎng) 莊少惠 曾兆東

目的 比較七氟烷和瑞芬太尼在老年手術(shù)麻醉中維庫溴銨的協(xié)同作用及術(shù)后蘇醒等方面的差異。方法 選擇擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的氣管內(nèi)插管全身麻醉的患者30例, 隨機(jī)分成兩組, 每組15例。麻醉誘導(dǎo)均采用咪達(dá)唑侖(0.05 mg/kg)、維庫溴銨(0.1 mg/kg)、丙泊酚3.5 μg/ml聯(lián)合誘導(dǎo)插管, S組病例吸入七氟烷維持呼氣末濃度為1.0MAC, R組病例靜脈靶控瑞芬太尼(5 ng/ml)。觀察兩組患者維庫溴銨起效時(shí)間(onset time)、臨床持續(xù)時(shí)間(DUR25)、T1/T0(%)恢復(fù)到50%的時(shí)間(DUR50)、恢復(fù)指數(shù)(RI)、TOF(T4/T1)=0.7的時(shí)間以及停藥到睜眼的時(shí)間。結(jié)果 S組的起效時(shí)間、DUR25、DUR50均明顯短于R組, 而RI、TOF(T4/T1)=0.7的時(shí)間及睜眼時(shí)間均明顯長于R組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 在老年患者全身麻醉中, 與復(fù)合瑞芬太尼相比, 復(fù)合七氟烷麻醉能使維庫溴銨肌松作用增強(qiáng), 消退時(shí)間延長。

七氟烷；瑞芬太尼；維庫溴銨；老年人

七氟烷是新型的吸入麻醉藥, 誘導(dǎo)及蘇醒迅速, 對循環(huán)呼吸抑制輕, 維持過程平穩(wěn)、舒適, 是目前臨床應(yīng)用較理想的吸入麻醉藥之一。瑞芬太尼是超短效鎮(zhèn)痛藥, 具有分布容積小、起效快、清除快, 持續(xù)輸注半衰期短和長時(shí)間輸注無蓄積的特點(diǎn), 麻醉誘導(dǎo)和維持大劑量使用時(shí)不影響術(shù)后蘇醒,廣泛應(yīng)用于臨床全身麻醉中。肌松藥一方面可使肌肉松弛,另一方面可減少麻醉藥使用量。吸入麻醉藥和靜脈麻醉藥均對肌松藥有增效作用, 但在老年患者中兩者的比較并不多。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇擇期行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的全身麻醉患者30例, ASAⅡ～Ⅲ, 年齡65～80歲, 術(shù)前常規(guī)檢查均在正常范圍內(nèi)。隨機(jī)分為兩組, S組(n=15, 七氟烷組)和R組(n=15, 瑞芬太尼組)。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝腎疾病患者；神經(jīng)肌肉疾病患者；高血壓患者收縮壓≥180 mmHg和或舒張壓≥110 mmHg；呼吸道疾病患者；體重指數(shù)BMI≥30 kg/m2；術(shù)中大出血患者；長期服用影響神經(jīng)肌肉傳遞的藥物的患者,如苯妥英鈉等；手術(shù)時(shí)間≥60 min。

1.2 麻醉方法 麻醉誘導(dǎo)給予咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg, 待患者入睡后校正肌松監(jiān)護(hù)儀, 設(shè)立對照值并且給予持續(xù)單刺激;同時(shí)丙泊酚3.5 μg/ml靶控輸注, S組吸入七氟烷維持呼氣末濃度為1.0MAC, R組靶控輸注瑞芬太尼5 ng/ml, 待誘發(fā)反應(yīng)穩(wěn)定5 min后, 給予維庫溴銨0.1 mg/kg。當(dāng)T1顫搐(T1/T0)出現(xiàn)最大抑制時(shí)進(jìn)行氣管插管。麻醉維持S組以七氟烷維持呼氣末濃度為1.0MAC, R組瑞芬太尼4.0～4.5 ng/ml的血漿濃度靶控,兩組控制呼吸維持PETCO2在35～38 mmHg之間, BIS維持在40～60之間。手術(shù)結(jié)束后, 繼續(xù)瑞芬太尼輸注、七氟烷吸入。當(dāng)TOF恢復(fù)至70%時(shí), 停用瑞芬太尼輸注、七氟烷吸入, 新鮮氧流量改為6 L/min, 靜注芬太尼1 μg/kg。

1.3 觀察指標(biāo) 肌松藥的起效時(shí)間、T1/T0恢復(fù)到25%的時(shí)間、T1/T0恢復(fù)到50%的時(shí)間、恢復(fù)指數(shù)、T4/T1的比值、手術(shù)時(shí)的皮溫；麻醉恢復(fù)時(shí)間： 記錄瑞芬太尼和七氟烷停用到睜眼時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS13.0軟件處理數(shù)據(jù), 計(jì)量資料結(jié)果采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s )表示, 兩組計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn), P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者的性別比例、體重、身高、體重指數(shù)、皮溫的比較, 兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 見表1。

維庫溴銨的起效、臨床肌松時(shí)效、T150%時(shí)間、恢復(fù)指數(shù)、T0F(T4/T1)恢復(fù)至0.7的時(shí)間、睜眼時(shí)間兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, P＜0.05。見表2。

表1 患者基本資料( x-±s, n=15)

表2 維庫溴銨時(shí)效、睜眼時(shí)間( x-±s, n=15)

3 討論

維庫溴銨是一種非去極化肌松藥。它的特點(diǎn)是起效恢復(fù)快、作用時(shí)間長、無蓄積作用。不引起肌肉成束收縮,不會(huì)在術(shù)后引起肌痛,而且對心血管系統(tǒng)無影響。影響維庫溴銨藥效學(xué)的因素很多, 如年齡、麻醉方法等, 本研究主要觀察老年患者全麻手術(shù)中應(yīng)用七氟烷吸入對比瑞芬太尼靜脈輸注對單次劑量維庫溴銨臨床作用時(shí)間、恢復(fù)時(shí)間和恢復(fù)指數(shù)等方面的影響, 為老年患者臨床麻醉用藥提供理論依據(jù)。

老年患者機(jī)體水分減少, 骨骼肌萎縮, 肌肉成分減少,體內(nèi)脂肪組織比例增加［1］, 而維庫溴銨在血漿中高度解離,不易通過生物膜, 不溶于體脂, 因此維庫溴銨在老年人體內(nèi)起效較慢。同時(shí)維庫溴銨主要是在肝臟經(jīng)膽汁排泄而不是經(jīng)腎臟排泄, 而老年人肝臟血流減少, 因此維庫溴銨在老年患者體內(nèi)的排泄也相應(yīng)減緩。因此, 研究老年患者復(fù)合其他麻醉藥對維庫溴銨藥效學(xué)有助于臨床上對老年患者的精確麻醉, 以改善老年患者術(shù)后恢復(fù)情況。

既往有研究［2］表明七氟烷具有肌松作用, 還可以增強(qiáng)非去極化肌松藥的神經(jīng)肌肉阻滯效應(yīng), 延長其作用時(shí)間。其機(jī)制目前尚不清楚, 但普遍認(rèn)為可能與以下幾點(diǎn)有關(guān)：①抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng), 降低接頭后膜對去極化的敏感性；②作用于受體和接頭后膜以外的肌纖維膜；③減少受體離子通道開放時(shí)間, 影響神經(jīng)肌肉興奮的傳遞等。吸入麻醉藥對肌松藥的影響多表現(xiàn)為協(xié)同和相加作用。有研究證實(shí)：吸入七氟烷可明顯增強(qiáng)維庫溴銨的肌松效應(yīng), 使維庫溴銨的用量減少［3］。另外, 張凱等［4］認(rèn)為七氟烷可以干擾新斯的明拮抗維庫溴銨肌松效應(yīng)的過程, 延緩患者肌力恢復(fù)。

本研究中, 七氟烷組患者比瑞芬太尼組維庫溴銨起效、臨床肌松時(shí)效、T150%時(shí)間均短, 而恢復(fù)指數(shù)、T0F(T4/T1)恢復(fù)至0.7的時(shí)間、睜眼時(shí)間均長。證明七氟烷組能增強(qiáng)維庫溴銨的肌松作用, 并能減緩維庫溴銨的肌松消退, 提示在老年患者全身麻醉中, 復(fù)合七氟烷麻醉時(shí)應(yīng)減少肌松藥的用藥量。同時(shí), 本研究中運(yùn)用神經(jīng)肌肉功能檢測儀來觀察老年患者的肌松效應(yīng), 這在臨床老年患者手術(shù)判斷氣管插管和拔管時(shí)機(jī)有重大意義, 同時(shí)還可以有效減少臨床上肌松藥的用量, 減少肌松殘余。

［1］ 莊心良,曾因明,陳伯蜜.現(xiàn)代麻醉學(xué).第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2003:1450.

［2］ Yamaguchi S, Egawa H, Okuda K, et al.High concentration sevoflurane induction of anesthesia accelerates onset of vecuronium neuromuscular blockade.Can J Anaesth, 2001(48):34-37.

［3］ 吳慧,張麗.七氟烷對維庫溴銨肌松效應(yīng)的影響.山東大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版), 2011,49(5):81-84.

［4］ 張凱,岳修勤,張江鋒.七氟烷對新斯的明拮抗維庫溴銨肌松作用的影響.中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志, 2010,12(1):31-32.

Comparison of effects of sevoflurane and remifentanil on vecuronium-induced neuromuscular block and awakening in the eldly

LIN Shu-yong, XU De-jiang, ZHUANG Shao-hui, et al.
Department of Anesthesiology, First Hospital Affiliated to Shantou Medical University, Shantou 515041, China.

Objective To compare the effects of sevoflurane and remifentanil on vecuronium-induced neuromuscular block and awakening in the eldly.MethodsThirty patients (ASA II-III) aged 65-80 undergoing laparoscopic cholecystectomy were randomly allocated into two groups, sevoflurane group (group S, n=15) and remifentanil group (group R, n=15).Both groups were induced with midazolam(0.05 mg/kg), vecuronium (0.1 mg/ kg) and propofol (3.5 μg/ml), maintained with inhalation of 1.0MAC end-tidal concentration of sevoflurane (Group S) or TCI remifentanil 5 ng/ml(group R).The onset time, DUR25,DUR50, recovery index(RI), the time of TOF (T4/ T1)=0.7 and eye-opening time were observed.Results The onset time, DUR25, DUR50 of group S were shorter than group R, while RI, the time of TOF(T4/T1)=0.7 and eye-opening time were longer(P＜0.05).Conclusion Compared to combined remifentanil, combined sevoflurane would enhance the effect of vecuronium , and prolong the neuromuscular blocking effect.

Sevoflurane；Remifentanil;Vecuronium；The elderly

廣東省科技計(jì)劃發(fā)展項(xiàng)目(項(xiàng)目編號：2010B080701092)

515041 廣東汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科

莊少惠 E-mail ：2497498623@qq.com