孫先澤，趙正琦，顧振芳，李平，宮瑞，王立民，于金河

(石家莊市第三醫(yī)院脊柱外科，河北石家莊 050011)

胸腰椎爆裂性骨折伴脊髓損傷是骨科常見的創(chuàng)傷之一，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。目前臨床上多采用前路或后路減壓內(nèi)固定技術(shù)進(jìn)行治療，手術(shù)入路上存在爭議。2006年1月至2011年12月，我們對(duì)120例伴脊髓損傷(spinal cord injury，SCI)的Denis B型胸腰椎爆裂性骨折患者分別采用側(cè)前方入路傷椎切除減壓固定、后路單間隙融合雙節(jié)段固定治療Denis B型胸腰椎爆裂性骨折，比較兩種減壓方式的臨床療效，以期為手術(shù)治療此類骨折選擇減壓方式提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 自2006年1月至2011年12月，選取120例伴有脊髓損傷的胸腰段骨折的患者，采用Denis分型［1］，均為B型爆裂性骨折，有明顯神經(jīng)癥狀者。其中男75例，女45例;年齡18～61歲，平均37.5歲。致傷原因:高處墜落傷67例，車禍傷36例，暴力傷17例。伴不同程度神經(jīng)根壓迫或脊髓壓迫癥狀。120例均為單節(jié)段椎體骨折，其中T1115例，T1235例，L158例，L212例。傷后距手術(shù)時(shí)間5～6 d，平均3.5 d。隨機(jī)分2組，每組60例;A組為后路治療組，B組為前路治療組。

后路治療組，男39例，女21例;年齡18～57歲。致傷原因:高處墜落傷35例，車禍傷17例，暴力傷8例;損傷節(jié)段:T118例，T1219例，L126例，L27例。神經(jīng)功能按美國脊髓損傷協(xié)會(huì)(ASIA)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)神經(jīng)功能，A級(jí)8例，B級(jí)14例，C級(jí)22例，D級(jí)16例。

前路治療組，男36例，女24例，年齡18～61歲;致傷原因:高處墜落傷32例，車禍傷19例，暴力傷9例;損傷節(jié)段:T117例，T1216例，L132例，L25例;神經(jīng)功能按美國脊髓損傷協(xié)會(huì)(ASIA)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)神經(jīng)功能，A級(jí)6例，B級(jí)16例，C級(jí)25例，D級(jí)13例。

兩組患者的性別、年齡、病情、神經(jīng)功能等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 采集資料及抽血化驗(yàn) (性別、年齡、血壓、既往史、血常規(guī)、血糖、血凝、肝功能、術(shù)前四項(xiàng))。所有患者均要求拍攝胸腰椎正側(cè)位片、CT掃描和MRI檢查，了解骨折情況及脊髓受壓情況。

1.3 手術(shù)方法 A組:采用全麻或硬膜外麻醉，俯臥，胸前及雙髂前墊高，腹部懸空。取后正中切口，常規(guī)剝離雙側(cè)腰背肌，暴露傷椎及其上下節(jié)段的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，自動(dòng)牽開器牽開，用定位針定位，C型臂X線機(jī)確認(rèn)。傷椎上下椎各植入2枚椎弓根釘。于非減壓側(cè)上固定棒并適度撐開后，根據(jù)骨折情況決定采用半椎板或全椎板切除減壓，打開椎板并充分顯露脊髓或硬膜囊。切除傷椎雙側(cè)(或僅脊髓受壓側(cè))椎板、橫突、關(guān)節(jié)突等附件，經(jīng)傷椎椎弓根潛行切除傷椎后上緣骨塊，上位椎間盤，保留傷椎下半部椎體及椎間盤，徹底減壓，于髂后取三面皮質(zhì)髂骨塊，植于傷椎與上位椎體間，安裝另一側(cè)連接棒，兩側(cè)加壓。剩余椎板骨棘突骨修剪后植于橫突間。逐層關(guān)閉傷口。

B組:全麻右側(cè)臥位，全麻后根據(jù)骨折部位行經(jīng)胸、經(jīng)胸腹膜后、經(jīng)胸膜外腹膜后或腹膜后入路，均從左側(cè)入路。取左側(cè)損傷節(jié)段上方兩個(gè)節(jié)段肋上胸腰切口，去除相應(yīng)節(jié)段的肋骨，從髂腰肌和脊柱上鈍性分離腹膜后結(jié)構(gòu)，從椎體側(cè)前方暴露傷椎及其上位椎體，顯露損傷節(jié)段上下各一椎體，游離結(jié)扎傷椎及固定椎體的節(jié)段血管，切除傷椎上下椎間盤組織和軟骨終板，切除損傷椎體，盡量保留前側(cè)和對(duì)側(cè)皮質(zhì)的完整，徹底切除傷椎椎體后上角突入椎管內(nèi)的骨折塊，使受壓硬脊膜完全減壓。在上位椎體使用開路錐在椎體上開孔，使椎體后方螺釘孔道向前傾斜10°，椎體前方螺釘孔道在冠狀位0°。將螺釘擰入椎體，每個(gè)螺釘頭端超出對(duì)側(cè)皮質(zhì)1～2 mm以確保雙皮質(zhì)固定。用椎體撐開器撐開椎間隙以糾正后凸畸形，直至上下鄰椎終板平行。根據(jù)測(cè)量的椎間距離于髂前取三面皮質(zhì)髂骨塊，植于傷椎的上下椎體間，保持上下椎體終板平行且在植骨與上下椎體間有適當(dāng)?shù)膲毫髷Q緊螺絲。術(shù)后置負(fù)壓引流24～48 h，術(shù)后常規(guī)抗炎、脫水及神經(jīng)營養(yǎng)等治療，指導(dǎo)患者功能鍛煉。術(shù)后4～6周視脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)情況，佩戴支具坐輪椅或下地行走。支具保護(hù)3～6個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo) 手術(shù)前后及隨訪階段均以骨折椎體為中心攝正、側(cè)位X線片，行CT及MRI檢查。了解術(shù)后及隨訪期間骨折復(fù)位丟失情況，有無內(nèi)固定折斷，椎弓根釘松動(dòng)、拔出，椎弓根釘或內(nèi)固定圓棒折斷等。在側(cè)位X線片上沿傷椎上下終板畫直線，測(cè)椎體成角，沿傷椎相鄰椎體的上下終板(上位椎體的上終板和下位椎體的下終板)畫直線，測(cè)上下終板成角。按美國脊髓損傷協(xié)會(huì)(ASIA)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)神經(jīng)功能。比較各組手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后1周及術(shù)后12個(gè)月椎體成角、上下終板成角有無差異、神經(jīng)功能恢復(fù)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析 首先對(duì)入選不同組別的患者的一般情況和主要臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，確定各組間是否具有可比性。比較各組患者治療前后椎體成角、上下終板成角的差異，及手術(shù)時(shí)間，出血量的差異、神經(jīng)功能恢復(fù)情況的差異。所有數(shù)據(jù)均用(s)表示，所有數(shù)據(jù)用SPSS 13.0軟件包完成統(tǒng)計(jì)，組間比較采用t檢驗(yàn)，ASIA分級(jí)采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

術(shù)中無椎弓根釘植入位置錯(cuò)誤及脊髓神經(jīng)、血管損傷等并發(fā)癥發(fā)生，所有患者手術(shù)切口均Ⅰ期愈合。術(shù)后無傷口感染。120例均獲隨訪，隨訪時(shí)間21～48個(gè)月，平均26個(gè)月。術(shù)后隨訪期間無內(nèi)固定松動(dòng)移位、斷釘斷棒等并發(fā)癥發(fā)生，植骨融合良好，無植骨不融合、無繼發(fā)性后凸畸形等不良后果發(fā)生。所有患者未出現(xiàn)術(shù)后神經(jīng)功能惡化情況。

A組后路治療組與B組前路治療組患者治療前后椎體成角、上下終板成角及神經(jīng)功能恢復(fù)情況有明顯差異，兩組之間同一時(shí)間段比較無明顯差異(見表1);但手術(shù)時(shí)間、出血量有明顯差異，A組相對(duì)于B組手術(shù)時(shí)間短、出血量少(見表2);術(shù)后1年神經(jīng)功能有不同程度恢復(fù)，兩組均無神經(jīng)損傷加重病例，脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表3)。

典型病例為一41歲男性患者，高處墜落傷后腰痛雙下肢無力伴小便費(fèi)力10 h入院。查體:胸腰段后凸畸形，雙側(cè)大腿麻木，膝腱反射減弱。術(shù)前X線片及CT示L1denis B型胸腰椎爆裂性骨折，MRI示脊髓受壓明顯，ASIA分級(jí)為C級(jí)。術(shù)后減壓徹底，傷椎高度恢復(fù)。術(shù)后1年ASIA分級(jí)為E級(jí)，CT顯示植骨愈合良好(見圖1～6)。

表1 手術(shù)前后影像學(xué)測(cè)量指標(biāo)變化(±s)

表1 手術(shù)前后影像學(xué)測(cè)量指標(biāo)變化(±s)

上下終板成角(°)術(shù) 前 術(shù)后1周 術(shù)后12術(shù) 前 術(shù)后1周 術(shù)后12個(gè)月個(gè)月組 別 n 椎體成角(°)A 組 60 26.6±2.3 3.1±1.1 3.6±0.9 20.6±1.7 3.0±1.3 5.0±0.9 4.7±1.0 B 組 60 25.1±2.1 2.8±0.8 3.4±0.7 19.3±2.0 2.9±1.1

表2 兩組手術(shù)時(shí)間、出血量比較(s)

表2 兩組手術(shù)時(shí)間、出血量比較(s)

組 別 n 手術(shù)時(shí)間(min)出血量(mL)A 組60 170±28 800±78 B 組60 230±31 1 200±90

表3 脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)情況比較(例)

圖1 術(shù)前X線片示L1爆裂骨折

3 討 論

Denis［1］最早提出爆散分離骨折，并將累及前中柱的胸腰椎爆裂骨折分為五型:A型為上下終板型;B型為上終板型;C型為下終板型;D型為爆裂旋轉(zhuǎn)型;E型為爆裂側(cè)屈型。其中占比例最多的B型占54.7%，其特點(diǎn)是椎體上位終板的破壞，椎體上部分壓縮并向后凸，下終板及下位椎間盤完整。此型骨折往往是高能量損傷，潛在脊柱不穩(wěn)定的可能性大，應(yīng)采取積極手術(shù)治療，重建脊柱穩(wěn)定性。

圖3 術(shù)前MRI示L1水平脊髓受壓

圖4 術(shù)后X線片示脊柱穩(wěn)定性重建

此型骨折傳統(tǒng)的后路手術(shù)方式為后路椎弓根系統(tǒng)固定，椎管減壓，橫突及關(guān)節(jié)突間植骨，該術(shù)式損傷小，手術(shù)操作相對(duì)簡單，被認(rèn)為是目前較為理想的經(jīng)脊柱后路固定治療胸腰椎爆裂性骨折的方法，已在臨床上廣泛應(yīng)用［2］。Stancic等［3］通過對(duì)不穩(wěn)定胸腰椎爆裂性骨折進(jìn)行前路和后路手術(shù)比較，發(fā)現(xiàn)后路手術(shù)較前路手術(shù)有更好的心理美學(xué)，更少的住院費(fèi)用，更小的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

圖5 術(shù)后CT示減壓徹底

但單純后路固定不能解決椎管內(nèi)前方骨塊及破碎椎間盤等組織對(duì)硬膜囊的壓迫，往往減壓不徹底，不能解決前柱支撐力。后路撐開復(fù)位后傷椎椎體內(nèi)骨小梁并未完全復(fù)位，存在“空殼椎體”現(xiàn)象，力學(xué)結(jié)構(gòu)被破壞，應(yīng)力集中在后中柱上，易出現(xiàn)椎體高度丟失，內(nèi)固定斷裂移位松脫等并發(fā)癥［4］，同時(shí)后路減壓，破壞了后柱穩(wěn)定性，致使內(nèi)固定物失敗率較高。單純后路撐開復(fù)位還要求具備完整的后縱韌帶，對(duì)椎體壓縮嚴(yán)重，突入椎管的骨塊較大，或存在韌帶損傷，其撐開復(fù)位間接減壓的效果不佳，且易出現(xiàn)假關(guān)節(jié)形成，發(fā)生矯正度丟失致后凸畸形，進(jìn)而出現(xiàn)繼發(fā)性神經(jīng)損傷，表現(xiàn)為頑固性腰腿痛麻、間歇性跛行等，影響生活質(zhì)量。

對(duì)于此類骨折前入路可在直視下對(duì)椎管前側(cè)充分減壓、矯正畸形、固定融合，為脊髓馬尾神經(jīng)功能恢復(fù)創(chuàng)造了條件，且不影響脊柱后路結(jié)構(gòu)，達(dá)到一期重建脊柱穩(wěn)定性目的，符合生物力學(xué)特性［5］。但前入路的解剖層次多，毗鄰結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，需切斷部分腹壁肌群;對(duì)節(jié)段動(dòng)脈處理不當(dāng)易致大量出血;術(shù)中有可能損傷髂腹下神經(jīng)及髂腹股溝神經(jīng)，術(shù)者需有胸外科及普外科基礎(chǔ)，操作相對(duì)復(fù)雜，且具有創(chuàng)傷較大、出血較多、手術(shù)技術(shù)要求較高、手術(shù)時(shí)間長等缺點(diǎn)，術(shù)后易出現(xiàn)血?dú)庑?、肺不張、肺部感染等，存在較高的治療費(fèi)用等，其在臨床上的廣泛應(yīng)用受到一定限制。

圖6 術(shù)后14個(gè)月CT示植骨愈合良好

對(duì)于Denis B型腰椎爆裂性骨折，重建前柱的完整性和穩(wěn)定性是手術(shù)成功的關(guān)鍵因素之一。我們對(duì)此型骨折采用后路經(jīng)椎弓根切除部分傷椎體上部，去除前方致壓物達(dá)到經(jīng)后路直接減壓脊髓前方的目的，保留傷椎下部及間盤，通過髂骨塊椎間植入重建前柱結(jié)合椎弓根系統(tǒng)內(nèi)固定的方法，單一后路既解決了減壓問題，又獲得了脊柱的穩(wěn)定性重建，比單純前路或后路固定具有更強(qiáng)的抗旋轉(zhuǎn)、抗屈曲的能力，符合脊柱生理載荷，能夠提供更良好的穩(wěn)定性，通過穩(wěn)定性的增加達(dá)到促進(jìn)植骨融合的目的。并且可以同時(shí)處理椎體骨折及椎板骨折引起的硬膜及神經(jīng)根的損傷，手術(shù)過程中不必處理節(jié)段血管。無脊髓損傷、胸膜破裂、大出血等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，單間隙融合是安全有效的［6］。

在本研究中，A組后路治療組與B組前路治療組術(shù)后兩組神經(jīng)功能恢復(fù)相當(dāng)，兩組在重建前柱的完整性和穩(wěn)定性方面沒有明顯差異，提示前路直接減壓與后路減壓對(duì)椎管內(nèi)占位的減壓效果相當(dāng)，但后路手術(shù)在出血量、手術(shù)時(shí)間上優(yōu)于前路手術(shù)。然而本術(shù)式也存在術(shù)野及操作空間狹小的局限性，要求術(shù)者對(duì)胸腰椎及其毗鄰解剖結(jié)構(gòu)熟練掌握并具備較高的手術(shù)操作技能和經(jīng)驗(yàn)，脊髓橫跨術(shù)野，術(shù)中保留部分椎弓根內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)，可以避免對(duì)其損傷。我們認(rèn)為該術(shù)式克服了常規(guī)后路術(shù)式的缺點(diǎn)，又較傳統(tǒng)前路術(shù)式具有手術(shù)時(shí)間短、出血少、融合節(jié)段少、植骨融合快、脊柱畸形矯正滿意、復(fù)位確切、遠(yuǎn)期鄰近椎間盤退變率低的優(yōu)點(diǎn)。

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