牛云飛,何大為,石志才,安曉飛,白玉樹,李明*
(1.第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院骨科,上海 200433;2.江蘇省中醫(yī)院內(nèi)分泌和骨代謝科,南京 210029)
頸椎前路減壓植骨融合術(shù)(anterior cervical discectomy and fusion,ACDF)自20世紀(jì)50年代問世以來,由于能夠取得可靠的臨床效果,已成為頸椎病及頸椎間盤突出癥最經(jīng)典的手術(shù)方式[1,2]。然而,長期研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),隨著融合節(jié)段的增加,頸椎融合術(shù)后鄰近節(jié)段退變的發(fā)生率顯著增加,這已成為影響手術(shù)效果的一個重要因素[3,4]。多節(jié)段退變伴椎間盤硬化、骨贅增生的頸椎病單純采用非融合技術(shù)常不能夠取得可靠的減壓效果,多節(jié)段融合又容易發(fā)生鄰近節(jié)段退變及軸性痛等并發(fā)癥,影響遠(yuǎn)期療效。2008年1月至2012年1月,我們對18例需要進行多節(jié)段減壓的頸椎病,采用重要責(zé)任節(jié)段融合與次要責(zé)任節(jié)段非融合的雜交技術(shù)進行治療,效果滿意,報告如下。
1.1 一般資料 本組18例,其中男11例,女7例;年齡28~52歲,平均36.7歲。術(shù)前病程6~72個月,平均24.8個月。18例中,脊髓型頸椎病8例,神經(jīng)根型頸椎病3例,混合型頸椎病7例,其中2例頸椎病合并頸椎先天性畸形。
影像學(xué)檢查:所有患者術(shù)前均行頸椎正側(cè)位、頸椎過伸過屈位、頸椎三維CT、頸椎MRI檢查。確定頸椎的生物力學(xué)穩(wěn)定性、椎體后緣有無骨贅、后縱韌帶、椎間盤有無鈣化。受累 2 個節(jié)段5 例(2 例為 C3~4、C5~6;2 例為 C4~5、C5~6;1 例為 C5~6、C6~7),3 個節(jié)段 11 例(4 例為 C3~4、C4~5、C5~6;5例為 C4~5、C5~6、C6~7;2 例為 C3~4、C5~6、C6~7),4 個節(jié)段 2例(C3~4、C4~5、C5~6、C6~7)。術(shù)前頸椎 JOA 評分平均 9.8分(7~12分)。
1.2 手術(shù)方法 采用頸前路橫行切口,逐層顯露至椎前筋膜、椎間盤及兩側(cè)頸長肌。用短平頭針插入椎間隙電透定位。先取進行融合的椎間盤,尖刀切開纖維環(huán),摘除髓核,在融合節(jié)段的上下椎體安裝Caspar撐開器,撐開椎間隙。如融合節(jié)段為椎間植骨融合,頸椎刮勺刮除終板軟骨,椎板鉗咬除殘余纖維環(huán)、髓核。顯露底部的后縱韌帶及兩側(cè)鉤椎關(guān)節(jié),以1、2號薄槍鉗咬除相鄰椎間隙后緣骨贅,鈍性小鉤子游離后縱韌帶與硬膜,咬除后縱韌帶、硬化突出椎間盤、骨贅等致壓物,測量椎間寬度和深度,生理鹽水沖洗,明膠海綿止血,打入椎間融合器;如融合節(jié)段需要行椎體次全切,則椎間隙處理后,逐層咬除椎體,寬度至雙側(cè)頸長肌,對鉤椎關(guān)節(jié)及椎體后緣增生的骨贅進行減壓,生理鹽水沖洗,明膠海綿止血后,測量上下椎體終板間寬度,裁剪合適長度鈦網(wǎng),中間植骨后打入減壓槽,選擇合適長度的頸前路鋼板,塑形后固定于次全切的椎體兩側(cè)。然后取進行非融合的椎間盤,Caspar撐開器撐開椎間隙,采用前述的方法處理椎間盤,去除后縱韌帶、突出的椎間盤、硬化骨贅等致壓物,測量椎間寬度和深度,打入試模,透視椎間盤寬度和深度合理后,生理鹽水沖洗,明膠海綿止血,打入頸椎非融合裝置(頸椎動態(tài)穩(wěn)定器為美國Paradigm Spine生產(chǎn);ACDF為美國Synthes生產(chǎn)),透視位置滿意后,再次生理鹽水沖洗,切口止血,放置負(fù)壓引流球,逐層縫合。
本組所有患者非融合間隙均為1個,2個節(jié)段受累者均選用 C5~6進行非融合;3 節(jié)段受累者中,C3~4、C4~5、C5~6受累者 C3~4非融合 1 例,C5~6非融合 3 例;C4~5、C5~6、C6~7受累者 C4~5非融合 2 例,C6~7非融合 3 例;2 例 C3~4、C5~6、C6~7受累者選用C3~4非融合;4個節(jié)段受累者中選用C3~4和C6~7非融合各1例。
術(shù)后24~48 h拔除引流管,常規(guī)使用甘露醇8 h/次脫水1~2 d,地塞米松抗炎消腫3~5 d,72 h內(nèi)抗生素預(yù)防感染。術(shù)后第3天帶頸托下地活動,未行椎體次全切者頸托制動3周,行椎體次全切者頸托制動6周。
1.3 療效評定 術(shù)后第3天及1、3、6、12個月復(fù)查頸椎正側(cè)位、過伸過屈位X線片。每3個月進行門診復(fù)查隨訪或電話隨訪。采用JOA評分[5](17分法)和頸椎功能障礙指數(shù)[6](neck disability index,NDI)評價頸脊髓功能,手術(shù)療效評定采用Odom頸椎病手術(shù)療效評價標(biāo)準(zhǔn)[7]。采用SPSS 11.0進行統(tǒng)計分析,統(tǒng)計方法采用配對比較t檢驗,顯著性水平為P<0.05。
本組術(shù)后未出現(xiàn)喉頭水腫、傷口血腫、切口感染、聲音嘶啞等術(shù)后早期并發(fā)癥?;颊呱窠?jīng)癥狀顯著改善,術(shù)后第3天X線攝片示內(nèi)固定位置良好,其中3例女性患者停用激素后出現(xiàn)一過性頸神經(jīng)根性癥狀加重、乏力等激素依賴癥狀,甘露醇脫水消腫及休息后好轉(zhuǎn)。18例患者術(shù)后平均隨訪22.9個月(15~42個月),所有患者臨床癥狀緩解明顯、脊髓及神經(jīng)壓迫癥狀不同程度改善,其中1例頸椎動態(tài)穩(wěn)定器非融合節(jié)段發(fā)生融合,余非融合節(jié)段活動功能良好。所有患者未出現(xiàn)鈦網(wǎng)下沉、假體松動、融合節(jié)段假關(guān)節(jié)形成、頸椎反屈及二次手術(shù)。融合節(jié)段術(shù)后平均融合時間5.2個月(3~9個月),JOA評分由術(shù)前平均9.8分(7~12分)上升至術(shù)后平均14.9分(12~17分),神經(jīng)功能改善率達(dá)70.8%。末次隨訪時JOA評分、NDI評分與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,見表1)。按Odom標(biāo)準(zhǔn)評定手術(shù)效果,優(yōu)10例,良5例,尚可3例,優(yōu)良率83.5%。典型病例手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1~3。
表1 18例患者手術(shù)前后JOA評分及NDI評分比較(s,分)
表1 18例患者手術(shù)前后JOA評分及NDI評分比較(s,分)
組 別 JOA評分 NDI 評分術(shù) 前14.9±1.5 20.8±4.7 9.8±1.9 37.2±3.3末次隨訪
3.1 頸前路融合與非融合雜交技術(shù)的選擇依據(jù) 自20世紀(jì)50年代Smith-Robinson及Cloward首創(chuàng)頸椎前路手術(shù)治療頸椎病以來,盡管手術(shù)方式進行了多次改良,頸椎前路減壓融合術(shù)(anterior cervical decompression and fusion,ACDF)一直被認(rèn)為是治療頸椎退變性疾患的“標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式”。文獻報道前路植骨融合率達(dá)92% ~100%[8],癥狀改善率達(dá)70% ~90%[9]。然而,隨著應(yīng)用的增加,尤其是多節(jié)段頸椎病,長節(jié)段融合出現(xiàn)的鄰近節(jié)段退變、軸性癥狀等并發(fā)癥已成為影響手術(shù)療效的一個重要因素[10]。
圖1 術(shù)前影像學(xué)資料顯示為脊髓型頸椎病
圖2 C4~5、C5~6植骨融合鋼板內(nèi)固定 +C6~7人工椎間盤置換術(shù)后正側(cè)位片
圖3 術(shù)后15個月復(fù)查X線片示非融合節(jié)段活動良好
頸椎前路非融合技術(shù)是針對融合技術(shù)的局限性發(fā)展起來的一種治療理念和技術(shù)。據(jù)文獻報道,頸椎前路非融合技術(shù)治療的優(yōu)良率達(dá)80%以上[10]。目前認(rèn)為,頸椎非融合技術(shù)的指證為:脊髓型頸椎病、神經(jīng)根型頸椎病、頸椎間盤突出需要前路減壓者,造成脊髓或神經(jīng)根損害的原因以退變、突出等軟性壓迫為主,不伴有明顯骨性壓迫,同時椎間隙屈伸活動良好、不存在明顯椎間隙狹窄、節(jié)段性不穩(wěn)者[11]。椎間盤嚴(yán)重退變造成的椎間隙明顯狹窄、節(jié)段屈伸活動范圍明顯減小者及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥、嚴(yán)重頸椎不穩(wěn)、創(chuàng)傷、腫瘤、炎癥等則是非融合技術(shù)的手術(shù)禁忌證[7]。
對于多節(jié)段頸椎病,臨床上多采用多節(jié)段單間隙減壓椎間融合術(shù)、多個椎體次全切植骨融合術(shù)或單個椎體次全切結(jié)合單間隙減壓融合術(shù)。由于術(shù)中多個節(jié)段進行了減壓融合,術(shù)后頸椎活動時鄰近節(jié)段受到更多的應(yīng)力,鄰近節(jié)段退變發(fā)生率則顯著增加[3,4],而此類患者又不完全適合多節(jié)段全部采用非融合技術(shù)。針對此類患者,本組探索了頸椎融合與非融合雜交的治療方式。此方法有利于發(fā)揮兩種技術(shù)各自的優(yōu)勢,盡可能減少融合節(jié)段,對不同退變程度的頸椎節(jié)段進行個性化治療,有助于避免術(shù)后鄰近節(jié)段的退變。本組應(yīng)用結(jié)果表明,采用融合與非融合組合使用,通過減少融合節(jié)段,有利于避免術(shù)后鄰近節(jié)段退變及軸性癥狀的發(fā)生。本組平均隨訪22.9個月,所有患者臨床癥狀緩解明顯、未出現(xiàn)頸部疼痛等鄰椎病的癥狀,表明雜交技術(shù)是治療頸椎退行性疾病的一種安全、有效的手術(shù)方式,能夠兼顧頸椎穩(wěn)定和運動,短期隨訪效果良好。
3.2 頸椎前路雜交技術(shù)的手術(shù)要點 頸前路雜交技術(shù)目前是一種尚處于探索階段的手術(shù),只有有限的文獻報道了此種手術(shù)方式。因此,手術(shù)指證的選擇要嚴(yán)格掌握。本組非融合節(jié)段的選擇指證與文獻報道的頸人工椎間盤的手術(shù)指證相同,合并的嚴(yán)重退變、突出、硬化椎間盤及伴有明顯骨贅的節(jié)段則選擇頸椎融合術(shù)。具體應(yīng)用中有以下注意事項:a)術(shù)前全面的影像學(xué)檢查:頸椎動力位明確頸椎各節(jié)段活動度,避免對嚴(yán)重狹窄、椎間活動度明顯降低及不穩(wěn)的椎間盤進行非融合,三維明確責(zé)任椎間盤有無鈣化、狹窄、椎體后緣骨贅形成,MRI確定進行融合及非融合的節(jié)段;b)術(shù)中融合及非融合節(jié)段徹底的減壓:這是癥狀得以徹底緩解的根本保證,融合方式的選擇應(yīng)以保證手術(shù)效果為前提;c)非融合節(jié)段鄰近椎體采用鋼板固定時,鋼板不可太長,以便為非融合節(jié)段與鋼板發(fā)生撞擊;d)術(shù)中一般先處理融合節(jié)段,再處理非融合節(jié)段,先處理重度壓迫的節(jié)段有利于避免繼發(fā)性損傷;e)由于非融合與融合同時進行,術(shù)后頸托固定時間應(yīng)適當(dāng)延長,去除頸托后早期避免劇烈活動,本組未行椎體次全切者一般頸托制動3周,次全切者頸托制動6周。
頸椎病多節(jié)段融合手術(shù)中選擇性組合使用非融合技術(shù),能夠減少融合節(jié)段,為預(yù)防鄰近節(jié)段退變提供了一種可行的選擇。本組短期應(yīng)用效果顯著,遠(yuǎn)期效果有待長期隨訪研究。
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