陸長春，李曉林

(上海市第六人民醫(yī)院-骨科，上海 200000)

后踝骨折的治療方式目前臨床上存在較大爭議，對于后踝骨折的手術(shù)指證尚未有明確規(guī)定，不同的骨折分型也需要采用不同的手術(shù)入路和內(nèi)固定方式。后踝骨折常累及內(nèi)外踝，因此，治療方案和手術(shù)入路的選擇常常需考慮內(nèi)外踝骨折的情況及后踝骨折塊的大小以及位置。根據(jù)骨折分型和患者自身情況可選擇保守治療和手術(shù)治療。手術(shù)治療包括后外側(cè)入路、后內(nèi)側(cè)入路、后外側(cè)聯(lián)合后內(nèi)側(cè)入路以及經(jīng)皮踝前拉力螺釘固定等手術(shù)方式。手術(shù)時間、內(nèi)固定方式以及對周圍軟組織的保護均對預后有較大影響。本文就后踝骨折的分型與治療進展作一綜述。

1 后踝的生理解剖特點

解剖上后踝也稱脛骨遠端后結(jié)節(jié)，由皮質(zhì)骨、松質(zhì)骨及關(guān)節(jié)軟骨構(gòu)成，有增大脛距關(guān)節(jié)接觸面積、降低脛距關(guān)節(jié)單位面積壓力的作用。外、后踝及下脛腓后韌帶是維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定及踝穴正常狀態(tài)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。

2 診斷與分型

2.1 診斷 明確外傷史，高處墜落傷、交通傷、運動傷都可導致踝關(guān)節(jié)骨折。后踝骨折是由于在慣性的作用下，脛骨隨身體繼續(xù)向前運動，后踝與距骨發(fā)生水平剪切、撞擊，與同時存在的地面向上的反作用力形成向后上方的合力使距骨撞擊后踝造成骨折［1］。單純后踝骨折較少，常合并內(nèi)外踝骨折。骨折后患者表現(xiàn)為踝部疼痛，踝關(guān)節(jié)活動受限，傷側(cè)踝腫脹，局部壓痛，可有瘀斑，常不能負重行走。后踝骨折的診斷通常不能僅限于X 線攝片。對于高暴力型踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)前踝關(guān)節(jié)CT 可提高后踝骨折的檢出率，避免漏診。Ferries等［2］對照研究采用常規(guī)X 線片和CT 片測量25例三踝骨折患者后踝骨折碎片的大小，54%患者X 線片與CT 片測量結(jié)果不符，由此認為側(cè)位片在測量后踝骨折碎片大小方面是不可靠的。因此，患者術(shù)前完善踝關(guān)節(jié)CT 檢查是后踝骨折分型必不可少的方法。

2.2 分型 后踝骨折脫位是臨床上常見的踝部損傷，目前有多種分型方法:Lauge－Hansen 分型、Weber/AO 分型、CT 影像分型等。分型體系的主要作用是將踝關(guān)節(jié)常見骨折類型加以分組，并根據(jù)分型指導治療方案以重建踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。

2.2.1 Lauge－Hansen 分型 臨床上最常用的是Lauge－Hansen 分型。這種分型根據(jù)受傷時足部所處的位置、外力作用的方向和不同的創(chuàng)傷病理改變將踝關(guān)節(jié)骨折進行分類，分為Ⅰ旋后－內(nèi)收型、Ⅱ旋后－外旋型、Ⅲ旋前－外展型、Ⅳ旋前－外旋型、Ⅵ垂直壓縮型［3］。旋前、旋后指的是受傷當時足所處的位置;內(nèi)收、外展、外旋指的是距骨在踝穴內(nèi)受到應(yīng)力后的移動方向。旋前、旋后的判斷:以腓骨損傷的平面為標準，下脛腓聯(lián)合平面及其下方的損傷為旋后型，高于下脛腓聯(lián)合平面的損傷為旋前型。旋后－內(nèi)收、外旋型的判斷:位于踝內(nèi)側(cè)與水平間隙交界處且骨折線呈較垂直斜向內(nèi)上方的內(nèi)踝骨折、外踝的螺旋型骨折是兩型的特點。旋前－外展型的判斷:踝關(guān)節(jié)水平間隙以下的內(nèi)踝橫骨折或三角韌帶斷裂，腓骨的短斜或伴外側(cè)有小蝶型骨塊的粉碎性骨折。如腓骨折為螺旋型則為旋前－外旋。Lauge－Hansen 分型中涉及后踝骨折常見于旋后－外旋損傷的Ⅲ、Ⅳ型和旋前－外旋損傷的Ⅳ型。此種分型基于損傷發(fā)生的機制，故常用于指導閉合復位。趙景華［4］認為此型方法不僅能全面反映損傷的全部結(jié)構(gòu)及損傷的程度，而且能對治療方案的選擇及治療技巧的應(yīng)用起指導作用。Kolodziej 等［5］通過Lauge－Hansen分型指導治療旋后Ⅳ型骨折取得較理想的療效。Pakarinen等［6］通過Lauge－Hansen 分型選擇相應(yīng)的手術(shù)方案進行治療，結(jié)果認為一個穩(wěn)定的后踝骨折分型系統(tǒng)可決定后踝骨折的治療方案。

2.2.2 Weber/AO 分型 Weber/AO 分型用于指導手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折，但由于其提出的腓骨被認為是踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的首要因素，所以Weber 分型主要基于腓骨骨折的水平。后踝骨折可見于AO 分型的各型之中，都與其他骨折合并存在，在A3型中主要表現(xiàn)為后內(nèi)側(cè)骨折塊，常見于旋后內(nèi)收損傷，由距骨直接撞擊后踝后內(nèi)側(cè)所致;在B3 或C型中則主要是后外側(cè)骨折塊(Volkmann 骨折)，除少數(shù)撕脫性骨折，多數(shù)骨折塊較大，主要由于距骨過度外旋并向后半脫位時直接撞擊后踝后外側(cè)角所致。

2.2.3 CT 影像分型 而Hermans 等［7］通過對293例踝部骨折病例，由3 名醫(yī)師互不干擾地分別應(yīng)用三種分型方式進行分型，其中有10%的病例在Lauge－Hansen 分型中無法分型，7%的病例在AO 分型中無法分型。他認為這兩種分型方式在指導選擇治療方案時存在分型涵蓋不全，從而影響治療方式選擇的缺陷。Mats 等［8］認為，對于后踝骨折Lauge－Hansen 分型和AO 分型都沒有考慮每種骨折類型中嚴重程度的區(qū)別，可信度較低。WANG Zhi-sheng［9］對2003—2006年治療的88例后踝骨折，根據(jù)后踝主要骨折塊大小、部位和骨折線等進行CT 分型，并給于相應(yīng)治療，所有患者均獲隨訪，平均隨訪時間2.6年。Baird-Jackson 評分優(yōu)良率為85.2%，認為CT 能夠明確后踝骨折的組織解剖學變化，對臨床治療有重要意義。目前借助CT 檢查將其分為Ⅳ型:Ⅰ1型:脛骨下端穹隆后緣的1個或多個小撕脫骨折;Ⅰ2型:脛骨下端穹隆后外側(cè)的小楔形骨塊，所占脛骨下端穹隆面積小于20%;Ⅱ1型:脛骨下端穹隆后外側(cè)的楔形骨塊，所占脛骨下端穹隆面積大于20%且小于25%，無原始向后全脫位或半脫位;Ⅱ2型:脛骨下端穹隆后外側(cè)的楔形骨塊，所占脛骨下端穹隆面積大于20%且小于25%，并有原始向后全脫位或半脫位;Ⅲ型:脛骨下端穹隆后外側(cè)的楔形骨塊，所占脛骨下端穹隆面積大于25%;Ⅳ型:骨塊所占脛骨下端穹隆面積大于25%，骨折線涉及脛骨切跡至內(nèi)踝［9］。

3 治 療

踝關(guān)節(jié)骨折約占全身骨折的3.9%，其中累及后踝的骨折占14%～44%［10］。研究表明，伴有后踝骨折的患者發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的概率要明顯增加［11］。因此，伴有后踝骨折的踝關(guān)節(jié)骨折的正確治療對降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，幫助病患獲得較滿意的術(shù)后功能恢復有重要意義。后踝骨折的治療分保守治療和手術(shù)治療。對于后踝骨折塊累及關(guān)節(jié)面小于25%時一般采取保守治療［12，13］。有研究指出，后踝骨折小于1～2 mm 的移位不復位與解剖復位的預后沒有明顯差異［14］。對于骨折塊較小的后踝骨折在合并腓骨骨折的治療中，復位固定腓骨后的后踝骨折塊常能自行復位［15，16］。

3.1 后踝骨折的手術(shù)指證 后踝骨折常累及脛骨關(guān)節(jié)面，手術(shù)治療可以解剖復位，實現(xiàn)早期功能鍛煉并防止創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生［17，18］，早期恢復關(guān)節(jié)活動、關(guān)節(jié)面解剖復位對恢復關(guān)節(jié)面的完整明顯優(yōu)于非手術(shù)治療，但術(shù)后關(guān)節(jié)病的發(fā)生率也較高［14，17］。因此，后踝骨折的手術(shù)指證尚存較大爭議。1960年，McLaughlin［19］回顧分析20 多年中后踝骨折閉合復位的大量病例，發(fā)現(xiàn)患者后踝骨折片累及關(guān)節(jié)面超過25%，無論最初的手法復位如何精確、復位后采取怎樣的外固定措施保持復位，最終全部發(fā)生一定程度的距骨向后半脫位，從而導致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。為此，作者首次提出以25%作為施行內(nèi)固定術(shù)的分界線。這個觀點后來得到大多數(shù)骨科醫(yī)生的認同［20］，成為最廣為接受的后踝骨折手術(shù)指證之一。LIU Zhi－qiang 等［21］通過建立踝關(guān)節(jié)三維有限元模型對后踝關(guān)節(jié)面進行分區(qū)、切割，模擬計算后踝不同骨折范圍條件下施加正常應(yīng)力時的關(guān)節(jié)軟骨接觸面積、最大接觸應(yīng)力、平均接觸應(yīng)力、最大位移等參數(shù)，結(jié)果顯示后踝骨折面積超過1/3時，關(guān)節(jié)接觸面積明顯減小，應(yīng)力變化明顯增加，關(guān)節(jié)位移趨勢增加，預后不佳，具有手術(shù)復位固定的指證。Vries 等［12］研究分析13例后踝骨片大于25%的患者，其中5例未行內(nèi)固定，平均隨訪13年并用多項指標進行評價，結(jié)果顯示行與未行內(nèi)固定兩組病例的預后沒有差異。但這種閉合復位不固定的觀點至今未成為主流，主要有2個問題:a)直接支持此觀點的文獻量太少;b)文獻中研究的病例數(shù)太少。Maeko等則通過生物力學研究表明對波及關(guān)節(jié)面25%以上的后踝骨折需要固定，以避免關(guān)節(jié)面應(yīng)力分布改變，從而導致發(fā)生創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎［22］。Langenhuijsen 等［23］認為，側(cè)位片上后踝骨折涉及關(guān)節(jié)面大于等于10%時，如果內(nèi)、外踝復位固定后仍存在移位大于等于1 mm 時，則需要行復位固定治療。Naoki 等［24］研究發(fā)現(xiàn)，后外側(cè)斜行(Ⅰ型)骨折的骨折塊平均涉及11.7%踝關(guān)節(jié)面，而內(nèi)側(cè)延伸型(Ⅱ型)骨折平均涉及29.8%踝關(guān)節(jié)面，向內(nèi)延伸有時甚至包括整個內(nèi)踝。他們認為，對于Ⅰ型骨折，只要在外踝固定后后踝骨折塊仍存在移位時才行切開復位內(nèi)固定。對于Ⅱ型骨折，包括兩部分骨折塊時只固定內(nèi)踝，固定后的Ⅱ型骨折就等同于Ⅰ型骨折，如在內(nèi)外踝固定后Ⅱ型骨折的后外側(cè)骨塊仍存在移位時再行固定。對于全部只有一個骨折塊的Ⅱ型骨折，宜行切開復位內(nèi)固定治療。

3.2 手術(shù)方式 對于后踝骨折，采用何種手術(shù)入路往往取決于后踝骨折片的位置。常見的手術(shù)入路包括后外側(cè)入路、后內(nèi)側(cè)入路和后外側(cè)切口聯(lián)合后內(nèi)側(cè)切口等幾種。

3.2.1 微創(chuàng)閉合復位 近年來微創(chuàng)手術(shù)越來越受到廣大醫(yī)師的青睞，蘇文先等［25］隨訪9例(平均隨訪時間17個月)采用4.0 mm 鈦質(zhì)空心螺釘經(jīng)皮內(nèi)固定治療的合并后踝骨折的患者(旋后外旋7例，旋前外旋2例)，所有患者后踝骨折塊大小在側(cè)位X 線上均超過脛骨遠端關(guān)節(jié)面的25%，且移位程度大于2 mm。術(shù)中首先復位并固定外踝和內(nèi)踝，根據(jù)術(shù)前CT 情況選擇術(shù)中導針的位置與方向。結(jié)果9例后踝骨折均骨性愈合，從而認為經(jīng)皮微創(chuàng)空心釘內(nèi)固定是治療后踝骨折較為理想的內(nèi)固定方式，具有創(chuàng)傷小、固定可靠等優(yōu)勢。Tornetta 等［26］則提出從前向后的松質(zhì)骨螺釘固定后踝骨折不夠牢固，推薦沿腓骨后緣的切口，并用3-4 孔1/3 管形鋼板及松質(zhì)骨螺釘固定后踝骨折。Thomas［27］則認為后踝骨折屬于脛骨干骺端骨折，固定該骨折塊的目的主要是對抗骨折塊潛在的軸向滑移應(yīng)力，傳統(tǒng)的閉合間接復位多采用空心拉力螺釘固定，其固定強度常常是不夠的。Li Yong－duo 等［28］通過31例三踝骨折中的后踝骨折進行固定，其中對14例后踝關(guān)節(jié)骨折波及脛骨遠端關(guān)節(jié)面小于等于25%者行2 枚拉力螺釘內(nèi)固定，對17例后踝關(guān)節(jié)骨折波及脛骨遠端關(guān)節(jié)面大于25%者行鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)治療，結(jié)果顯示后踝關(guān)節(jié)骨折塊波及脛骨遠端關(guān)節(jié)面小于等于25%時拉力螺釘內(nèi)固定能提供良好的穩(wěn)定性，大于25%時釘板固定是一種有效的固定方法，能提供更為牢固的穩(wěn)定性，滿足早期功能鍛煉的需要。Gardner 等［29］通過臨床實踐調(diào)查報告顯示，臨床上更多的是采用直接地顯露骨折塊并鋼板固定而非間接復位后螺釘固定的手術(shù)方式。LEI Lei 等［30］回顧分析2006—2012年間應(yīng)用空心釘內(nèi)固定術(shù)(48例)及鋼板內(nèi)固定術(shù)(36例)治療后踝骨折患者84例，結(jié)果所有患者均獲隨訪，平均16.2個月，前者AOFAS 評分平均85.4 分，后者平均89.6 分，有統(tǒng)計學差異。因此得出結(jié)論，對于復雜的后踝骨折(Ⅲ、Ⅳ型)的治療，鋼板固定可以提供比空心釘更好的治療效果，使踝關(guān)節(jié)功能最大限度地得到早期恢復。

3.2.2 后外側(cè)入路 后外側(cè)入路近年受到臨床的重視有所增多，多數(shù)學者［31，32］認為此入路更適用于后外側(cè)型后踝骨折。Naeder 等［31］提出對于后外側(cè)型后踝骨折片，如果不能隨腓骨一起復位，則采用后外側(cè)入路，因為此入路具有容易、安全、快速的特點，且易于在后踝放置支撐鋼板，防止二次移位。Abdelqawad 等［33］采用后外側(cè)入路對12例后踝骨折患者進行治療，10例獲得隨訪，無感染病例，其中2例關(guān)節(jié)面發(fā)生2 mm 移位，其余病例均骨性愈合。因此，作者認為后外側(cè)入路固定后踝骨折是一種有效的、可直視下完成復位并給予堅強內(nèi)固定的手術(shù)方式。Forberger 等［34］對45例后踝骨折患者行后外側(cè)入路進行固定，其中AO 分型A3型1例，B3型35例，C1型7例，C2型2例。術(shù)后隨訪25個月，5例存在軟組織問題，其中1例需二次手術(shù)，2例術(shù)后出現(xiàn)復雜性踝關(guān)節(jié)疼痛，所有病例均未出現(xiàn)骨折塊再移位。隨訪病例用改良后的韋伯足踝功能評分系統(tǒng)評分，平均得分93 分。得出結(jié)論:后外側(cè)入路能夠較好地暴露骨折端，利于解剖復位和完成穩(wěn)定的內(nèi)固定，使患者術(shù)后得到較好功能恢復。鄧建華等［35］對17例后踝骨折患者(旋后外旋型11例，旋前外展型3例，旋前外旋型3例)均采用改良的后外側(cè)入路即后外側(cè)跟腱-腓骨間入路行切開復位內(nèi)固定，術(shù)后平均隨訪14.2個月。所有獲得隨訪的患者無切口愈合問題，無骨折再移位，無內(nèi)植物松動、切出，所有骨折患者均獲骨性愈合，步態(tài)正常，無需借助輔助工具。因此認為采用改良的后外側(cè)人路治療后踝骨折，安全簡便、顯露清晰，可直接精確地復位關(guān)節(jié)面，并進行穩(wěn)定的固定。

3.2.3 后內(nèi)側(cè)入路 Bois 等［36］研究分析17例全部采用后內(nèi)側(cè)手術(shù)人路的Ⅱ型后踝骨折，術(shù)后平均隨訪9.4年，患者獲得較好的臨床預后。作者將后內(nèi)側(cè)入路描述為皮膚切口沿著脛骨遠端的后內(nèi)側(cè)邊緣和內(nèi)踝、脛后肌腱朝向距跟關(guān)節(jié)的方向，認為這樣的切口可以很清楚地顯露整個后踝骨折片。傳統(tǒng)上對Ⅰ型后踝骨折之所以先復位固定外踝，是因為下脛腓聯(lián)合韌帶的作用?？墒购篚滓搏@得復位，而這對Ⅱ型后踝骨折很難做到，固定外踝的鋼板螺釘反而會影響術(shù)中透視，從而影響對脛骨遠端的復位固定。所以，手術(shù)順序為后內(nèi)側(cè)切口至后踝、內(nèi)踝，外側(cè)或后外側(cè)切口至外踝。Mizel等［37］也描述了該入路，提出從內(nèi)踝近側(cè)5 cm 處切開，繞過內(nèi)踝頂點彎向前方，理想情況下切口應(yīng)置于內(nèi)踝的前緣和后緣之間。

3.2.4 后內(nèi)側(cè)聯(lián)合后外側(cè)入路 張士波等［38］報道認為若后踝后內(nèi)方和后外方骨塊均較大，則聯(lián)合使用后內(nèi)側(cè)與后外側(cè)兩種人路，使用這種聯(lián)合切口處理cotton 骨折可取得良好療效。Weber［39］報道，對10例有后外側(cè)、后內(nèi)側(cè)2個后踝骨折片的患者(其中后內(nèi)側(cè)骨片較大并累及內(nèi)踝后丘)，先采用標準后外側(cè)切口臨時固定后外側(cè)骨片，然后沿脛后肌腱做后內(nèi)側(cè)切口并用2.7 mm 1/4 管形鋼板固定后內(nèi)側(cè)骨折片(為避免損傷脛后肌腱及骨折片血供，固定置于該骨片周圍)，最后用防滑鋼板及拉力螺釘固定后外側(cè)骨折片。最終9例患者獲得滿意療效，1例畸形愈合患者經(jīng)再次手術(shù)后療效滿意。鄧建華等［35］也認為后外側(cè)入路聯(lián)合后內(nèi)側(cè)入路可完成三踝骨折的內(nèi)固定，操作簡便，解剖復位關(guān)節(jié)面，固定可靠，可獲得滿意的治療效果。

Miller 等［40］通過對9例后踝骨折患者行直接固定后踝骨折塊，對14例只固定下脛腓韌帶的患者術(shù)后足踝功能評分發(fā)現(xiàn)，只固定下脛腓韌帶可以達到與直接固定后踝同樣的效果。

4 結(jié) 語

后踝骨折的治療方式目前臨床上存在較大爭議。對于后踝骨折的手術(shù)指證尚未有明確規(guī)定，不同的骨折分型也需要采用不同的手術(shù)入路和內(nèi)固定方式。后踝骨折常累及內(nèi)外踝，因此治療方案和手術(shù)入路的選擇常常需考慮內(nèi)外踝骨折的情況及后踝骨折塊的大小以及位置。根據(jù)骨折分型和患者自身情況可選擇保守療法和后外側(cè)入路、后內(nèi)側(cè)入路、后外側(cè)聯(lián)合后內(nèi)側(cè)入路以及經(jīng)皮踝前拉力螺釘固定等手術(shù)方式。手術(shù)時間、內(nèi)固定方式以及對周圍軟組織的保護均對預后有較大影響，不可一味地追求解剖復位而過多延長手術(shù)切口和手術(shù)時間，過多地破壞骨折端周圍軟組織及血供，要保證能在較短的時間內(nèi)對骨折進行準確的復位，減少損傷，和較為牢靠的內(nèi)固定，從而減少患者創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，幫助病患早日功能鍛煉。以上幾種內(nèi)固定方式的療效尚需大量臨床資料為佐證，通過大量臨床病例的隨訪效果比較，希望能在面對骨折患者時能夠選擇最適合的手術(shù)方式，給患者帶來最好的療效。

［1］吳昊天，郭智萍，郭明珂，等.踝部損傷機制與后踝骨折塊大小及治療方法選擇的關(guān)系［J］.中華醫(yī)學雜志，2011，91(41):2917-2919.

［2］Ferries JS，Decoster TA，F(xiàn)iroozbakhsh KK，et al.Plain radi ographic interpretation in trimalleolar ankle fractures poorly assesses posterior fragment size［J］.J Othop Trauma，1994，8(4):328-331.

［3］Johner R，Wruh O.Classification of tibial shaft fratures and correlation with results after rigid fixation［J］.Clin Orthop Relat Res，1983(178):7.

［4］趙景華.Lauge－Hansen 分型在治療踝關(guān)節(jié)損傷中的應(yīng)用［J］.Chinese Jouronl of Coal Industry Medicine，2003，6(11):1602.

［5］Kolodziej L，Boczar T，Bohatyrewicz A，et al.Outcome of operative treatment for supination-external rotation Lauge－Hansen stage Ⅳ ankle fractures［J］.Chir Narzadow Ruchu Ortop Pol，2010，75(4):231-235.

［6］Pakarinen HJ，F(xiàn)linkkil TE，Ohtonen PP，et al.Stability criteria for nonoperative ankle fracture management［J］.Foot Ankle Int，2011，32(2):141-147.

［7］Hermans JJ，Beumer A，de Jong TA，et al.Ankle fracture classification:An evaluation of three classification systems:Lauge－Hansen，AO and Broos-Bisschop［J］.J Anat，2010，217(6):633-645.

［8］Mats B，Bjorn B，Anders H，et al.Malleolar fractures:nonoperative versus operative treatment A controlled study［J］.Clin Orthop Relat Res，1985(199):17-27.

［9］WANG Zhi-sheng，WANG Zhi-qiang，LI Li-dong，et al.An classification of posterior malleolar fractures by computed tomography and its guide to clinical treatment［J］.Orthop Journal of China，2008，16(10):736-738.

［10］Koval KJ，Lurie J，Zhou W，et al.Ankle fractures in the elderly:what you get depends on where you live and who you see［J］.J Orthop Trauma，2005，19(9):635-639.

［11］Broos PL，Bisschop AP.Operative treatment of ankle fractures in adults:correlation between types of fracture and final results［J］.Injury，1991，22(5):403-406.

［12］Vries JS，Wijgman AJ，Sierenelt IN，et al.Long-term results of ankle fracture with a posterior malleolar fragment［J］.J Foot Ankle Srug，2005，44(3):211-217.

［13］Hasan K，Hasan B，Mucahit G.Treatment of trimalleolar fractures Is osteosynthesis needed in posterior malleolar fractures measuring less than 25% of the joint surface［J］.Acta Orthop Traumatol Turc，2003，37(4):299-303.

［14］Fitzpatrick DC，Otto JK，McKinley TO，et al.Kinematic and contact stress analysis of posterior malleolus fractures of the ankle［J］.J Orthop Trauma，2004，18(5):271-278.

［15］Harper MC，Hardin G.Posterior malleolar fractures of the ankle associated with external rotation—abduction injuries:Resultswith and without internal fixation［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1988，70(9):1348-1356.

［16］Tornetta P，Ostrum RF，Trafton PG.Trimalleolar ankle fracthre［J］.J Orthop Trauma，2001，15(8):588-590.

［17］Helmy N，Meyer DC，Vienne P，et al.The posterolateral approach for the treatment of trimalleolar fractures［J］.Tech in Foot ＆Ankle Surg，2007，6(1):44-49.

［18］Tornetta P，Collinge C，Karges DE.Ankle fracture［J］.J Orthop Trauma，2001，15(4):304-306.

［19］McLaughlin HL.Trauma［M］.Philadelphia:Saunders，1960:357-360.

［20］Fitzpatrick DC，Otto JK，Mckinley TO，et al.Kinematic and contact stress analysis of posterior malleolus fractures of the ankle［J］.J Orthop Trauma，2004，18(5):271-278.

［21］LIU Zhi-qiang，DU Cheng-fei，YANG Mao-wei.Optimization for Posterior Malleolus Fracture Treatment with Finite Element Analysis Method［J］.Beijing Bionedical Engineering，2011，30(5):467-470.

［22］Maeko VW，Matthews LS，Zwirki P，et al.The joint contact area of the ankle:the contribution of the postetior malleolus［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1991，73(3):347-351.

［23］Langenhuijsen JF，Heetveld MJ，Ultee JM，et al.Resultsof ankle fractures with involvement of the posterior tibial margin［J］.J Trauma，2002，53(1):55-60.

［24］Naoki H，Hiroki H，Hidekazu T，et al.Pathoanatomy of posterior malleolar fractures of the ankle［J］.J Bone Joint Surg(Am)，2006，88(5):1085-1092.

［25］蘇文先，王埃.經(jīng)皮微創(chuàng)空心釘內(nèi)固定治療后踝骨折［J］.實用骨科雜志，2011，17(1):92-93.

［26］Tornetta P 3rd，Ostrum RF，Trafton PG.Trimalleolar ankle fracture［J］.J Orthop Trauma，2001，15(8):588-590.

［27］Thomas PR.骨折治療的AO 原則［M］.危杰，劉璠，吳新寶，等譯.第2版.上海:上?？茖W技術(shù)出版社，2010:188.

［28］LI Yong－dong，LIU Shu－mao，JIA Jin－shong，et al.Choice of internal fixation methods for posterior malleolus fracture in both biomechanics and clinical application［J］.Beijing Daxue Xuebao，2011，18，43(5):718-723.

［29］Gardner MJ，Streubel PN，McCormick JJ，et al.Surgeon practices regarding operative treatment of posterior malleolus fractures［J］.Foot Ankle，2011，32(4):385-393.

［30］LEI Lei，YANG Tie-yi，WANG Zhi，et al.A Clinical Comparative Study of Percutaneous Cannulated Screw Versus Plate Fixation for posterior Ankle Fractures［J］.Journal of Ningxia Mmedical University，2012，34(8):783-785.

［31］Naeder H，Dominik M，Patrick V，et al.The Posterolateral approach for the treatment of trimalleolar fractures［J］.Tech Foot Ankle Surg，2007，6(1):44-49.

［32］Talbot M，Steenblock TR，Cole PA.Posterolateral approach for open reduction and internal fixation of trimalleolar ankle fractures［J］.Can J Surg，2005，48(6):487-490.

［33］Abdelgawad AA，Kadous A，Kanlic E.Posterolateral approach for treatment of posterior malleolus fracture of the ankle J Foot Ankle Surg［J］.2011，50(5):607-611.

［34］Forberger J，Sabandal PV，Dietrich M，et al.Posterolateral approach to the displaced posterior malleolus:functional outcome and local morbidity［J］.Foot Ankle Int，2009，30(4):309-314.

［35］鄧建華，羅從風.改良的后外側(cè)入路固定后踝骨折的療效［J］.國際骨科學雜志，2011，32(1):60-62.

［36］Bois AJ，Dust W.Posterior fracture dislocation of the ankle:technique and clinical experience using a posteromedial surgical approach［J］.J Orthop Trauma，2008，22(9):629-636.

［37］Mizel MS，Temple HT.Technique tip:revisit to a surgical approach to allow direct fixation of fracture of theposterior and medial malleolus［J］.Foot Ankle Int，2004，25(6):440-442.

［38］張士波，張露，郜玉忠，等.三踝骨折的新術(shù)式及療效分析［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2005，20(2):133.

［39］Weber M.Trimalleolar fractures with impaction of the posteromedial tibial plafond:implications for talar stability［J］.Foot Ankle Int，2004，25(10):716-727.

［40］Miller AN，Carroll EA，Parker RJ，et al.Posterior malleolar stabilization of syndesmotic injuries is equivalent to screw fixation［J］.Clin Orthop Relat Res，2010(468):1129-1135.