焦穎華，邢 磊，田發(fā)明，崔立華，王志文，孫 堯，李向男

糖尿病腎病 (DN)是一類以進(jìn)行性腎小球纖維化為特征的腎臟疾病。DN早期病理特征是腎小球肥大、基底膜增厚和系膜基質(zhì)擴(kuò)張，晚期則表現(xiàn)為腎小球硬化和間質(zhì)纖維化，最終導(dǎo)致終末期腎?。?－2］。腎素 － 血管緊張素 － 醛固酮系統(tǒng)(RAS)激活可引起多種細(xì)胞因子合成和分泌增加，導(dǎo)致腎臟炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和腎固有細(xì)胞增殖、細(xì)胞外基質(zhì) (ECM)積聚。前期動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，解聚復(fù)腎寧 (JJFSN)可降低糖尿病(DM)大鼠腎組織血管緊張素Ⅱ (AngⅡ)含量，抑制結(jié)締組織生長(zhǎng)因子 (CTGF)過度表達(dá)，延緩腎小球硬化的進(jìn)程。本研究通過觀察JJFSN對(duì)DN患者血清、尿液CTGF和AngⅡ的影響，探討其臨床意義及機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取2011年2月—2013年2月在我院住院和門診治療的早期2型DN病例120例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為JJFSN組、厄貝沙坦組、JJFSN+厄貝沙坦組、對(duì)照組，每組各30例。四組患者在性別、年齡、病程、病情等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見表1)。診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)DM診斷依照1999年WHO通過的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。(2)早期DN(即DNⅢ期)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照Mogensen分期:3個(gè)月內(nèi)2次查24 h尿微量清蛋白排泄率 (UAER)均在20～200 μg/min(30 ～300 mg/d)，血肌酐 (Scr) ＜133 μmol/L。(3)中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn):氣陰兩虛瘀毒證〔參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(消渴病)及2006年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科分會(huì)消渴病專業(yè)委員會(huì)消渴腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)［4－5］〕主癥:倦怠乏力，口干咽燥，腰膝酸軟。次癥:多食易饑、尿頻尿多、五心煩熱、心悸失眠、視物模糊、面浮肢腫、肢體麻木或刺痛。舌脈:舌質(zhì)暗紅少津，苔薄或花剝，脈細(xì)數(shù)無(wú)力。主癥中具備主癥1項(xiàng)，同時(shí)兼有次癥3項(xiàng)及以上，參考舌脈即可確診。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合早期DN診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)辨證屬氣陰兩虛瘀毒證者;(2)知情并同意參加研究。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡在18歲以下或75歲以上，妊娠或哺乳婦女;(2)有嚴(yán)重心肝腎等并發(fā)癥，或合并有其他嚴(yán)重原發(fā)性疾病、精神病患者;(3)近1個(gè)月內(nèi)有糖尿病酮癥、酮癥酸中毒及感染者;(4)腫瘤、劇烈運(yùn)動(dòng)、近期使用腎毒藥物引起蛋白尿者;(5)不能按規(guī)定用藥、無(wú)法判斷療效或資料不全等影響連續(xù)及安全性判斷者。

表1 4組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information among four groups

1.2 治療方法

1.2.1 基礎(chǔ)治療 (1)DM教育，適量運(yùn)動(dòng)，優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食 (0.8～1 g/kg·d);(2)口服降糖藥首選格列喹酮、瑞格列奈，效果欠佳則改用胰島素治療;(3)高血壓患者不應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 (ACEI)及血管緊張素受體拮抗劑(ARB)類降壓藥，首選鈣離子拮抗劑，控制血壓在130/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以下;(4)暫禁用其他抗血小板、抗凝、擴(kuò)血管制劑及中藥等藥物。

1.2.2 分組治療 (1)JJFSN組:基礎(chǔ)治療加用JJFSN(黃芪、生地黃、黃連、黃芩、丹參、葛根等12味中藥組成)每日1劑，水煎，分2次口服。(2)厄貝沙坦組:基礎(chǔ)治療加用厄貝沙坦片150 mg/次，1次/d。(3)JJFSN+厄貝沙坦組:基礎(chǔ)治療加用JJFSN每日1劑，水煎，分2次口服，厄貝沙坦片150 mg/次，1次/d。 (4)對(duì)照組:基礎(chǔ)治療。療程均為12周。

1.3 觀察指標(biāo) 分別檢測(cè)治療前與治療后空腹血糖 (FPG)、UAER、Scr、糖化血紅蛋白 (HbA1c)等指標(biāo)，應(yīng)用ELISA法檢測(cè)患者治療前與治療后血清、尿液中CTGF和AngⅡ的含量。為了消除尿液稀釋或濃縮等對(duì)結(jié)果的影響，尿CTGF含量及尿AngⅡ含量分別以其與尿肌酐 (Cr)的比值表示。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參照2007年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腎病分會(huì)《糖尿病腎病診斷、辨證分型及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》［6］。顯效:臨床癥狀消失，尿清蛋白排泄率降至正?；蛳陆?/2以上，血糖、HbA1c下降1/3或恢復(fù)正常，24 h尿蛋白定量下降1/2以上;腎功能正常。有效:臨床癥狀較治療前好轉(zhuǎn)，尿清蛋白排泄率、血糖、HbA1c有所下降，但不足顯效標(biāo)準(zhǔn)，24 h尿蛋白定量較治療前下降不到1/2;腎功能指標(biāo)正常。無(wú)效:臨床癥狀未改善或惡化，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)無(wú)變化或升高?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以 (±s)表示，多組間比較采用方差分析，組間兩兩比較采用q檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)及百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn);相關(guān)分析采用Pearson相關(guān)性分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較 治療12周后，對(duì)照組總有效率為30.00%，JJFSN組總有效率為83.33%，厄貝沙坦組總有效率為73.33%，JJFSN+厄貝沙坦組總有效率為96.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=36.262，P＜0.01)。JJFSN組、厄貝沙坦組、JJFSN+厄貝沙坦組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01)，JJFSN組與厄貝沙坦組、JJFSN+厄貝沙坦組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)，JJFSN+厄貝沙坦組與厄貝沙坦組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01，見表2)。

2.2 各組檢測(cè)指標(biāo)比較 治療前，4組患者FPG、UAER、Scr、HbA1c差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。治療后，JJFSN組、厄貝沙坦組、JJFSN+厄貝沙坦組與對(duì)照組比較，F(xiàn)PG、UAER、Scr、HbA1c差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。JJFSN+厄貝沙坦組與JJFSN組、厄貝沙坦組比較，F(xiàn)PG、UAER、Scr、HbA1c差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)，JJFSN組FPG、UAER、Scr、HbA1c與厄貝沙坦組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見表3)。

2.3 各組血清、尿液CTGF和AngⅡ含量比較 治療前，4組患者血清、尿液CTGF和AngⅡ含量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。治療12周后，JJFSN組、厄貝沙坦組、JJFSN+厄貝沙坦組與對(duì)照組比較，血清和尿液CTGF、AngⅡ含量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。治療后血清CTGF厄貝沙坦組與JJFSN組、JJFSN+厄貝沙坦組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)，JJFSN+厄貝沙坦組較JJFSN組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。治療后尿液 CTGF比較，JJFSN+厄貝沙坦組較JJFSN組、厄貝沙坦組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)，JJFSN組與厄貝沙坦組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。治療后血清和尿液AngⅡ，厄貝沙坦組、JJFSN+厄貝沙坦組均較JJFSN組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)，厄貝沙坦組與JJFSN+厄貝沙坦組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見表4)。

表2 4組患者治療前后臨床療效比較Table 2 Comparison of clinical curative effect among four groups before and after the treatment

表3 4組患者治療前后各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較 (±s)Table 3 Comparison of observation indexes among the four groups before and after the treatment

表3 4組患者治療前后各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較 (±s)Table 3 Comparison of observation indexes among the four groups before and after the treatment

注:△與對(duì)照組比較P＜0.05，▲與厄貝沙坦組比較P＜0.05，*與JJFSN+厄貝沙坦組比較P＜0.05;FPG=空腹血糖，UAER=24 h尿微量清蛋白排泄率，Scr=血肌酐，HbA1c=糖化血紅蛋白

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表4 4組患者治療前后各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較 (±s)Table 4 Comparison of observation indexes among the four groups before and after the treatment

表4 4組患者治療前后各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較 (±s)Table 4 Comparison of observation indexes among the four groups before and after the treatment

注:△與對(duì)照組比較P＜0.05，▲與厄貝沙坦組比較P＜0.05，*與JJFSN+厄貝沙坦組比較P＜0.05;CTGF=結(jié)締組織生長(zhǎng)因子，AngⅡ=血管緊張素Ⅱ，Cr=尿肌酐

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2.4 血清CTGF、尿液CTGF與UAER之間的相關(guān)分析 血清CTGF與UAER呈正相關(guān) (r=0.256，P＜0.01);尿液CTGF與UAER呈正相關(guān) (r=0.247，P＜0.01)。

3 討論

DN早期病理特征是腎小球肥大、基底膜增厚和系膜基質(zhì)擴(kuò)張，晚期表現(xiàn)為腎小球硬化和腎間質(zhì)纖維化，而ECM進(jìn)行性積聚是其共同的病理基礎(chǔ)。ECM在腎臟過度蓄積是其合成與降解失調(diào)所致，細(xì)胞因子在其中起關(guān)鍵作用。CTGF作為轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子－β1(TGF－β1)致纖維化作用的下游效應(yīng)因子，通過與諸多生長(zhǎng)因子信號(hào)通路相交聯(lián)在DN發(fā)病中發(fā)揮重要作用［7］。實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，DN小鼠早期血、尿和腎組織中CTGF水平均增加，且尿中CTGF濃度與UAER呈正相關(guān)［8］。DN患者尿和血清CTGF濃度與DN的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，和腎小球?yàn)V過率呈負(fù)相關(guān)［9］。本研究結(jié)果提示DN患者血清、尿液CTGF含量與UAER呈正相關(guān)，與既往研究基本相符［10］。Nguyen等［11］研究顯示血漿CTGF是1型DN患者發(fā)生終末期腎病和死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。因此血或尿中CTGF含量被認(rèn)為是DN的預(yù)測(cè)因子，特異性阻斷CTGF的表達(dá)與合成將為臨床防治DN提供新的治療途徑，從而延緩DN病程進(jìn)展［12］。本試驗(yàn)結(jié)果顯示，JJFSN治療后，血清和尿液中CTGF含量均顯著降低，UAER降低，提示JJFSN可能通過特異性阻斷CTGF表達(dá)與合成，有效延緩DN的病程進(jìn)展。

研究證實(shí)，腎臟局部RAS激活在DN發(fā)生發(fā)展中起關(guān)鍵作用，RAS激活可能是DN發(fā)病機(jī)制中諸多因素的“上游事件”［13－14］。AngⅡ是RAS的主要效應(yīng)因子，在DN發(fā)生發(fā)展的許多方面起作用。AngⅡ作用于出球小動(dòng)脈，使腎細(xì)胞肥大，ECM合成增加，從而導(dǎo)致腎小球內(nèi)壓力增加，造成腎小球內(nèi)高壓力、高濾過、高灌注，其還與DN發(fā)病中致纖維化細(xì)胞因子的產(chǎn)生、氧化應(yīng)激、蛋白激酶C信號(hào)途徑活化等緊密相關(guān)［15］。AngⅡ可造成ECM大量生成和積聚，并作為促生長(zhǎng)因子而刺激多種致纖維化細(xì)胞因子的產(chǎn)生，加速腎小球硬化發(fā)展。本試驗(yàn)結(jié)果顯示，JJFSN治療后血清和尿液AngⅡ含量均顯著降低，提示JJFSN可能通過降低AngⅡ的活性，阻斷RAS系統(tǒng)，發(fā)揮延緩DN病程進(jìn)展的作用。

JJFSN由黃芪、生地黃、黃連、黃芩、丹參、葛根等12味中藥組成。方中以黃芪益氣健脾;生地黃滋陰補(bǔ)腎;黃連、黃芩清熱解毒;丹參、葛根等活血通絡(luò)化濁;全方具有益氣養(yǎng)陰、化瘀化濁解毒功效。本試驗(yàn)結(jié)果顯示，JJFSN組治療后，血糖、UAER、Scr、HbA1c等指標(biāo)均明顯降低，JJFSN+厄貝沙坦組降低最明顯。提示JJFSN可改善糖代謝和腎功能，降低蛋白尿，對(duì)DN療效確切，可延緩病情進(jìn)展，提高患者的生活質(zhì)量，值得臨床推廣使用。JJFSN和厄貝沙坦聯(lián)合治療明顯優(yōu)于兩類藥物單獨(dú)應(yīng)用。JJFSN治療后，血清、尿液CTGF和AngⅡ的含量降低，提示JJFSN具有降低血清、尿液CTGF和AngⅡ含量的作用。JJFSN可能是通過降低AngⅡ活性，阻斷RAS系統(tǒng)，從而改善腎臟高灌注、高壓力和高濾過的病理生理過程;同時(shí)通過特異性阻斷CTGF的表達(dá)與合成，在一定程度上阻止腎臟細(xì)胞增殖轉(zhuǎn)化、ECM沉積以及腎小球纖維化等發(fā)生，最終起到保護(hù)或延緩腎功能惡化的作用，其具體作用機(jī)制有待于進(jìn)一步研究。

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