李 環(huán)，吳瑞芳，光曉燕，祁 鋒，肖愛(ài)民，馬 喆，胡 艷，陳 瑜，張巍穎，劉 星，王子超

女性盆底功能障礙性疾病 (female pelvic floor dysfunction，F(xiàn)PFD)是一組由于盆底肌肉松弛、損傷，盆腔支持結(jié)構(gòu)缺陷或退化所導(dǎo)致盆底功能障礙造成的疾病的總稱［1］。臨床常見(jiàn)的有尿失禁 (urinary incontinence，UI)、盆腔臟器脫垂 (pelvic organ prolapse，POP)、性功能障礙 (female sexual dysfunction，F(xiàn)SD)、糞失禁 (fecal incontinence，F(xiàn)I)等。其中以尿失禁和盆腔臟器脫垂最為常見(jiàn)。目前，F(xiàn)PFD已成為影響女性生活質(zhì)量的五大疾病之一，其病因很多，但流行病學(xué)調(diào)查顯示妊娠和分娩是其主要且獨(dú)立的危險(xiǎn)因素［2］。雖然在產(chǎn)后早期，盆腔臟器脫垂的癥狀不明顯，產(chǎn)婦無(wú)不適反應(yīng)，但如不加以康復(fù)訓(xùn)練，10～15年后，患者就會(huì)由于疾患嚴(yán)重影響生活質(zhì)量而痛苦不堪。由于產(chǎn)后早期 (產(chǎn)后42 d～3個(gè)月)是人體機(jī)能相對(duì)最薄弱的時(shí)期，但同時(shí)也是康復(fù)的最佳時(shí)期［3-4］，在亞洲國(guó)家及國(guó)內(nèi)的一些醫(yī)院，均采用產(chǎn)后42 d開(kāi)始的訓(xùn)練方法［5-6］;而在歐美國(guó)家，采用的有產(chǎn)后2個(gè)月、產(chǎn)后3個(gè)月開(kāi)始的訓(xùn)練方法［7］。根據(jù)我國(guó)產(chǎn)婦的實(shí)際情況，究竟產(chǎn)后何時(shí)開(kāi)始康復(fù)訓(xùn)練既能獲得最佳的康復(fù)效果又能避免副作用的發(fā)生，尚罕見(jiàn)相關(guān)臨床隨機(jī)對(duì)照研究的數(shù)據(jù)。本研究通過(guò)對(duì)不同時(shí)間段開(kāi)始進(jìn)行盆底康復(fù)訓(xùn)練的產(chǎn)婦的跟蹤隨訪和對(duì)照研究，闡述了引起盆底功能障礙的發(fā)病機(jī)制和低頻電刺激聯(lián)合生物反饋的治療原理，評(píng)價(jià)不同時(shí)間段開(kāi)始康復(fù)訓(xùn)練對(duì)女性產(chǎn)后盆底肌力的改善及對(duì)盆底功能障礙的近期療效，為我國(guó)女性產(chǎn)后盆底康復(fù)訓(xùn)練的最佳時(shí)機(jī)的選擇提供理論依據(jù)和科學(xué)指導(dǎo)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2010年8月—2011年7月在北京大學(xué)深圳醫(yī)院盆底康復(fù)室行產(chǎn)后盆底康復(fù)訓(xùn)練的產(chǎn)婦88例作為訓(xùn)練組，另選取同期產(chǎn)后6～8周在產(chǎn)科門(mén)診復(fù)查的產(chǎn)婦60例作為對(duì)照組。入選標(biāo)準(zhǔn)為盆底手測(cè)肌力≤3級(jí)伴或不伴有盆腔臟器脫垂和尿失禁，病例中發(fā)現(xiàn)，所有盆腔臟器脫垂和尿失禁病例均為輕度。所選病例無(wú)妊娠合并癥或分娩并發(fā)癥，無(wú)異常產(chǎn)褥，體內(nèi)無(wú)電傳導(dǎo)器械。將訓(xùn)練組依據(jù)開(kāi)始進(jìn)行低頻電刺激聯(lián)合生物反饋康復(fù)訓(xùn)練的時(shí)間，分為A組 (產(chǎn)后6周＜開(kāi)始訓(xùn)練時(shí)間≤產(chǎn)后8周)、B組 (產(chǎn)后8周＜開(kāi)始訓(xùn)練時(shí)間≤產(chǎn)后10周)、C組 (產(chǎn)后10周＜開(kāi)始訓(xùn)練時(shí)間≤產(chǎn)后13周)。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料調(diào)查 填寫(xiě)調(diào)查問(wèn)卷，內(nèi)容包括產(chǎn)婦的分娩年齡、孕前體質(zhì)指數(shù)、孕期增重、分娩方式、產(chǎn)次、流產(chǎn)次數(shù)、新生兒體質(zhì)量、既往特殊病史等。目的是為減少各種相關(guān)因素對(duì)各組康復(fù)訓(xùn)練效果的影響。

1.2.2 尿失禁臨床癥狀分析 通過(guò)詢問(wèn)病史及婦科檢查了解患者有無(wú)壓力性尿失禁 (stress urinary incontinence，SUI)癥狀，并根據(jù)嚴(yán)重程度做出臨床分度，輕度:患者咳嗽、打噴嚏、大笑時(shí)即有尿液不自主的流出 (至少每周發(fā)作2次);中度:患者負(fù)重、跑步等日常活動(dòng)時(shí)有尿液不自主的流出;重度:患者站立或休息時(shí)也有尿液不自主的流出［8-9］;以及急迫性尿失禁 (urge urinary incontinence，UUI):伴有強(qiáng)烈尿意或尿急的不自主性尿液自尿道外口漏出和尿不盡感。本研究中，通過(guò)病史及婦科檢查發(fā)現(xiàn)所有產(chǎn)婦均為輕度尿失禁。

1.2.3 盆底肌肌力的電生理檢測(cè) FPFD發(fā)病過(guò)程中，盆底肌肌力的電生理特性改變能反映盆底肌肉損傷的程度。操作方法:將肌電位探頭 (廣州杉山公司)置于患者陰道內(nèi)，另一端連接在PHENIX神經(jīng)肌肉訓(xùn)練儀上 (原產(chǎn)法國(guó))，分別檢測(cè)患者Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維的肌力變化。(1)盆底肌肉Ⅰ類肌纖維肌力:在10 s內(nèi)達(dá)最大肌力的40%以上高度持續(xù)0 s，肌力為0級(jí);持續(xù)1 s，肌力為Ⅰ級(jí);持續(xù)2 s，肌力為Ⅱ級(jí);持續(xù)3 s，肌力為Ⅲ級(jí);持續(xù)4 s，肌力為Ⅳ級(jí);持續(xù)5 s及以上，肌力為Ⅴ級(jí)。(2)盆底肌肉Ⅱ類肌纖維肌力:10 s內(nèi)當(dāng)患者快速收縮放松達(dá)到最大肌力的70%～90%的高度0次，肌力為0級(jí);1次，肌力為Ⅰ級(jí);2次，肌力為Ⅱ級(jí);3次，肌力為Ⅲ級(jí);4次，肌力為Ⅳ級(jí);5次及以上，肌力為Ⅴ級(jí)。

1.3 盆底康復(fù)訓(xùn)練方法

1.3.1 訓(xùn)練組 采用法國(guó)PHENIX系列神經(jīng)肌肉刺激訓(xùn)練儀進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練。具體步驟為:(1)給予頻率為8～32 Hz、脈寬為320～740 μs的電刺激和生物反饋，訓(xùn)練患者學(xué)會(huì)Ⅰ類肌纖維收縮以及學(xué)會(huì)分開(kāi)會(huì)陰與腹部的收縮;(2)給予頻率為20～80 Hz、脈寬為20～320 μs的電刺激和生物反饋，訓(xùn)練患者學(xué)習(xí)Ⅱ類肌纖維收縮，鍛煉Ⅱ類肌纖維肌力;(3)給予Ⅰ類與Ⅱ類肌纖維生物反饋訓(xùn)練模塊，患者跟著模塊訓(xùn)練，加強(qiáng)患者的Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維肌力;(4)給予各種場(chǎng)景的生物反饋訓(xùn)練模塊，訓(xùn)練患者在各種場(chǎng)景時(shí)，盆底肌肉處于收縮狀態(tài);(5)給予A3反射的生物反饋訓(xùn)練模塊，患者模擬咳嗽時(shí)，收縮盆底肌肉，訓(xùn)練患者在咳嗽時(shí)收縮盆底肌肉;(6)給予會(huì)陰-腹部協(xié)調(diào)收縮的生物反饋訓(xùn)練模塊，讓患者跟著模塊訓(xùn)練，訓(xùn)練患者避免為了憋尿而憋住呼吸。每次訓(xùn)練30 min，每周2～3次，共10～15次。盆底肌肉訓(xùn)練期間及結(jié)束后，囑產(chǎn)婦繼續(xù)使用家庭康復(fù)器進(jìn)行盆底肌肉收縮訓(xùn)練。

1.3.2 對(duì)照組 只進(jìn)行一般的產(chǎn)后健康教育，講解妊娠、分娩對(duì)盆底肌功能的影響，囑其定期來(lái)院復(fù)查，并行問(wèn)卷調(diào)查和盆底肌力評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件錄入和分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以 (±s)表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用q檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 訓(xùn)練組與對(duì)照組的一般情況比較 訓(xùn)練組有105例產(chǎn)婦參加本項(xiàng)研究，17例未完成療程，有效病例88例，其中A組25例，B組41例，C組22例;對(duì)照組60例產(chǎn)婦中不同時(shí)期完成檢測(cè)的人數(shù)分別為:產(chǎn)后＞6、≤8周60例，產(chǎn)后＞8、≤10周51例，產(chǎn)后＞10、≤13周44例，產(chǎn)后6個(gè)月40例。兩組的分娩年齡、孕前體質(zhì)指數(shù)、孕期增重、分娩方式、產(chǎn)次、流產(chǎn)次數(shù)、新生兒體質(zhì)量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見(jiàn)表1)。

表1 兩組一般情況的比較Table 1 Comparison of general situation between two groups

2.2 對(duì)照組不同時(shí)期尿失禁陽(yáng)性率、盆底肌力的比較 對(duì)照組產(chǎn)后不同時(shí)期的尿失禁陽(yáng)性率、Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維的肌力比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見(jiàn)表2)。

表2 對(duì)照組不同時(shí)期尿失禁陽(yáng)性率、盆底肌力的比較Table 2 Comparison of the positive rate of urinary incontinence and pelvic floor muscle strength in different periods of control group

2.3 訓(xùn)練組與對(duì)照組尿失禁陽(yáng)性率、盆底肌力的比較 在訓(xùn)練組康復(fù)治療前，兩組的尿失禁陽(yáng)性率、Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維的肌力比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05);在產(chǎn)后6個(gè)月時(shí)，兩組的尿失禁陽(yáng)性率、Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維的肌力比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見(jiàn)表3)。

表3 兩組尿失禁陽(yáng)性率、盆底肌力的比較Table 3 Comparison of positive rate of urinary incontinence and pelvic floor muscle strength between two groups

2.4 訓(xùn)練組不同時(shí)期尿失禁陽(yáng)性率、盆底肌力的比較

2.4.1 A組不同時(shí)期尿失禁陽(yáng)性率、盆底肌力的比較 A組訓(xùn)練前、訓(xùn)練完成時(shí)、產(chǎn)后6個(gè)月的尿失禁陽(yáng)性率、Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維的肌力比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。組間兩兩比較顯示，訓(xùn)練前與訓(xùn)練完成時(shí)、產(chǎn)后6個(gè)月的尿失禁陽(yáng)性率、Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維的肌力比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);訓(xùn)練完成時(shí)與產(chǎn)后6個(gè)月的尿失禁陽(yáng)性率、Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維的肌力比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見(jiàn)表4)。

2.4.2 B組不同時(shí)期尿失禁陽(yáng)性率、盆底肌力的比較 B組訓(xùn)練前、訓(xùn)練完成時(shí)、產(chǎn)后6個(gè)月的尿失禁陽(yáng)性率、Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維的肌力比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。組間兩兩比較顯示，訓(xùn)練前與訓(xùn)練完成時(shí)、產(chǎn)后6個(gè)月的尿失禁陽(yáng)性率、Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維的肌力比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);訓(xùn)練完成時(shí)與產(chǎn)后6個(gè)月的尿失禁陽(yáng)性率、Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維的肌力比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見(jiàn)表5)。

2.4.3 C組不同時(shí)期尿失禁陽(yáng)性率、盆底肌力的比較 C組訓(xùn)練前、訓(xùn)練完成時(shí)、產(chǎn)后6個(gè)月的尿失禁陽(yáng)性率、Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維的肌力比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。組間兩兩比較顯示，訓(xùn)練前與訓(xùn)練完成時(shí)、產(chǎn)后6個(gè)月的尿失禁陽(yáng)性率、Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維的肌力比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);訓(xùn)練完成時(shí)與產(chǎn)后6個(gè)月的尿失禁陽(yáng)性率、Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維的肌力比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見(jiàn)表6)。

表4 A組不同時(shí)期尿失禁陽(yáng)性率、盆底肌力的比較Table 4 Comparison of the positive rate of urinary incontinence and pelvic floor muscle strength in different periods of Group A

表5 B組不同時(shí)期尿失禁陽(yáng)性率、盆底肌力的比較Table 5 Comparison of the positive rate of urinary incontinence and pelvic floor muscle strength in different periods of Group B

表6 C組不同時(shí)期尿失禁陽(yáng)性率、盆底肌力的比較Table 6 Comparison of the positive rate of urinary incontinence and pelvic floor muscle strength in different periods of Group C

注:與訓(xùn)練前比較，△P＜0.05;*為χ2值，余檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量值為F值

2.5 各訓(xùn)練組訓(xùn)練完成時(shí)、產(chǎn)后6個(gè)月時(shí)尿失禁陽(yáng)性率、盆底肌力的比較

2.5.1 各訓(xùn)練組訓(xùn)練完成時(shí)尿失禁陽(yáng)性率、盆底肌力的比較

A、B、C組訓(xùn)練完成時(shí)尿失禁陽(yáng)性率、Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維的肌力比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見(jiàn)表7)。

2.5.2 各訓(xùn)練組產(chǎn)后6個(gè)月時(shí)尿失禁陽(yáng)性率、盆底肌力的比較 A、B、C組產(chǎn)后6個(gè)月時(shí)尿失禁陽(yáng)性率、Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維的肌力比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見(jiàn)表8)。

表7 各訓(xùn)練組訓(xùn)練完成時(shí)尿失禁陽(yáng)性率、盆底肌力的比較Table 7 Comparison of the positive rate of urinary incontinence and pelvic floor muscle strength in different experimental group in the training completed

表8 各訓(xùn)練組產(chǎn)后6個(gè)月時(shí)尿失禁陽(yáng)性率、盆底肌力的比較Table 8 Comparison of the positive rate of urinary incontinence and pelvic floor muscle strength in different experimental group in the 6 months postpartum

3 討論

3.1 正常盆底結(jié)構(gòu)、功能和支持理論 女性盆底的結(jié)構(gòu)從垂直方向上分為三腔室:前盆腔包括陰道前壁、膀胱、尿道;中盆腔包括陰道頂部、子宮;后盆腔包括陰道后壁和直腸，承托這些組織器官的是由盆底肌群、筋膜、韌帶組成的盆底支持系統(tǒng)，尤其是最堅(jiān)韌的內(nèi)層，即肛提肌，為盆底肌群的主體，該肌群受骶前神經(jīng)S2-S4支配，其基礎(chǔ)張力將陰道、尿道和直腸壓向恥骨，關(guān)閉盆膈裂孔，使盆腔器官保持豎直。

盆底肌由Ⅰ類肌纖維和Ⅱ類肌纖維構(gòu)成:Ⅰ類肌纖維為慢收縮纖維，維持持續(xù)張力，其特點(diǎn)為強(qiáng)直收縮、長(zhǎng)且持久、不易疲勞，是盆底肌的主要組成成分;Ⅱ類肌纖維為快收縮纖維，維持反射及自主收縮，其特點(diǎn)為階段性收縮、快速短暫、易疲勞。盆底?、耦惣×ο陆档呐R床表現(xiàn)為陰道松弛、反復(fù)泌尿系感染、子宮等器官脫垂、體位性持續(xù)漏尿等;盆底肌Ⅱ類肌力下降表現(xiàn)為肌肉不會(huì)收縮，易引起咳嗽、大笑、運(yùn)動(dòng)等有身體動(dòng)作時(shí)的漏尿。

3.2 妊娠、分娩引起FPFD的發(fā)病機(jī)制 國(guó)內(nèi)外大量的流行病學(xué)研究表明，F(xiàn)PFD確定的相關(guān)發(fā)病因素包括年齡、肥胖、絕經(jīng)、妊娠及經(jīng)陰道分娩次數(shù)、盆腔手術(shù)、尿路感染等［10-11］，而在這些因素中又以妊娠及分娩關(guān)系最為密切。

妊娠對(duì)盆底結(jié)構(gòu)功能的影響包括:(1)盆底肌的松弛:妊娠時(shí)，腰部向前突出，腹部向前下突出，使重力軸線前移，腹腔和盆腔臟器的重心指向盆底肌，并隨著妊娠子宮體積和重量的逐漸增加，越來(lái)越大的壓力直接施加于盆底的支持組織，致盆底肌和韌帶松弛;(2)盆底功能障礙:妊娠期胎盤(pán)分泌的激素可增加盆底韌帶膠原溶解和陰道膜的膨脹性，另宮頸環(huán)受到的合力增大，導(dǎo)致韌帶松弛，盆腔器官下移;尿道閉合壓下降，發(fā)生壓力性尿失禁［12-13］。

分娩對(duì)盆底結(jié)構(gòu)功能的影響包括:(1)盆底肌損傷:當(dāng)胎兒通過(guò)軟產(chǎn)道時(shí)可造成對(duì)肛提肌、會(huì)陰和肛門(mén)括約肌的直接損傷，故易造成尿失禁、器官脫垂和糞失禁的發(fā)生;(2)盆底神經(jīng)損傷:胎頭下降過(guò)程中長(zhǎng)時(shí)間壓迫支配盆底支持組織的神經(jīng)，導(dǎo)致盆底神經(jīng)失用和盆底肌群及尿道括約肌的失神經(jīng)損害，嚴(yán)重者在分娩過(guò)程中發(fā)生盆底肌撕裂也可造成盆底神經(jīng)的直接損傷，同樣導(dǎo)致盆底肌失神經(jīng)控制，進(jìn)而影響控尿控便及盆腔臟器脫垂;(3)盆底功能障礙:分娩時(shí)陰道擴(kuò)張和盆底肌撕裂傷，就可造成尿失禁、盆腔臟器脫垂、女性性功能障礙等盆底功能障礙的發(fā)生，如不加以預(yù)防和治療，10～15年后，就會(huì)導(dǎo)致FPFD的發(fā)生，從而給患者帶來(lái)難以言狀的痛苦［14］。

3.3 低頻電刺激及生物反饋的作用機(jī)制 低頻電刺激是指放置于陰道內(nèi)的電極通過(guò)不同頻率的電流刺激盆底的肌群和支配神經(jīng)。其作用機(jī)制為:(1)刺激陰部神經(jīng)的傳入神經(jīng)纖維，激動(dòng)陰部神經(jīng)及下腹下神經(jīng)的傳出神經(jīng)纖維，引起尿道周圍平滑肌與骨骼肌的被動(dòng)收縮，以及盆底肌肉的被動(dòng)收縮［15］;(2)電刺激能提高神經(jīng)肌肉興奮性，喚醒部分因受壓而功能暫停的神經(jīng)細(xì)胞，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞功能恢復(fù)，預(yù)防肌肉萎縮［16］;(3)模擬人體排尿的A3反射，刺激盆底肌肉，能反射性抑制膀胱逼尿肌收縮;(4)刺激膀胱表面神經(jīng)和肌肉，興奮交感通路并抑制副交感通路，抑制膀胱收縮能力，增加膀胱容量，加強(qiáng)膀胱儲(chǔ)尿能力［17］。上世紀(jì)60年代，法國(guó)專家首次提出了低頻電刺激能有效治療女性盆底功能障礙的理論研究并很快應(yīng)用于臨床實(shí)踐，經(jīng)過(guò)近60年，全世界盆底康復(fù)的資料表明盆底電刺激訓(xùn)練治療FPFD是有效的［18］。我國(guó)自2000年引進(jìn)該先進(jìn)技術(shù)后，經(jīng)多家醫(yī)院的應(yīng)用，證明訓(xùn)練治療效果是顯著的［19］。

生物反饋指通過(guò)提供反饋信息，指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的盆底肌訓(xùn)練的各種方法。借助現(xiàn)代生物反饋儀，通過(guò)腹部或會(huì)陰部電極，用肌電位來(lái)測(cè)量尿道、陰道和直腸的肌電反饋，信號(hào)通過(guò)計(jì)算機(jī)放大，肌肉的活動(dòng)顯示在顯示器上，患者能夠接受到即時(shí)的視覺(jué)或聽(tīng)覺(jué)等反饋信息，使患者根據(jù)反饋信號(hào)識(shí)別特定肌群，調(diào)整盆底肌活動(dòng)，以達(dá)到進(jìn)行正確的、自主的盆底肌肉訓(xùn)練，并形成條件反射［20］，從而提高對(duì)損傷的盆底肌訓(xùn)練和修復(fù)的效果，使患者恢復(fù)陰道緊縮、提高盆底肌力、預(yù)防及治療FPFD?？梢哉f(shuō)，生物反饋是電刺激訓(xùn)練治療盆底肌后的有效維持，對(duì)長(zhǎng)期保持盆底肌力、預(yù)防及治療FPFD有良好作用。

本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組在產(chǎn)后不同時(shí)期的尿失禁陽(yáng)性率、Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維肌力無(wú)差異，說(shuō)明產(chǎn)后不同時(shí)期尿失禁沒(méi)有改善，盆底肌力沒(méi)有好轉(zhuǎn)，產(chǎn)婦的盆底功能自我恢復(fù)能力有限，干涉性康復(fù)訓(xùn)練是必要的。對(duì)照組與訓(xùn)練組在康復(fù)治療前，尿失禁陽(yáng)性率、Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維肌力無(wú)差異;在產(chǎn)后6個(gè)月時(shí)，訓(xùn)練組的尿失禁陽(yáng)性率低于對(duì)照組，Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維肌力高于對(duì)照組，說(shuō)明低頻電刺激聯(lián)合生物反饋訓(xùn)練可以降低尿失禁陽(yáng)性率，并增強(qiáng)盆底肌力。

3.4 產(chǎn)后不同時(shí)間開(kāi)始盆底康復(fù)訓(xùn)練對(duì)尿失禁和盆底肌的影響 在亞洲國(guó)家，均采用產(chǎn)后42 d開(kāi)始的訓(xùn)練方法［21］;而在歐美國(guó)家，采用的是產(chǎn)后2個(gè)月或3個(gè)月開(kāi)始的訓(xùn)練方法［4］。我國(guó)婦女有自身的特點(diǎn)，找到適合我國(guó)婦女產(chǎn)后康復(fù)的最佳時(shí)機(jī)，對(duì)規(guī)范化診治尤其重要。

3.4.1 產(chǎn)后6周＜開(kāi)始訓(xùn)練時(shí)間≤產(chǎn)后8周 優(yōu)點(diǎn)在于:產(chǎn)后早期 (產(chǎn)后42 d～3個(gè)月)是人體機(jī)能相對(duì)最薄弱的時(shí)期，同時(shí)也是康復(fù)的最佳時(shí)期，產(chǎn)婦產(chǎn)后42 d一般需回醫(yī)院復(fù)查，同時(shí)行盆底肌力檢測(cè)，產(chǎn)婦如在該期間開(kāi)始訓(xùn)練，可在產(chǎn)假內(nèi)基本完成療程，且早期的訓(xùn)練可使盆底肌力更早恢復(fù)。缺點(diǎn)在于:產(chǎn)婦產(chǎn)褥期剛結(jié)束，身心尚處于疲憊狀態(tài)，對(duì)接受康復(fù)訓(xùn)練思想上準(zhǔn)備不足;且產(chǎn)婦此刻有外陰陰道充血，訓(xùn)練可能產(chǎn)生副作用，即可能使訓(xùn)練時(shí)陰道疼痛、陰道炎、陰道出血、尿頻、尿急、乳汁減少等機(jī)會(huì)增加。本研究結(jié)果顯示，A組在訓(xùn)練完成時(shí)和產(chǎn)后6個(gè)月時(shí)，與訓(xùn)練前比較，尿失禁陽(yáng)性率降低，盆底Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維的肌力增高，表明在產(chǎn)后＞6、≤8周進(jìn)行電刺激聯(lián)合生物反饋訓(xùn)練能有效改善產(chǎn)婦產(chǎn)后早期盆底肌力和尿失禁。

3.4.2 產(chǎn)后8周＜開(kāi)始訓(xùn)練時(shí)間≤產(chǎn)后10周 優(yōu)點(diǎn)在于:產(chǎn)婦有更充裕的時(shí)間調(diào)整身心狀態(tài)，可以以充足的精力參與盆底康復(fù)訓(xùn)練，且外陰陰道充血較前好轉(zhuǎn)，訓(xùn)練后副作用明顯減少;一般產(chǎn)婦在4個(gè)月產(chǎn)假中可訓(xùn)練8～10次，即可完成整個(gè)療程的1/2～2/3。缺點(diǎn)在于:仍有1/3～1/2的療程需在產(chǎn)婦恢復(fù)工作后完成，致使部分職業(yè)女性不能堅(jiān)持剩余的療程。本研究結(jié)果顯示，B組在訓(xùn)練完成時(shí)和產(chǎn)后6個(gè)月時(shí)，與訓(xùn)練前比較，尿失禁陽(yáng)性率降低，盆底Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維的肌力增高，表明產(chǎn)婦產(chǎn)后＞8、≤10周開(kāi)始盆底康復(fù)訓(xùn)練，療效同樣是肯定的。

3.4.3 產(chǎn)后10周＜開(kāi)始訓(xùn)練時(shí)間≤產(chǎn)后13周 優(yōu)點(diǎn)在于:產(chǎn)婦訓(xùn)練后不易出現(xiàn)由于陰道充血摩擦導(dǎo)致的副作用，且對(duì)產(chǎn)后3個(gè)月如自身盆底肌力恢復(fù)良好的產(chǎn)婦避免了不必要的康復(fù)訓(xùn)練，為部分產(chǎn)婦的家庭節(jié)約了不必要的開(kāi)支。缺點(diǎn)在于:大部分療程需在產(chǎn)婦工作期間完成，可造成部分職業(yè)女性由于工作繁忙難以接受該項(xiàng)訓(xùn)練。本研究結(jié)果顯示，C組訓(xùn)練完成時(shí)和產(chǎn)后6個(gè)月尿失禁陽(yáng)性率較訓(xùn)練前降低，Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維的肌力均較訓(xùn)練前增高，說(shuō)明產(chǎn)婦從產(chǎn)后3個(gè)月開(kāi)始盆底康復(fù)訓(xùn)練同樣有效。本研究結(jié)果還顯示，A組、B組、C組訓(xùn)練完成時(shí)和產(chǎn)后6個(gè)月比較，尿失禁陽(yáng)性率、Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維肌力均無(wú)差異，說(shuō)明不同時(shí)間段開(kāi)始康復(fù)訓(xùn)練，效果無(wú)差異。

綜上所述，本研究結(jié)果表明，產(chǎn)婦的盆底功能自我恢復(fù)能力有限;產(chǎn)后早期應(yīng)用低頻電刺激聯(lián)合生物反饋進(jìn)行盆底康復(fù)

訓(xùn)練，在預(yù)防盆底功能障礙中安全、有效;產(chǎn)后不同時(shí)間段開(kāi)始康復(fù)訓(xùn)練均可以有效改善產(chǎn)后婦女的盆底功能，不同時(shí)間段開(kāi)始康復(fù)訓(xùn)練的效果無(wú)差異。因此，在臨床工作中，盆底康復(fù)醫(yī)師對(duì)于不同產(chǎn)婦可以建議合適的開(kāi)始康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間。

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