衛(wèi)燕麗，柴文戍

細(xì)菌耐藥具有地域性，與多種因素密切相關(guān)，近年來，伴隨著抗菌藥物、免疫抑制藥物及糖皮質(zhì)激素的廣泛應(yīng)用，革蘭陽性菌引起的耐藥性問題日益增多。本研究分析遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院2009年1月—2011年12月從臨床標(biāo)本中分離出的革蘭陽性菌的分布及耐藥情況，以便更準(zhǔn)確地指導(dǎo)抗菌藥物的臨床應(yīng)用，從而提高醫(yī)療質(zhì)量，減少耐藥細(xì)菌的傳播。

1 資料與方法

1.1 菌株來源 收集2009年1月—2011年12月從我院臨床分離的革蘭陽性菌株并去除同一患者相同部位的重復(fù)菌株。

1.2 儀器和抗菌藥物 全自動微生物分析系統(tǒng)MicroScan WalkAway 40儀，抗菌藥物的品種詳見文中表格所列。

1.3 藥敏試驗和質(zhì)量控制 按美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化研究所(CLSI)推薦的最低抑菌濃度 (MIC)法進(jìn)行，藥敏試驗質(zhì)控菌株有金黃色葡萄球菌 (ATCC 25923)、大腸埃希菌 (ATCC 25922)、銅綠假單胞菌 (ATCC 27853)。按CLSI 2011年版［1］標(biāo)準(zhǔn)判讀藥敏試驗結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用WHONET 5.6統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。采用描述性統(tǒng)計方法。

2 結(jié)果

2.1 革蘭陽性菌的菌種及其分布 2009—2011年3年間共分離出非重復(fù)革蘭陽性菌718株，分離率為18.02% (718/3 984)，其中葡萄球菌屬495株 (占68.94%)，腸球菌屬212株 (占29.53%)，鏈球菌屬11株 (占1.53%);革蘭陽性菌的分離株數(shù)呈逐年上升 (分別為185、235、298株)。分離的革蘭陽性菌中，金黃色葡萄球菌占21.31%，表皮葡萄球菌占20.06%，糞腸球菌占14.07%，屎腸球菌占13.79%，溶血葡萄球菌占13.09%，人葡萄球菌占4.87%，鏈球菌占1.53%。見表1。

表1 3年間718株革蘭陽性菌主要菌屬的構(gòu)成比〔n(%)〕Table 1 Constituent ratio of the 718 strains of Gram－positive bacteria in the three years

2.2 革蘭陽性菌的檢出部位分布 革蘭陽性菌來自尿液187株 (占26.04%)、痰液164株 (占22.84%)、創(chuàng)口分泌物113株 (占15.74%)、血液78株 (占10.86%)、膿液31株(占4.32%)、毛發(fā)23株 (占 3.20%)、腦脊液 19株 (占2.65%)、其他103株 (14.35%)。見表2。

2.3 革蘭陽性菌對常用抗菌藥物的藥敏性

2.3.1 葡萄球菌屬 凝固酶陰性葡萄球菌 (表皮葡萄球菌+溶血葡萄球菌+人葡萄球菌+其他凝固酶陰性葡萄球菌)共340株。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 (MRSA)和耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌 (MRCNS)的檢出率分別為33.3%(51/153)和84.7%(288/340)(以苯唑西林標(biāo)準(zhǔn)判讀);未檢出對萬古霉素耐藥的葡萄球菌，但出現(xiàn)少數(shù)中介菌株;葡萄球菌屬中其他耐藥率較低的藥物依次為呋喃妥因 (0～4.3%)、利福平 (5.6% ～22.2%)、氯霉素 (11.8% ～29.8%);未發(fā)現(xiàn)對呋喃妥因耐藥的表皮葡萄球菌;溶血葡萄球菌耐藥性與表皮葡萄球菌相似。見表3。

表2 718株革蘭陽性菌標(biāo)本類型與菌株分布Table 2 Distribution of specimens and pathogens of the 718 strains of Gram－positive bacteria

表3 葡萄球菌對抗菌藥物的耐藥率〔n(%)〕Table 3 Resistance rates of Staphylococci to antimicrobial agents

2.3.2 腸球菌屬 糞腸球菌與屎腸球菌對氨芐西林耐藥率分別為9.9%和91.9%，對高濃度慶大霉素的耐藥率為56.4%和58.6%，對呋喃妥因耐藥率為5.0%和15.2%，糞腸球菌和屎腸球菌對萬古霉素耐藥率極低，分別為5.0%和5.1%;未發(fā)現(xiàn)對哌拉西林/他唑巴坦及阿莫西林/克拉維酸耐藥的屎腸球菌。見表4。

2.3.3 鏈球菌屬 3年共分離出鏈球菌11株，其中無乳鏈球菌8株，化膿鏈球菌1株，牛鏈球菌II型1株，唾液鏈球菌1株。鏈球菌對青霉素的敏感性仍很高，未發(fā)現(xiàn)對苯唑西林耐藥的菌株;對紅霉素、四環(huán)素的耐藥率均為100.0%;對左氧氟沙星耐藥率為36.4%;對克林霉素耐藥率為45.5%;未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素耐藥的鏈球菌。見表5。

表4 腸球菌對抗菌藥物的耐藥率〔n(%)〕Table 4 Resistance rates of Enterococci to antimicrobial agents

表5 鏈球菌對抗菌藥物的耐藥率Table 5 Resistance rates of Streptococcus to antimicrobial agents

3 討論

我院2009—2011年共分離出非重復(fù)革蘭陽性菌718株，其中葡萄球菌屬占68.94%，腸球菌屬占29.53%，鏈球菌屬占1.53%。3年革蘭陽性菌的分離率為18.02%，這比文獻(xiàn)［2－4］中的26.3%、22.7%、23.4%略低，但3年間革蘭陽性菌的分離株數(shù)呈逐年上升;分離的革蘭陽性菌中金黃色葡萄球菌占21.31%，表皮葡萄球菌占20.06%，糞腸球菌占14.07%，屎腸球菌占13.79%，溶血葡萄球菌占13.09%，人葡萄球菌占4.87%。其中，凝固酶陰性葡萄球菌共340株，多于金黃色葡萄球菌株數(shù) (153株)，與文獻(xiàn)［2－8］不符，后者金黃色葡萄球菌的分離率高于凝固酶陰性葡萄球菌;但與文獻(xiàn)［9］相符?？紤]凝固酶陰性葡萄球菌作為人體正常菌群中的一部分，目前成為機會致病菌的幾率大大增加，可能與患者基礎(chǔ)疾病如糖尿病、高血壓、腫瘤等致機體免疫力降低，以及日益增多的介入性操作和抗菌藥物的濫用有關(guān)。

革蘭陽性菌的檢出部位來自尿液最多，其次為痰液、創(chuàng)口分泌物、血液、膿液、毛發(fā)、腦脊液;這與2009年Mohnarin東北地區(qū)報告［2］不符。尿液標(biāo)本中居前3位的是屎腸球菌、糞腸球菌、表皮葡萄球菌;痰標(biāo)本分離居前3位的是金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌;創(chuàng)口分泌物標(biāo)本中居前3位的是金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、糞腸球菌;血液標(biāo)本中居前3位的是表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、人葡萄球菌。換言之，金黃色葡萄球菌主要引起肺部、皮膚創(chuàng)口軟組織等處感染，表皮葡萄球菌是引起血運感染的重要病原體，而腸球菌則是導(dǎo)致尿路感染的罪魁禍?zhǔn)祝@與文獻(xiàn)［5］報道相符。

MRSA和MRCNS的檢出率分別為33.3%和84.7%(以苯唑西林標(biāo)準(zhǔn)判讀)，與2011年Mohnarin東北地區(qū)報告結(jié)果分別為45.4%和75.5%［4］相比，MRSA分離率有所降低，而MRCNS分離率升高;其中耐甲氧西林表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌的檢出率分別為84.0%和92.6%，與2009年的75.8%、81.5%，2010年的 68.3%、75.5%，2011年的74.7%、86.3%相比均有上升趨勢，與文獻(xiàn)［6］報道一致;未發(fā)現(xiàn)對呋喃妥因耐藥的表皮葡萄球菌;未檢出對萬古霉素耐藥的葡萄球菌，但出現(xiàn)少數(shù)中介菌株，應(yīng)提高警惕，防止耐藥菌株的產(chǎn)生;其次，其他耐藥率較低的藥物依次為呋喃妥因、利福平、氯霉素，表明這3種藥物對葡萄球菌仍有較好的療效。幾乎所有葡萄球菌屬對高濃度的氨基糖苷類藥物如高濃度慶大霉素、高濃度鏈霉素均耐藥;金黃色葡萄球菌對氨芐西林、紅霉素耐藥率均＞70.0%，而對哌拉西林/他唑巴坦、氯霉素、復(fù)方新諾明、利福平、呋喃妥因、萬古霉素較敏感，其耐藥率均＜30.0%;表皮葡萄球菌與溶血葡萄球菌耐藥性相似，對臨床常用抗菌藥物的耐藥率均較高，僅對利福平、氯霉素、呋喃妥因、萬古霉素有較高的敏感性，耐藥率＜30.0%。

糞腸球菌與屎腸球菌的分離株數(shù)基本接近 (分別為101、99株);糞腸球菌對氨芐西林耐藥率為9.9%，仍保持較高敏感性，與2009年的14.0%、2010年的15.0%、2011年的11.8%相比略微下降;屎腸球菌對氨芐西林耐藥率高達(dá)91.9%，比2009年的86.8%、2010年的89.0%、2011年的91.0%稍有升高;屎腸球菌對多數(shù)藥物的耐藥率均明顯高于糞腸球菌，與文獻(xiàn)［7］報道相符。糞腸球菌對氨芐西林、哌拉西林/他唑巴坦、阿莫西林/克拉維酸、亞胺培南、呋喃妥因、萬古霉素的耐藥率均＜10.0%;屎腸球菌對哌拉西林/他唑巴坦、阿莫西林/克拉維酸、氯霉素、呋喃妥因、萬古霉素的耐藥率均＜20.0%。糞腸球菌和屎腸球菌對萬古霉素耐藥率仍然極低，分別為5.0%和5.1%，但較往年同項監(jiān)測有升高趨勢［2－8］，警示我們應(yīng)加強院內(nèi)感染的預(yù)防及控制，結(jié)合藥敏試驗結(jié)果合理選擇抗菌藥物。我國萬古霉素耐藥腸球菌 (VRE)中，主要以vanA型的屎腸球菌為主［10－12］。

3年共分離出鏈球菌11株，其中無乳鏈球菌8株，化膿鏈球菌1株，牛鏈球菌II型1株，唾液鏈球菌1株。鏈球菌對青霉素的敏感性仍很高，未發(fā)現(xiàn)對苯唑西林耐藥的菌株;對紅霉素、四環(huán)素的耐藥率為100.0%，可見紅霉素及四環(huán)素對鏈球菌的治療無效;對左氧氟沙星耐藥率為36.4%，對環(huán)丙沙星耐藥率為27.3%，說明喹諾酮類仍對鏈球菌保持較高的抗菌活性;對克林霉素耐藥率為45.5%;未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素耐藥的鏈球菌。鏈球菌的分離率偏低，僅占所有革蘭陽性菌的1.53%，考慮鏈球菌為苛養(yǎng)菌，主要來自社區(qū)獲得性感染，而本次研究的標(biāo)本來源主要為住院患者，另外我院培養(yǎng)鏈球菌株的條件有限，以及行鏈球菌培養(yǎng)前院內(nèi)外抗菌藥物的不規(guī)范使用均是導(dǎo)致鏈球菌檢出率偏低的主要原因，以后應(yīng)提高門診患者的標(biāo)本送檢率，加強規(guī)范使用抗菌藥物的意識及我院檢驗科室技術(shù)水平。

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