吳庭書 吳衛(wèi)華 謝崇武

突發(fā)劇烈頭痛是蛛網(wǎng)膜下腔出血(Subarachnoid hemorrhage，SAH)的臨床特點(diǎn)。劇烈頭痛引起患者生理或心理改變，患者出現(xiàn)煩躁不安，交感神經(jīng)興奮、血壓升高等惡性循環(huán)，使顱內(nèi)壓進(jìn)一步增高、頭痛加劇并再出血的發(fā)生率增高[1]。臨床對(duì)SAH后頭痛多經(jīng)驗(yàn)性地采用脫水或腦脊液置換治療。但單純脫水治療效果不佳，腦脊液置換雖有減輕頭痛作用，卻有誘發(fā)腦疝形成和再出血等嚴(yán)重合并癥的可能[2]。本研究擬探討舒芬太尼靜脈泵入對(duì)SAH患者頭痛緩解效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有病例為2011年7月至2012年10月我院神經(jīng)內(nèi)科收治的SAH患者32例患者，男22例、女10例，其中動(dòng)脈瘤性出血30例，非動(dòng)脈瘤性出血2例(CTA及DSA造影均未發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤及其他出血原因)，年齡25～68歲，平均40.5歲。人組標(biāo)準(zhǔn):①SAH發(fā)病8 h內(nèi)意識(shí)恢復(fù)，查體合作、定向力基本正常，無(wú)失語(yǔ)、失明和理解障礙。②CT檢查證實(shí)SAH存在。排除標(biāo)準(zhǔn):①存在嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙，影響疼痛評(píng)價(jià)。②首次CT發(fā)現(xiàn)腦積水、顱內(nèi)腫瘤。③有明顯呼吸抑制、呼吸道阻塞、缺氧或支氣管哮喘史。④有明確的相關(guān)藥物過(guò)敏史。

1.2 鎮(zhèn)痛及相關(guān)治療 32例SAH患者于入院后常規(guī)給予止血、脫水、抗腦血管痙攣等治療，并于入院后6 h內(nèi)開(kāi)始使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療，方案為:舒芬太尼1 mg+生理鹽水至50 ml，以1～3 ml/h靜脈持續(xù)泵入，連續(xù)運(yùn)用至患者頭痛能夠耐受。

1.3 出血及頭痛的對(duì)應(yīng)治療 所有患者于72 h內(nèi)完成CTA檢查。30例患者發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤進(jìn)一步行DSA腦血管造影及介入顱內(nèi)動(dòng)脈瘤彈簧圈栓塞治療，術(shù)后給予腰椎穿刺血性腦脊液引流;2例CTA及DSA全腦血管造影未發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤均未查找到出血原因，造影后行腰穿血性腦脊液引流。

1.4 指標(biāo)監(jiān)測(cè) 疼痛強(qiáng)度(pain intensity，PI):用頭痛10 cm數(shù)字評(píng)分(numerical rating scale，NRS)評(píng)價(jià)，最大疼痛程度，0分:無(wú)痛;10分:最劇烈的疼痛。疼痛分級(jí):輕度疼痛1～3分，中度疼痛4～6分，重度疼痛7～10分。分別在患者鎮(zhèn)痛治療 0 h(T0)、1 h(T1)、24 h(T2)、48 h(T3)進(jìn)行疼痛強(qiáng)度評(píng)估。同時(shí)監(jiān)測(cè)以上4個(gè)時(shí)間點(diǎn)平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)的變化情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.5統(tǒng)計(jì)軟件，觀察數(shù)值計(jì)量資料用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，計(jì)量資料兩組間比較采用成組配對(duì)t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 SAH后鎮(zhèn)痛療效分析 本組資料顯示，SAH后幾乎所有清醒患者都會(huì)出現(xiàn)中重度頭痛96.8%(31/32)，疼痛強(qiáng)度達(dá)(7.05±0.90)。發(fā)病后頭痛即刻達(dá)到高峰。舒芬太尼經(jīng)脈泵入后1 h內(nèi)能使頭痛明顯減輕，強(qiáng)度為(3.43±1.20)，24 h頭痛進(jìn)一步減輕，強(qiáng)度為(2.63±1.01)，患者能夠耐受。

表 1

2.2 患者一般情況比較 在給藥后1 h內(nèi)平均動(dòng)脈血壓(MAP)、心率(HR)、呼吸頻率(R)以及血氧飽和度(SpO2)較鎮(zhèn)痛治療前趨于正常，并在24 h及48 h內(nèi)維持生命體征的平穩(wěn)狀態(tài)。

3 討論

3.1 SAH后頭痛的發(fā)生及其影響 SAH后由于血性腦脊液對(duì)腦膜的刺激而出現(xiàn)劇烈頭痛。動(dòng)物和臨床實(shí)驗(yàn)表明，SAH后有腦血管周圍免疫炎性反應(yīng)發(fā)生，動(dòng)脈壁內(nèi)、硬腦膜、軟腦膜和蛛網(wǎng)膜均有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，膠原蛋白增生、沉積和廣泛纖維化。這些病理改變其對(duì)硬腦膜中動(dòng)脈及大腦動(dòng)脈起始部，及顱頂和顱底部硬腦膜、大腦動(dòng)脈起始部的蛛網(wǎng)膜以及顱內(nèi)的腦神經(jīng)根絲的刺激是導(dǎo)致劇烈頭痛的重要原因。

SAH后劇烈頭痛導(dǎo)致機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，并引起心理異常和代謝改變，出現(xiàn)疲勞和定向力障礙，并可導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速，凝血過(guò)程異常，免疫抑制和分解代謝增加等，進(jìn)一步的引起血壓增高、腦血管痙攣，是導(dǎo)致再出血和繼發(fā)腦梗死的重要因素，嚴(yán)重時(shí)患者病情加重甚至死亡。腦電生理研究表明，SAH后神經(jīng)元處于去極化、離子平衡狀態(tài)，是導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞壞死或神經(jīng)變性主要原因。而鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛治療可維持神經(jīng)元的離子平衡，具有潛在的去極化播散的調(diào)節(jié)功能[3]。

劇烈頭導(dǎo)致精神情緒不穩(wěn)，容易出現(xiàn)躁動(dòng)、焦慮、容易發(fā)生自行拔出氧管、靜脈置管、心電監(jiān)護(hù)等用于治療措施而發(fā)生危險(xiǎn)。

因此，給予SAH患者鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛治療極為必要。鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛治療是特指應(yīng)用藥物手段以消除患者疼痛，減輕患者焦慮和躁動(dòng)，維持生命征的平穩(wěn)。本組患者通過(guò)積極的鎮(zhèn)痛治療，平均動(dòng)脈血壓(MAP)、心率(HR)、呼吸頻率(R)以及血氧飽和度(SpO2)均能維持平穩(wěn)狀態(tài)。

3.2 舒芬太尼的鎮(zhèn)痛效果 舒芬太尼是一種強(qiáng)效的阿片類鎮(zhèn)痛藥。研究表明其鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)而且毒性作用低和安全范圍廣，比較阿片類藥物的治療指數(shù)(LDSO/EDso)證實(shí)，派替啶為4～7，嗎啡為 70～90，芬太尼為 270～400，舒芬太尼為25000[4]。舒芬太尼鎮(zhèn)痛的深度與劑量有關(guān)，藥物在體內(nèi)有限的積蓄和迅速的清除使患者能迅速地蘇醒，鎮(zhèn)痛的深度與劑量有關(guān)，并且可以調(diào)節(jié)到患者能夠耐受的鎮(zhèn)痛水平[5]。

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療有可能造成呼吸、循環(huán)抑制。本組患者給予舒芬太尼的經(jīng)脈泵入治療中雖未出現(xiàn)明顯藥物導(dǎo)致的呼吸抑制現(xiàn)象。但鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療中仍然應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，觀察鎮(zhèn)靜水平。藥物速度不宜過(guò)快，遵循由小到大的原則，宜提倡個(gè)體化用藥原則，給藥后應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)呼吸的管理和生命體征的監(jiān)測(cè)，一旦出現(xiàn)呼吸抑制立即給予停止使用，必要時(shí)輔助呼吸，以確保患者的安全。

在本研究中，所有患者在舒芬太尼鎮(zhèn)痛治療，疼痛指數(shù)降低后，其平均動(dòng)脈壓、心率、呼吸頻率、血氧飽和度等趨于平穩(wěn)正常。說(shuō)明SAH后積極鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療對(duì)維持生命征的平穩(wěn)起著重要作用。盡管SAH繼發(fā)的高血壓與再出血之間無(wú)直接關(guān)聯(lián)的證據(jù)，但大多數(shù)神經(jīng)科醫(yī)生都會(huì)治療高血壓。觀察表明SB P＞160 mm Hg時(shí)再出血風(fēng)險(xiǎn)增大[6]。而對(duì)于SAH患者，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛對(duì)其生命征尤其是血壓的平穩(wěn)極為關(guān)鍵。

舒芬太尼的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療，并未消除SAH患者頭痛的根本原因。但能有效緩解劇烈頭痛，減少再出血機(jī)率，最短時(shí)間內(nèi)消除了病痛，為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞及血性腦脊液引流、置換等消除再次出血及頭痛根本原因的治療創(chuàng)造條件。

[1]van GJ，Kerr RS，Rinkel GJ.Subarachnoid haemorrhage.Lancet，2007，369(9558):306-318.PMID:17258671.

[2]Juvela S.Prehemorrhage risk factors for fatal intracranial aneurysm rupture.Stroke，2003，34(8):1852-1857.PMID:12829865.

[3]Hertle DN，Dreier JP，Woitzik J，et al.Effect of analgesics and sedatives on the occurrence of spreading depolarizations accompanying acute brain injury. Brain，2012，135(Pt 8):2390-2398.PMID:22719001.

[4]劉鯤鵬，廖旭，薛富善.舒芬太尼的藥理學(xué)和臨床應(yīng)用.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊，2005，7(6):454-457.

[5]黃澤漢.舒芬太尼的藥理學(xué)和臨床應(yīng)用進(jìn)展.右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，31(6):1057-1058.

[6]王宏宇，趙紅薇.急性腦血管病的血壓控制策略.心血管病學(xué)進(jìn)展，2011，32(5):625-627.