張玲 翻譯

同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院腫瘤科

世界范圍內(nèi)，肺癌是男性癌癥死亡的首要原因，對(duì)女性則僅次于乳腺癌[1]。在美國(guó)，支氣管和肺癌約占癌癥死亡的30%[2]。肺癌是一種異質(zhì)性疾病，包括兩種主要的組織學(xué)亞型：非小細(xì)胞肺癌（nonsmall cell lung cancer, NSCLC）和小細(xì)胞肺癌（small cell lung cancer, SCLC）。NSCLC約占所有病例的85%，包括幾種亞型[3,4]。絕大多數(shù)NSCLC患者診斷時(shí)即不可手術(shù)、局部晚期或發(fā)生轉(zhuǎn)移，而其它在疾病較早階段得到診斷的患者則出現(xiàn)復(fù)發(fā)并最終死于該疾病。

傳統(tǒng)的晚期NSCLC治療為4-6周期含鉑兩藥化療，進(jìn)展后進(jìn)行積極的二線治療[3,5]。一線化療后無(wú)進(jìn)展患者采用的維持治療最近也成為了某些患者新的治療模式[6-8]。

在一線化療中加入貝伐珠單抗或西妥昔單抗等靶向藥物，能夠使療效得到某些改善[9-11]。但是，鱗癌患者因?yàn)槌鲅圆l(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增高而不適于接受貝伐珠單抗治療，另外由于療效有限也不適于接受培美曲塞治療[12]。攜帶活化表皮生長(zhǎng)因子受體（epidermal growth factor receptor,EGFR）突變的患者可從最初的EGFR酪氨酸激酶抑制劑（tyrosine kinase inhibitors, TKIs）（吉非替尼或厄洛替尼）治療中獲益[13,14]。與鱗癌相比，這些突變更常見(jiàn)于腺癌，且與非吸煙者及東亞裔有關(guān)[15]。

圖 1 樹(shù)突狀細(xì)胞-T細(xì)胞相互作用產(chǎn)生抗腫瘤的細(xì)胞毒性T細(xì)胞[17】。CTLA-4，細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞抗原-4；MHC，主要組織相容性復(fù)合體; TCR，T細(xì)胞受體。

過(guò)去的十年中，盡管引進(jìn)了新的化療藥以及若干分子靶向藥物，患者的預(yù)后依然很差，總體治愈率不足20%。很明顯，需要開(kāi)發(fā)新的治療方法。本文提供了NSCLC抗腫瘤免疫應(yīng)答的概述，并回顧了幾種免疫治療可獲得的臨床數(shù)據(jù)，重點(diǎn)關(guān)注目前III期臨床研究中的治療方法。

肺癌中的抗腫瘤免疫應(yīng)答

當(dāng)腫瘤細(xì)胞碎片被抗原提呈細(xì)胞（antigen-presenting cells, APCs）（尤其是樹(shù)突細(xì)胞）內(nèi)化、加工，并與I型和II型主要組織相容性復(fù)合物（major histocompatibility complex, MHC）結(jié)合出現(xiàn)于APC胞外表面時(shí)，免疫系統(tǒng)可產(chǎn)生抗腫瘤應(yīng)答[16]。當(dāng)引流至鄰近的淋巴結(jié)并成熟后，這些APCs 可與幼稚T淋巴細(xì)胞相互作用，觸發(fā)腫瘤特異性CD4+輔助分子和CD8+細(xì)胞毒性T細(xì)胞的活化與增殖（圖1）[17]。T細(xì)胞的活化需要APCs上的抗原-MHC復(fù)合體和幼稚T細(xì)胞表面的T細(xì)胞受體相互作用，以及APCs上B7.1（CD80）或B7.2（CD86）與T細(xì)胞上CD28共刺激的相互作用。若不能充分激活該共刺激通路，則產(chǎn)生免疫耐受性[16,18]。

T細(xì)胞活化后，細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞抗原-4（CTLA-4）在T細(xì)胞表面表達(dá)[19,20]。CTLA-4與CD80/CD86發(fā)生高親和力結(jié)合，并給出抑制性信號(hào)限制T細(xì)胞的進(jìn)一步活化。該機(jī)制有助于維持對(duì)正常細(xì)胞表面宿主抗原的耐受性，可預(yù)防淋巴增殖性疾病。但是，腫瘤可通過(guò)誘導(dǎo)耐受性或產(chǎn)生T細(xì)胞介導(dǎo)破壞的抗性，而逃逸免疫系統(tǒng)[21]。

腫瘤細(xì)胞可能能夠高表達(dá)CD4+CD25+調(diào)節(jié)性T細(xì)胞，該細(xì)胞可抑制腫瘤特異性CD4+和CD8+效應(yīng)細(xì)胞的功能與增殖[22,23]。骨髓來(lái)源的抑制細(xì)胞和腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞的增多也可抑制T細(xì)胞增殖及其效應(yīng)子功能，并促進(jìn)腫瘤的生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移[24,25]。

除此之外，腫瘤可通過(guò)促進(jìn)或抑制一系列因子的表達(dá)從而阻斷抗腫瘤免疫細(xì)胞的活化、增殖或功能[26]。例如，腫瘤抗原的下調(diào)或MHC-I類(lèi)分子的表達(dá)，以及改變免疫調(diào)節(jié)細(xì)胞因子的分泌[16]。

盡管肺癌不是典型的“免疫原性”惡性腫瘤，但越來(lái)越多的證據(jù)表明肺部腫瘤可能存在免疫應(yīng)答，其強(qiáng)度與患者的預(yù)后相關(guān)。肺癌患者腫瘤標(biāo)本的回顧性分析表明，抗腫瘤細(xì)胞的免疫應(yīng)答與預(yù)后呈正相關(guān)。幾項(xiàng)臨床研究表明，較高的CD4+和/或CD8+T細(xì)胞腫瘤內(nèi)浸潤(rùn)程度與更長(zhǎng)的早期NSCLC的生存期有關(guān)[27-29]。在最大的研究中，335例手術(shù)切除的I期到IIIA期NSCLC患者中，基質(zhì)CD8+和CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)高與疾病特異性高存活率獨(dú)立相關(guān)[28]。另一組患者中，CD4+和CD8+T細(xì)胞的同時(shí)高度浸潤(rùn)是獨(dú)立的預(yù)后因素，提示CD4+和CD8+細(xì)胞協(xié)同作用可產(chǎn)生比各自單獨(dú)作用更強(qiáng)的免疫應(yīng)答[27]。癌巢中CD8+T細(xì)胞高度浸潤(rùn)與鱗癌有關(guān)，而CD4+T細(xì)胞浸潤(rùn)與組織學(xué)無(wú)關(guān)。74例早期NSCLC中，B細(xì)胞濾泡旁存在有成熟的樹(shù)突狀細(xì)胞和T細(xì)胞簇，含這些細(xì)胞簇的三級(jí)淋巴結(jié)構(gòu)的密度與總體生存期（overall survival, OS）、疾病特異性O(shè)S、無(wú)瘤生存期密切相關(guān)[30]。腫瘤內(nèi)樹(shù)突狀細(xì)胞少，則腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞的密度也低。與腫瘤周?chē)幕|(zhì)組織相比，較多的癌巢中腫瘤浸潤(rùn)巨噬細(xì)胞和CD8+T細(xì)胞數(shù)量，與IV期NSCLC患者預(yù)后較好獨(dú)立相關(guān)[31]。

如上所述，CD4+CD25+調(diào)節(jié)性T細(xì)胞可抑制抗腫瘤免疫。幾項(xiàng)回顧性研究提示腫瘤浸潤(rùn)調(diào)節(jié)性T細(xì)胞的高表達(dá)與早期NSCLC疾病復(fù)發(fā)相關(guān)[32,33]。在一組手術(shù)切除的I期NSCLC患者中，高調(diào)節(jié)性T細(xì)胞與腫瘤浸潤(rùn)T細(xì)胞的比例與疾病復(fù)發(fā)相關(guān)[32]。

該證據(jù)支持如下假說(shuō)，通過(guò)免疫治療來(lái)誘導(dǎo)或強(qiáng)化免疫應(yīng)答可作為肺癌的一種治療方法，包括內(nèi)科治療遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的患者亞群。免疫治療的目的是強(qiáng)化免疫系統(tǒng)對(duì)肺癌細(xì)胞的應(yīng)答。例如，免疫治療制劑的作用機(jī)制可能促進(jìn)更多的免疫介導(dǎo)的細(xì)胞毒效應(yīng)器機(jī)制的產(chǎn)生和/或可能削弱促進(jìn)腫瘤細(xì)胞免疫耐受性的調(diào)節(jié)機(jī)制。疫苗治療和非抗原免疫治療是目前正在研發(fā)的肺癌治療方法。

疫苗治療

肺癌治療中，幾種不同的疫苗治療策略已得到評(píng)估（更詳盡的綜述請(qǐng)參見(jiàn)Bradbury和Shepherd的文章）[34]。大部分?jǐn)?shù)據(jù)是根據(jù)抗原特異性疫苗和腫瘤細(xì)胞疫苗的使用給出的，樹(shù)突細(xì)胞疫苗僅有初步研究數(shù)據(jù)（表1）[16,35-40]。一種稱(chēng)為佐劑的非特異免疫刺激因子與疫苗聯(lián)合使用，以促使APCs運(yùn)動(dòng)到免疫部位，并促進(jìn)APCs攝取疫苗抗原[16,34]。

抗原特異性疫苗

可應(yīng)用于疫苗治療的抗原應(yīng)具有腫瘤特異性表達(dá)模式（即，腫瘤中唯一的或異常的表達(dá)），在該類(lèi)腫瘤中普遍存在，在疾病進(jìn)展過(guò)程中持續(xù)存在（即，早期和轉(zhuǎn)移性疾病中均有表達(dá)）。理想狀況是，存在某些證據(jù)表明它能夠促進(jìn)抗腫瘤免疫應(yīng)答[34]。

脂質(zhì)體BLP25疫苗（L-BLP25），Stimuvax（德國(guó)默克，達(dá)姆施塔特，德國(guó)），以抗原mucin1（MUC1）的暴露的核心肽為靶點(diǎn)，該肽在多種惡性腫瘤中過(guò)表達(dá)[41]，其中包括約86%的腺癌和74%的其它類(lèi)型NSCLCs[42]。MUC1通常表達(dá)于分泌粘液的表皮細(xì)胞頂面，但在腫瘤細(xì)胞中則出現(xiàn)異常的糖基化模式。腫瘤細(xì)胞中MUC1的表達(dá)與凋亡受抑、免疫應(yīng)答抑制、化療耐藥性以及不良的預(yù)后有關(guān)。L-BLP25疫苗由脂質(zhì)構(gòu)成，易于被APCs攝取并促使其將疫苗輸送給免疫細(xì)胞。

針對(duì)171例一線治療后未進(jìn)展的IIIB/IV期NSCLC患者進(jìn)行了一項(xiàng)II期隨機(jī)研究以評(píng)估L-BLP25[35]?；颊唠S機(jī)接受L-BLP25聯(lián)合最佳支持治療（best supportive care,BSC）或單獨(dú)的BSC。臨床前模型證實(shí)L-BLP25組患者接受單次低劑量環(huán)磷酰胺300 mg/m2靜脈推注（IV）以提高免疫治療療效，之后每周一次皮下注射1,000 μg疫苗進(jìn)行免疫，共8次，接著每6周一次維持免疫。疫苗治療組的OS較好（分別為17.4個(gè)月和13.0個(gè)月），但治療組間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[風(fēng)險(xiǎn)比（hazard ratio, HR）=0.739；P=0.112]，這可能是樣本量導(dǎo)致的。但是，之后的分析表明僅65例IIIB期患者獲益于L-BLP25。經(jīng)過(guò)53個(gè)月的中期隨訪后，與單獨(dú)BSC相比，L-BLP25能夠持續(xù)有效地改善IIIB期患者生存（分別為30.6個(gè)月和13.3個(gè)月；P=0.16）[41]。

在這些研究發(fā)現(xiàn)的基礎(chǔ)上，啟動(dòng)了一項(xiàng)國(guó)際多中心、隨機(jī)、III期臨床研究START（激活的NSCLC靶向抗原應(yīng)答），比較連續(xù)或同步放化療后未進(jìn)展的不可手術(shù)III期NSCLC患者接受安慰劑和L-BLP25疫苗治療的療效（clinicaltrials.gov編號(hào)NCT00409188）。計(jì)劃入組1,476例，OS為主要終點(diǎn)。2011年6月結(jié)束入組篩選。

TG4010，另一種以MUC1為靶點(diǎn)的疫苗，是一種基于表達(dá)完整MUC1序列和白介素-2（interleukin-2, IL-2）修飾后Ankara病毒的重組病毒載體[43]。誘導(dǎo)IL-2以刺激T細(xì)胞應(yīng)答，所以，該疫苗可能能夠激活或強(qiáng)化直接作用于表達(dá)MUC1腫瘤細(xì)胞的細(xì)胞應(yīng)答。

一項(xiàng)針對(duì)148例之前未經(jīng)治療的IIIB/IV期NSCLC患者的隨機(jī)IIb期臨床研究對(duì)TG4010進(jìn)行了評(píng)估[16,36]。隨機(jī)分配患者接受一線順鉑/吉西他濱化療，聯(lián)合或不聯(lián)合TG4010。最初6周每周一次皮下注射該疫苗，之后每3周一次，直到疾病進(jìn)展。與單純的化療相比，聯(lián)合TG4010能夠明顯改善主要研究終點(diǎn)6個(gè)月時(shí)的無(wú)進(jìn)展生存（progression-free survival, PFS）率（分別為44%和35%；P=0.03）。兩組的中位OS無(wú)顯著差異；但是對(duì)基線時(shí)自然殺傷（natural killer, NK）細(xì)胞水平正常的患者亞組（約占研究隊(duì)列的75%），聯(lián)合TG4010可改善OS（分別為17.1個(gè)月和11.3個(gè)月）[44,45]。最常見(jiàn)的TG4010相關(guān)不良事件為注射部位反應(yīng)、發(fā)熱和腹痛。一項(xiàng)IIb/III期臨床研究正在基線NK細(xì)胞活化水平正常、MUC1陽(yáng)性的NSCLC患者中評(píng)估TG4010（clinicaltrials.gov編號(hào)NCT00415818）。

已經(jīng)研發(fā)出一種針對(duì)表皮生長(zhǎng)因子（epidermal growth factor, EGF）的疫苗（CimaVax EGF），并在古巴注冊(cè)上市用于治療IIIB/IV期成人NSCLC。自1995年以來(lái)，已經(jīng)進(jìn)行了5項(xiàng)I/II期和1項(xiàng)II期CimaVax EGF臨床研究（參見(jiàn)Rodriguez等的綜述文章）[46]。I/II期臨床研究證實(shí)了該疫苗的免疫原性，并幫助確定了劑量、注射部位、佐劑及與化療聯(lián)合應(yīng)用的可能性。II期臨床研究中，80例先前治療過(guò)的晚期NSCLC患者按1:1隨機(jī)接受該疫苗治療，結(jié)果證實(shí)抗體應(yīng)答與血清EGF下降直接相關(guān)。與未接受疫苗治療的對(duì)照組患者相比，接受疫苗治療的患者的生存期更長(zhǎng)，年齡≤60歲的患者亞組出現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.012,4）（中位生存期分別為11.47個(gè)月和5.33個(gè)月）。副作用嚴(yán)重程度均≤2級(jí)，且發(fā)生率低于25%[38]。從2006年6月開(kāi)始，在全國(guó)18個(gè)臨床研究中心進(jìn)行III期臨床研究。該研究計(jì)劃入組579例晚期（IIIB/IV期）NSCLC患者，按1:2隨機(jī)分配（1例對(duì)照組對(duì)比2例治療組）。結(jié)果按分層因素分別評(píng)估年齡＞60歲亞組（n=381）和年齡≤60歲亞組（n=198）。160例患者的初步數(shù)據(jù)顯示，24個(gè)月的生存率有數(shù)值差異，卻無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[46]。此外，2010年末已開(kāi)始國(guó)際多中心的III期CimaVax EGF臨床研究。

黑色素瘤相關(guān)抗原3（MAGE-A3）是另一種抗原疫苗，正在進(jìn)行早期NSCLC術(shù)后輔助治療的研究。MAGE-A3是細(xì)胞毒性T細(xì)胞識(shí)別的人類(lèi)白細(xì)胞抗原A1分子上的一種肽，幾乎唯一地表達(dá)于腫瘤細(xì)胞。鱗癌MAGE-A3 的表達(dá)率高于腺癌，被認(rèn)為可能與預(yù)后差相關(guān)[47-50]。

表 1 疫苗的II期臨床研究結(jié)果，目前正在進(jìn)行III期臨床研究

在一項(xiàng)國(guó)際隨機(jī)II期臨床研究中，182例完全切除、MAGE-A3陽(yáng)性的IB/II期NSCLC患者以2:1比例隨機(jī)接受MAGE-A3疫苗或安慰劑輔助治療。與安慰劑相比，該疫苗表現(xiàn)出延長(zhǎng)無(wú)病間期的趨勢(shì)（HR=0.74; P=0.107），無(wú)病生存期和OS也有相似的改善，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性[37]。在攜帶有可能與高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的基因特征的患者中，MAGE-A3疫苗的臨床療效（無(wú)病間期）幾乎翻了一倍（HR=0.57）[50]。該特征包括基線時(shí)與腫瘤微環(huán)境相關(guān)的免疫相關(guān)基因[51]。該方法耐受性良好，方案的依從性高[37]。

在這些鼓舞人心的II期臨床研究數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上，開(kāi)展了III期MAGRIT臨床研究（MAGE-A3輔助非小細(xì)胞肺癌免疫治療的臨床研究；clinicaltrials.gov編號(hào)NCT00480025）。該研究計(jì)劃在33個(gè)國(guó)家納入2,270例經(jīng)手術(shù)切除、MAGE-A3陽(yáng)性的IB、II或IIIA期NSCLC患者，使其成為目前NSCLC輔助免疫治療的最大臨床研究[51]。患者以2:1比例隨機(jī)接受MAGE-A3疫苗或安慰劑，在超過(guò)27個(gè)月的時(shí)間內(nèi)接受13次肌內(nèi)注射。無(wú)病生存期是主要研究終點(diǎn)，計(jì)劃進(jìn)行基因表達(dá)特征的確認(rèn)研究。研究預(yù)計(jì)于2015年完成。該研究中將采用適用于福爾馬林固定石蠟包埋標(biāo)本的技術(shù)來(lái)驗(yàn)證該表達(dá)特征。

其它研發(fā)中的肺癌抗原特異性疫苗策略以神經(jīng)節(jié)苷脂為靶點(diǎn)，它是一大類(lèi)結(jié)構(gòu)上相關(guān)的糖脂，位于細(xì)胞的外側(cè)面，參與包括細(xì)胞-細(xì)胞識(shí)別、細(xì)胞基質(zhì)連接、分化等在內(nèi)的多種生物學(xué)功能。神經(jīng)節(jié)苷脂是腫瘤免疫治療的良好靶點(diǎn)，和匹配的正常組織相比，其在腫瘤內(nèi)的含量非常高。肺癌中，首先采用抗BEC2疫苗對(duì)SCLC患者驗(yàn)證該方案，這是一種模擬神經(jīng)節(jié)苷脂抗原GD3的抗獨(dú)特型抗體。在一項(xiàng)小型探索性研究中，發(fā)現(xiàn)15例采用Bec2免疫、并與卡介苗BCG聯(lián)合治療的SCLC患者生存期延長(zhǎng)，主要毒性為注射部位的皮膚反應(yīng)，通常為輕度的，但也可非常嚴(yán)重[52]。盡管有這些令人鼓舞的初步結(jié)果，一項(xiàng)大型III期臨床研究卻顯示該治療方法不能改善OS[53]。

小鼠的臨床前研究數(shù)據(jù)顯示，采用抗N-羥乙酸基（NGc）神經(jīng)節(jié)苷脂抗獨(dú)特型單克隆抗體racotumomab（過(guò)去稱(chēng)為1E10）進(jìn)行單一治療（參見(jiàn)Fernandez等的綜述）[54]或與化療（低劑量環(huán)磷酰胺）聯(lián)合治療具有抗腫瘤作用[55]。在實(shí)體瘤中化療免疫治療合理的前提條件下，將該方法用于NSCLC患者。首先，進(jìn)行了一項(xiàng)針對(duì)20例NSCLC患者的小型臨床研究，應(yīng)用1 mg氫氧化鋁沉淀的1E10單克隆抗體，得到了兩種免疫球蛋白（Ig）M和IgG亞型抗NeuGcGM3神經(jīng)節(jié)苷脂強(qiáng)且特異性的抗體應(yīng)答；該應(yīng)答與中位生存期正相關(guān)[56]。該疫苗耐受性良好。其次，在30例晚期NSCLC患者中開(kāi)始了一項(xiàng)隨機(jī)II期臨床研究比較以racotumomab與支持性治療，預(yù)期將在2012年9月完成（clinicaltrials.gov編號(hào)NCT01240447）。此外，自2009年1月開(kāi)始了一項(xiàng)隨機(jī)III期臨床研究，旨在比較racotumomab與支持治療，計(jì)劃接受1,082例晚期NSCLC患者。本試驗(yàn)的主要終點(diǎn)為所有人群以及IIIA或“干性” IIIB期亞組患者的OS（controlled-trials.com ISRCTN47153584）。

腫瘤細(xì)胞疫苗

由腫瘤細(xì)胞制備的疫苗，理論上可能將患者的免疫系統(tǒng)暴露于大范圍的腫瘤細(xì)胞抗原中[34]。Sipuleucel-T，是食品藥品監(jiān)督管理局唯一批準(zhǔn)的治療性腫瘤疫苗提供了這種免疫治療概念的證明。該制劑為自體腫瘤細(xì)胞疫苗，能夠明顯改善去勢(shì)耐受的前列腺癌患者生存期[57]。從實(shí)踐與推理角度看，由腫瘤細(xì)胞株制備的異體疫苗優(yōu)于由患者自身腫瘤細(xì)胞制備的自體疫苗。但是，異體疫苗所呈遞的抗原未必是指定患者腫瘤所表達(dá)的抗原。

Belagenpumatucel-L是目前針對(duì)肺癌進(jìn)行III期臨床研究的唯一一種腫瘤細(xì)胞疫苗的。該異體疫苗制備自四株肺癌細(xì)胞株，包括2株肺腺癌、1株鱗癌、1株大細(xì)胞癌，用含轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子（transforming growth factor, TGF）-β2的反義轉(zhuǎn)基因質(zhì)粒進(jìn)行轉(zhuǎn)染[39]。設(shè)計(jì)抗TGF-β2的反義mRNA的表達(dá)以減少該細(xì)胞因子的產(chǎn)生，從而提高該疫苗的免疫原性。

在一項(xiàng)II期臨床研究中，75例NSCLC患者，包括61例治療過(guò)的IIIB/IV期患者，采用三個(gè)劑量中的一種（1.25、2.5、或5×107細(xì)胞/劑），每1或2個(gè)月皮下注射免疫一次，最多注射16次[39]。晚期患者組有15%獲得了部分應(yīng)答。接受高劑量治療的兩個(gè)組的生存期長(zhǎng)于低劑量組（2年OS分別為52%和20%）。后續(xù)研究中，每月注射2.5×107細(xì)胞/劑的21例IV期NSCLC患者的中位生存期為18.5個(gè)月，無(wú)顯著副作用[39,40]。本后續(xù)研究中，Belagenpumatucel-L治療的的較長(zhǎng)生存期與低循環(huán)腫瘤細(xì)胞含量相關(guān)。

這些發(fā)現(xiàn)推動(dòng)了目前正在進(jìn)行的III期臨床研究，以評(píng)估III或IV期NSCLC患者一線化療/化放療后采用belagenpumatucel-L進(jìn)行維持治療的效果?；颊弋a(chǎn)生完全緩解、部分緩解或疾病穩(wěn)定且化療結(jié)束后1個(gè)月仍維持穩(wěn)定者隨機(jī)接受belagenpumatucel-L或安慰劑，每月1次持續(xù)18個(gè)月，在第21和24個(gè)月時(shí)再次免疫。主要研究終點(diǎn)為OS，計(jì)劃入組700例患者。預(yù)計(jì)2011年完成（clinicaltrials.gov 編號(hào)NCT00676507）。

樹(shù)突細(xì)胞疫苗（dendritic cell vaccines, DC-Vacs）

設(shè)計(jì)樹(shù)突細(xì)胞疫苗用于強(qiáng)化腫瘤相關(guān)抗原的免疫原性。該方法中，自體樹(shù)突細(xì)胞與壞死的肺癌細(xì)胞一起培養(yǎng)以生產(chǎn)得到腫瘤抗原，隨后將帶有抗原的樹(shù)突細(xì)胞注射至皮下或者腹股溝淋巴結(jié)。初步研究顯示該方法治療NSCLC可行，且耐受性良好[58-60]，且正在進(jìn)一步研究（clinicaltrials.gov編號(hào)NCT00103116）。最近報(bào)告了一項(xiàng)小規(guī)模I期臨床研究，采用電穿孔法將腫瘤裂解液注入得到新的DC-疫苗。15例不可手術(shù)的III期或IV期NSCLC患者在2周內(nèi)接受3次3、6或12×106DC-疫苗皮下注射。最大劑量DC-疫苗的耐受性良好。9例患者中有5例患者暴露腫瘤裂解液之后，疫苗使CD8+細(xì)胞產(chǎn)生更多的γ干擾素。而且，2例患者出現(xiàn)混合應(yīng)答，提示具有一定的臨床獲益[61]。

總之，這些數(shù)據(jù)提示抗原特異性和腫瘤細(xì)胞疫苗是有望用于NSCLC的免疫治療，但仍需III期臨床研究數(shù)據(jù)來(lái)確定這些干預(yù)是否改善了患者的預(yù)后，若能改善，則是哪種治療方案。

圖 2 抗CTLA-4的作用機(jī)制[19]。APC，抗原呈遞細(xì)胞；CTLA-4，細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞抗原4；MHC，主要組織相容性復(fù)合體；TCR，T細(xì)胞受體。A，通過(guò)CD28連接的共刺激轉(zhuǎn)導(dǎo)T細(xì)胞激活信號(hào)；B，CTLA-4與活化的T細(xì)胞連接下調(diào)T細(xì)胞應(yīng)答；C，阻斷CTLA-4的連接增強(qiáng)T細(xì)胞應(yīng)答。

非抗原免疫治療

免疫治療依賴(lài)于特異性抗原激發(fā)免疫應(yīng)答的能力，而其它免疫治療方法作用于已經(jīng)被激活的免疫系統(tǒng)。因此，不論實(shí)際上是何種腫瘤抗原激活免疫應(yīng)答，后面這些方法都應(yīng)是有效的[19]。

抗CTLA-4單克隆抗體

設(shè)計(jì)抗CTLA-4單克隆抗體，通過(guò)阻斷CTLA-4的抑制性信號(hào)以提高和延長(zhǎng)腫瘤特異性T細(xì)胞的活化與增殖，從而產(chǎn)生有效的抗腫瘤免疫應(yīng)答[19,20]（圖2）[19]。因?yàn)檫@些制劑以免疫自身為靶點(diǎn)，它們不依賴(lài)于特異的腫瘤抗原或抗原性。進(jìn)一步地，它們可能能夠用于不同的肺癌亞型和分子表型，包括那些治療需求遠(yuǎn)未滿足的病例。

Ipilimumab是一種人化的IgG1抗CTLA-4單克隆抗體，正在評(píng)估其對(duì)肺癌患者的療效。最近的一項(xiàng)III期臨床研究結(jié)果顯示，與gp100單獨(dú)治療相比，伴或不伴糖蛋白100（glycoprotein 100, gp100）肽疫苗使用ipilimumab，可改善既往接受治療的不可手術(shù)轉(zhuǎn)移性黑色素瘤患者的生存期，并伴有藥物相關(guān)副反應(yīng)，如腹瀉、結(jié)腸炎、瘙癢、皮疹和乏力，按方案中定義的指南進(jìn)行處理[62]。Ipilimumab在美國(guó)獲準(zhǔn)上市后，腫瘤學(xué)家可通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和減災(zāi)戰(zhàn)略進(jìn)一步獲取該制劑相關(guān)的嚴(yán)重的免疫介導(dǎo)不良事件（immunemediated adverse reactions, imARs）信息[63]。這些發(fā)現(xiàn)舉足輕重，因?yàn)閕pilimumab是第一個(gè)統(tǒng)計(jì)學(xué)證明可顯著改善這些患者OS的制劑，2011年3月美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)ipilimumab用于該適應(yīng)癥。

臨床前證據(jù)提示化療可補(bǔ)充抗CTLA-4單克隆抗體的作用，可能是通過(guò)化療誘導(dǎo)細(xì)胞毒性之后的腫瘤抗原釋放起作用的[64]。這一觀察表明，聯(lián)合應(yīng)用抗CTLA-4單克隆抗體與化療可改善抗腫瘤應(yīng)答——與其它幾項(xiàng)疫苗所采用的方法相一致。

通過(guò)一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、II期臨床研究，評(píng)估ipilimumab治療肺癌的安全性與療效，采用紫杉醇/卡鉑聯(lián)合或不聯(lián)合ipilimumab治療IIIB/IV期NSCLC或廣泛期SCLC患者[65]。共計(jì)204例患者隨機(jī)接受下述三種治療的一種：使用ipilimumab 10 mg/kg，前4周期同步聯(lián)合紫杉醇/卡鉑化療（同步方案），在3-6周期的紫杉醇/卡鉑化療中使用ipilimumab 10 mg/kg（分階段組）或單純的紫杉醇/卡鉑化療。紫杉醇/卡鉑化療6個(gè)周期后，根據(jù)最初的分組，每12周接受ipilimumab或安慰劑治療。主要研究終點(diǎn)是免疫相關(guān)的PFS（immune-related PFS, irPFS），即采用免疫相關(guān)應(yīng)答標(biāo)準(zhǔn)（immune-related response criteria,irRC）評(píng)估PFS，該標(biāo)準(zhǔn)是一個(gè)開(kāi)發(fā)并標(biāo)準(zhǔn)化的新應(yīng)答標(biāo)準(zhǔn)，用于描述定性觀察到的ipilimumab的應(yīng)答模式特征（進(jìn)一步解釋見(jiàn)表2）[65,66]。

表 2 Ipilimumab治療晚期NSCLC[65]患者的療效

晚期NSCLC治療組的數(shù)據(jù)顯示，與單純化療組相比，分階段組應(yīng)用ipilimumab可明顯改善irPFS（分別為5.68個(gè)月和4.63個(gè)月；HR=0.686；P=0.026），而同步組有改善irPFS的趨勢(shì)（分別為5.52個(gè)月和4.63個(gè)月；HR=0.775；P=0.094）[65]。若采用改良的世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，分階段組也可延長(zhǎng)PFS（表 2）。分階段組的中位OS為12.2個(gè)月，同步治療組為9.69個(gè)月，單純化療組則為8.28個(gè)月。根據(jù)免疫相關(guān)應(yīng)答標(biāo)準(zhǔn)或改良WHO標(biāo)準(zhǔn)，ipilimumab治療組的總體緩解率均更高。

兩個(gè)ipilimumab治療組的患者接受中位4次的單克隆抗體治療，并且傾向于接受更少周期的化療。對(duì)照組患者紫杉醇/卡鉑化療的中位周期數(shù)為6，ipilimumab分階段治療組為5，而ipilimumab同步治療組為4。Ipilimumab的安全性結(jié)果與先前單克隆抗體治療實(shí)體瘤的研究一致，ipilimumab并不能增加紫杉醇/卡鉑相關(guān)的毒性。66%接受ipilimumab的患者和55%單純化療的患者出現(xiàn)副反應(yīng)，最常見(jiàn)的有腹瀉、結(jié)腸炎、瘙癢、皮疹和ALT/AST（谷丙轉(zhuǎn)氨酶/谷草轉(zhuǎn)氨酶）水平升高[65]。這些安全性結(jié)果與過(guò)去其它ipilimumab臨床研究一致[65]。Ipilimumab治療黑色素瘤的臨床經(jīng)驗(yàn)顯示，嚴(yán)重的致死性imARs可因藥物的作用機(jī)制而增強(qiáng)；但是，若按照方案特定的治療原則來(lái)處理，毒副反應(yīng)通常是可控的，包括早期診斷標(biāo)準(zhǔn)以及使用高劑量糖皮質(zhì)激素治療可能影響胃腸道、皮膚、肝臟和內(nèi)分泌系統(tǒng)的嚴(yán)重事件[63,67]。患者早期報(bào)告癥狀，經(jīng)培訓(xùn)的專(zhuān)科醫(yī)生嚴(yán)格遵守指南[63]可降低危及生命的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[67,68]。

在這些結(jié)果的基礎(chǔ)上，計(jì)劃進(jìn)行一項(xiàng)隨機(jī)、多中心、雙盲、III期臨床研究（CA184-104），旨在比較ipilimumab聯(lián)合紫杉醇/卡鉑與安慰劑聯(lián)合紫杉醇/卡鉑治療IV期或復(fù)發(fā)鱗癌NSCLC的療效。可采用ipilimumab的分階段給藥，即從第3化療周期開(kāi)始用藥，合格的患者完成化療后每12周接受一次維持治療。主要目的是比較治療組間的OS（clinicaltrials.gov編號(hào)NCT01285609）。

Talactoferrin alfa

Talactoferrin alfa是一種重組人乳鐵傳遞蛋白，因其糖基化方式不同而與由人乳汁中純化得來(lái)的天然蛋白不同[69]。這種口服活性制劑具有免疫調(diào)節(jié)作用，可提高抗腫瘤細(xì)胞的先天免疫與適應(yīng)性免疫[70]。例如，talactoferrin alfa誘導(dǎo)免疫細(xì)胞的運(yùn)動(dòng)，包括樹(shù)突細(xì)胞，進(jìn)入胃腸相關(guān)淋巴組織并在此刺激其成熟。這將導(dǎo)致攜帶腫瘤抗原的樹(shù)突細(xì)胞含量增加。此外，talactoferrin alfa能夠增加細(xì)胞因子的產(chǎn)生從而促進(jìn)抗腫瘤CD8+T細(xì)胞和NK細(xì)胞的成熟與增殖。

在印度進(jìn)行的2項(xiàng)晚期NSCLC隨機(jī)II期臨床研究對(duì)talactoferrin alfa進(jìn)行了評(píng)估。第一項(xiàng)臨床研究中，110例既往一線或二線化療失敗的IIIB/IV期患者，每日口服2次1.5 g talactoferrin alfa或安慰劑，持續(xù)12周，以14周為一個(gè)周期[17,71]。與安慰劑相比，talactoferrin alfa明顯改善中位OS（分別為6.0個(gè)月和3.7個(gè)月；HR=0.69；P＜0.05）并有延長(zhǎng)PFS的趨勢(shì)。Talactoferrin alfa耐受性良好，兩組副反應(yīng)和3/4度副反應(yīng)發(fā)生率相近。

在第二項(xiàng)臨床研究中，110例未經(jīng)治療的IIIB/IV期NSCLC患者口服talactoferrin alfa或安慰劑聯(lián)合紫杉醇/卡鉑治療[72]。Talactoferrin alfa劑量為1.5 g，每日2次，連續(xù)35天，在第1、3和5化療周期后使用。在一線紫杉醇/卡鉑治療中加入talactoferrin有提高客觀緩解率（分別為42%和27%；P=0.08）和延長(zhǎng)中位OS的趨勢(shì)（分別為10.4 個(gè)月和8.5個(gè)月）[17,72]。Talactoferrin alfa的耐受性良好，與對(duì)照組相比副反應(yīng)及3/4度副反應(yīng)更少。

這些研究的大部分患者為印度裔，因此需要進(jìn)一步確認(rèn)這些發(fā)現(xiàn)是否適用于其他民族/種族。為回答這一問(wèn)題，目前正在進(jìn)行2項(xiàng)talactoferrin alfa III期臨床研究，稱(chēng)為FORTIS-M和FORTIS-C。FORTIS-M中，針對(duì)720例至少兩次既往系統(tǒng)性抗癌治療失敗的IIIB/IV期患者，比較安慰劑和talactoferrin alfa的療效。OS是主要研究終點(diǎn)，預(yù)計(jì)2011年完成（clinicaltrials.gov編號(hào)NCT00707304）。FORTIS-C針對(duì)1,100例晚期NSCLC患者，比較安慰劑與talactoferrin alfa聯(lián)合紫杉醇/卡鉑一線治療的效果。OS和PFS作為共同的主要研究終點(diǎn)進(jìn)行評(píng)估。預(yù)計(jì)2013年完成（clinicaltrials.gov編號(hào)NCT00706862）。根據(jù)II期臨床研究經(jīng)驗(yàn)，兩項(xiàng)研究中talactoferrin alfa的劑量為1.5 g，每日二次。

Toll樣受體9拮抗劑

Toll樣受體（Toll-like receptors, TLRs）是識(shí)別病原相關(guān)分子模式的受體家族，調(diào)控抗原特異性的先天免疫。TLR9是該家族的一員，表達(dá)于樹(shù)突細(xì)胞、T細(xì)胞、B細(xì)胞和類(lèi)漿細(xì)胞樣細(xì)胞。含非甲基化胞嘧啶-鳥(niǎo)嘌呤結(jié)構(gòu)域的合成寡核苷酸可激活TLR9以降低免疫耐受性、促進(jìn)腫瘤抗原識(shí)別與腫瘤細(xì)胞死亡[16,17,73]。

在一項(xiàng)II期隨機(jī)臨床研究中，與每三周一次的一線紫杉醇/卡鉑化療聯(lián)合，于第8天和第15天皮下注射0.2 mg/kg TLR9拮抗劑PF-3512676，表現(xiàn)有改善中位OS的趨勢(shì)（分別為12.3個(gè)月和6.8個(gè)月，HR=0.747；P=0.188）[74]。2項(xiàng)III期國(guó)際臨床研究已啟動(dòng)，評(píng)估分別與一線紫杉醇/卡鉑化療或吉西他濱/順鉑化療聯(lián)合的PF-3512676療效；但是，中期分析提示與單純化療相比，增加PF-3512676并無(wú)獲益，提前終止[75,76]。其它TLR9拮抗劑，如IMO-2055，尚處于NSCLC早期研究中。

抗體依賴(lài)細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒性

抗體依賴(lài)細(xì)胞毒性（antibody-dependent cellular cytotoxicity, ADCC）是一種IgG1抗體與表達(dá)相應(yīng)抗原的細(xì)胞結(jié)合并包被該細(xì)胞的過(guò)程，該過(guò)程募集NK細(xì)胞以介導(dǎo)抗體包被細(xì)胞的溶解[77]。目前若干可能使用ADCC的方法應(yīng)用于多種腫瘤類(lèi)型。一些證據(jù)表明，批準(zhǔn)用于治療頭頸部鱗癌和結(jié)直腸癌的抗EGFR IgG1單克隆抗體西妥昔單抗，目前正在進(jìn)行肺癌治療的研究，至少部分是通過(guò)ADCC起作用的[78,79]。值得注意的是，ADCC尚需在體內(nèi)進(jìn)行證實(shí)；所以，ADCC對(duì)臨床腫瘤免疫原性的貢獻(xiàn)程度尚不十分清楚。腫瘤患者，尤其是化療患者中，存在免疫抑制環(huán)境，特征為T(mén)細(xì)胞和NK細(xì)胞在數(shù)量和功能上均有所降低，在該環(huán)境下ADCC活性可能會(huì)受影響[80,81]。但是，進(jìn)一步的臨床前研究促使該想法成為一個(gè)命題[78]。一些臨床前數(shù)據(jù)提示ADCC介導(dǎo)的和化療介導(dǎo)的腫瘤細(xì)胞死亡甚至可能是免疫原性的，即它們“釋放”腫瘤抗原提呈給T細(xì)胞，從而增強(qiáng)抗腫瘤的抗原特異性免疫應(yīng)答[82-85]。所以，通過(guò)ADCC過(guò)程，西妥昔單抗之類(lèi)的治療可能能夠激活免疫系統(tǒng)，盡管它們并無(wú)直接的免疫相關(guān)作用機(jī)制。

結(jié)論

盡管肺癌通常被認(rèn)為不是一種免疫原性惡性腫瘤，但越來(lái)越多的證據(jù)表明提高抗腫瘤免疫應(yīng)答在改善患者預(yù)后中舉足輕重，包括治療需求遠(yuǎn)未得到滿足的患者的生存，如鱗癌和廣泛期SCLC。有兩種常用的免疫治療方法，疫苗治療旨在提高抗原刺激的免疫應(yīng)答；非抗原免疫調(diào)控方法旨在降低腫瘤耐受性并提高激活的抗腫瘤免疫應(yīng)答。

在II期隨機(jī)臨床研究中，兩種方法的療效和安全性均達(dá)到了初始目的，正在進(jìn)行的III期試驗(yàn)旨在評(píng)估其能否改善目前標(biāo)準(zhǔn)治療的相關(guān)療效（表3）。在這些III期臨床研究結(jié)果公布后，免疫治療很可能整合入現(xiàn)有的治療指南中，而不論腫瘤的組織學(xué)如何；可用于更多的肺癌人群而不論其分子標(biāo)志物狀態(tài)如何。

為使肺癌患者免疫治療的療效最大化，確定哪些患者可從各種治療中獲益是至關(guān)重要的。鑒定生物標(biāo)志物與進(jìn)一步闡明這些治療方法的作用機(jī)制有助于我們認(rèn)識(shí)并幫助患者進(jìn)行選擇。

另一個(gè)重要的問(wèn)題是免疫治療的時(shí)機(jī)，免疫治療是否與其他治療聯(lián)合，如化療和放療。在腫瘤發(fā)展得以逃逸免疫系統(tǒng)之前進(jìn)行早期輔助治療，免疫治療的獲益可能更多。盡管單純的化療會(huì)導(dǎo)致肺癌患者的預(yù)后較差。化療與免疫治療聯(lián)合可產(chǎn)生協(xié)同作用。需要進(jìn)行詳細(xì)的研究來(lái)確定合適的劑量與方案，以獲得最大療效和最小毒性。

需要設(shè)計(jì)臨床研究以可重復(fù)地評(píng)估免疫應(yīng)答并研究其與預(yù)后的相關(guān)性。與化療不同，免疫治療時(shí)，免疫系統(tǒng)需要時(shí)間來(lái)激發(fā)對(duì)腫瘤的免疫應(yīng)答，在評(píng)估抗腫瘤療效前應(yīng)將免疫應(yīng)答考慮在內(nèi)。盡管進(jìn)行了大量的工作制定得到irRC以定義免疫治療的特定療效，這些標(biāo)準(zhǔn)在肺癌的研究中尚未進(jìn)行充分的評(píng)估。需要進(jìn)一步的工作來(lái)確定免疫制劑治療肺癌的替代性研究終點(diǎn)。

表 3 目前正在進(jìn)行的III期NSCLC免疫試驗(yàn)總結(jié)

Acknowlegement

The authors acknowledge StemScientif i c, funded by Bristol-Myers Squibb, for writing and editing support.