趙 威，饒家珍，蒙向欣，周艷利，于曉瑜，陳家湄，李 娟 (廣東省廣州市中醫(yī)院腎病科，廣東 廣州 510130)

慢性腎功能衰竭患者常有高三酰甘油血癥、高膽固醇血癥，GRF時高脂血癥的產(chǎn)生與脂解酶活力的下降、LDL清除減慢，載脂蛋白分布譜改變有關(guān)。目前常選用他汀類或貝特類藥物調(diào)脂。雖然往往可得到較好的治療效果，但CRF患者常常合并應(yīng)用多種藥物包括CCB類降壓藥，因此應(yīng)用降脂藥物產(chǎn)生肌病甚至橫紋肌溶解的危險性可能會增加。而貝特類藥物也禁用于嚴(yán)重腎功能不全患者。因此，探討中醫(yī)中藥治療慢性腎功能衰竭血脂異常的療效可以為臨床帶來新思路。筆者對慢性腎功能衰竭血脂異?；颊?4例應(yīng)用加味芪黃湯治療，效果良好。

1 資料與方法

1.1 病例納入標(biāo)準(zhǔn):①符合慢性腎功能衰竭診斷及分期標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］;②年齡在18～70歲;③符合血脂異常診斷標(biāo)準(zhǔn):④血肌酐:177～442 mmol/L。

1.2 病例排除標(biāo)準(zhǔn):①嚴(yán)重心腦血管疾病、血液系統(tǒng)疾病、肝臟疾病及其他嚴(yán)重并發(fā)癥;②哺乳期及妊娠婦女;③年齡＜18歲或＞70歲:④嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂，病情短期內(nèi)不能穩(wěn)定;依從性較差患者;⑤存在嘔吐、腹瀉、感染等應(yīng)激狀態(tài)。

1.3 一般資料:本組64例患者均為2011年12月～2012年10月廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬廣州市中醫(yī)院腎內(nèi)科患者。均符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男35例，女29例，年齡 18～70歲。CKD3期23例，CKD4期35例，CKD5期6例;原發(fā)病中慢性腎小球腎炎35例，糖尿病腎病13例，高血壓腎病10例，痛風(fēng)腎2例，狼瘡腎4例。將64例患者隨機分為治療組31例和對照組33例。兩組患者性別、年齡［治療組(55.35±9.69)歲，對照組(54.26±2.97)歲］、原發(fā)病以及腎功能損害、血脂異常程度上均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.4 治療方法:兩組均予以低蛋白低磷飲食、控制血壓、控制血糖、維持水電解質(zhì)酸堿平衡、對癥支持治療等。治療組:口服加味芪黃飲(藥物組成:黃芪30 g、太子參15 g、生地黃10 g、山茱萸 10 g、澤瀉 10 g、山藥 30 g、云苓 12 g、丹皮 10 g、女貞子10 g、蟬蛻20 g、溪黃草20 g、白茅根15 g)，所用飲片為廣州市中醫(yī)院中藥房提供，1劑/d，水煎250 ml，飯后分2次溫服。對照組:口服阿托伐他汀20 mg每晚1次。4周為1療程，共觀察2個療程。

1.5 觀察指標(biāo):除詳細(xì)觀察患者的臨床表現(xiàn)外，重點檢測患者用藥前、用藥后4周、8周血脂，包括總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平變化。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法:計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，采用t檢驗和Ridit檢驗。

2 結(jié)果

治療組可降低TC、TG、HDL-C、LDL-C與治療前比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，安全性指標(biāo)治療前后無明顯改變(P＞0.05)。不良反應(yīng):治療組無不良反應(yīng)發(fā)生，阿托伐他汀組不良反應(yīng)發(fā)生率為15.15%，惡心2例，腹脹1例，厭食1例，頭暈1例，治療組和對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。降低TG無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.1 加味芪黃飲對血清TC的影響:如表1所示，與治療前比較，治療組、對照組TC均顯著降低(P＜0.01)，組間比較，治療第4周差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，治療第8周差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，提示對照組在降低TC方面更有優(yōu)勢。

表1 兩組治療前、第4周、第8周血清TC值(x ± s，mmol/L)

2.2 加味芪黃飲對血清TG的影響:如表2所示，與治療前相比，治療組、對照組均可顯著降低血清TG(P＜0.01)，且組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。提示加味芪黃飲在降低血清TG方面與阿托伐他汀效果相當(dāng)。

表2 兩組治療前、第4周、第8周血清TG值(x ± s，mmol/L)

2.3 加味芪黃飲對血清HDL-C的影響:如表3所示，治療組、對照組血清HDL-C與治療前相比有顯著降低(P＜0.01)，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，提示加味芪黃飲升高HDL-C效果更滿意。

2.4 加味芪黃飲對血清LDL-C的影響:如表4所示，兩組與治療前相比，LDL-C均有明顯下降(P＜0.01)。兩組相比無明顯統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

表3 兩組治療前、第4周、第8周血清HDL-C值(x ± s，mmol/L)

表4 兩組治療前、第4周、第8周血清LDL-C值(x ± s，mmol/L)

3 討論

本臨床試驗可以發(fā)現(xiàn)，加味芪黃飲可以降低血清總膽固醇、三酰甘油，同時對脂蛋白也有良好的調(diào)節(jié)作用。加味芪黃飲升高HDL-C效果優(yōu)于阿托伐他汀，降低TC效果則弱于阿托伐他汀。在降低LDL-C、TG方面，加味芪黃飲與阿托伐他汀療效持平。不良反應(yīng)方面，加味芪黃飲無明顯不良反應(yīng)，且臨床觀察發(fā)現(xiàn)可明顯緩解患者乏力、納差、口干口苦、難入睡等癥狀，療效滿意。

中醫(yī)認(rèn)為，血脂異常多屬“痰濕”、“肥胖”、“血瘀”等范疇?！端貑枴氛J(rèn)為“飲入于胃，游溢精氣，上輸與脾;脾氣散精，上歸于肺;通調(diào)水道，下屬膀胱?！甭阅I功能衰竭患者血脂異常，當(dāng)屬本虛標(biāo)實之象。其證皆可責(zé)之于肺脾腎，與肝相關(guān)。正常狀態(tài)下的脂是人體精微的組成部分，參與機體正常的營養(yǎng)和代謝。然患者或素體肺脾腎不足，或久病而累及正氣，肺脾腎中一臟功能失調(diào)，則水飲停積為患。肝失疏泄，氣滯血瘀，同樣可致水濕內(nèi)停。正如《本草秘錄》所說“人之脾胃健旺，湯水谷入腹，不變痰而變精，惟其脾胃有病也，水谷入腹，不化精而化痰”。脾主血，肝藏血，脾氣不足，肝失疏泄，亦可致血液不循常道而成瘀。加味芪黃飲遵循中醫(yī)整體觀念，以參芪地黃湯化裁。其中黃芪為甘溫純陽，可補諸虛不足，益元氣，壯脾胃，去肌熱(《本草綱目》)，為君藥;改黨參為太子參，其補肺脾元氣，養(yǎng)胃陰，是補氣藥中的一味清補之品?！侗静輩R言》認(rèn)為生地乃“補腎要藥，益陰上品”，與黃芪、太子參相配相使，增其補益之功;山茱萸滋補肝腎，秘澀精氣;山藥健脾補虛，澀精固腎;云苓淡滲脾濕，既助澤瀉以泄腎濁，又助山藥之健運;澤瀉利濕泄?jié)?女貞子補肝腎陰，丹皮清熱涼血，養(yǎng)陰止血臣藥。白茅根“主勞傷虛羸，補中益氣”(《神農(nóng)本草經(jīng)》)，蟬蛻可宣發(fā)肺氣又可涼肝，溪黃草清熱利濕。全方共奏健脾養(yǎng)肝、補腎利濕之功。既扶助正氣，又可利水化濕，不失為一條良方。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示地黃水提液能改善脂代謝紊亂［2］。動物實驗表明黃芪可有效降低血清TC、TG、LDL-C而升高HDL-C［3］，其機理可能為其有效成分黃酮能提高選擇性抑制腸道對膽固醇的重吸收作用［4］;提高肝臟膽固醇7a一羥化酶的活性，促進膽固醇轉(zhuǎn)化為膽汁酸從肝臟排出［5］。實驗顯示丹皮提取物丹皮酚可調(diào)血脂［6］，有顯著的抗動脈粥樣硬化作用［7］。國內(nèi)對腎病綜合征小鼠的治療研究顯示六味地黃丸在降血脂方面同樣有效［8］。女貞子提取成分中齊墩果酸、總?cè)扑嵬瑯涌山档脱?-10］，其機理可能為抑制外源性膽固醇吸收，加速其清除及抗氧化作用實現(xiàn)。

通過良好的隨機對照來檢驗復(fù)方藥物療效，利用現(xiàn)代手段重新驗證傳統(tǒng)中醫(yī)的魅力，是現(xiàn)代中醫(yī)的研究方向之一。本試驗病例數(shù)較少，觀察時間短，缺乏大樣本的隨機前瞻性研究，未能就患者生活方式、飲食、BMI及腹圍做出研究亦是不足之處。本試驗表明加味芪黃飲在調(diào)節(jié)血脂方面療效滿意。復(fù)方中藥調(diào)血脂的機理可能不單單是一種或幾種藥物的降脂體現(xiàn)，更可能是多種物質(zhì)協(xié)同作用，還需進一步的研究探討。

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