孟善進 (江蘇省灌云縣人民醫(yī)院影像科，江蘇 灌云 222200)

胃腸間質瘤(GIST)是胃腸道最常見的間質來源的腫瘤［1］，是一組獨立來源于胃腸道的非上皮性、非肌源性、非神經源性及非血管、淋巴源性腫瘤，由梭形及上皮細胞組成，好發(fā)部位以胃最多見，小腸第二，少部分發(fā)生于結腸、直腸、食管等部位。發(fā)病率約為0.68/10萬，小腸是胃腸道間質瘤的第二大好發(fā)部位，過去大多將它診斷為平滑肌源性或神經源性腫瘤。目前普遍認為GIST均為惡性或潛在惡性腫瘤。但由于臨床癥狀隱匿且特異性不明顯，早期診斷率較低。本研究對經手術病理證實的11例小腸間質瘤患者螺旋CT影像資料作回顧性分析，探討其在該類疾病中的診斷價值，現(xiàn)報告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料:本文收集2004年1月～2012年5月在我院行螺旋CT檢查的小腸間質瘤11例，其中男6例，女5例。年齡42～71歲，平均59歲。主要臨床表現(xiàn)有消化道出血、腹部包塊、腹部返酸、噯氣、腹痛、貧血、嘔吐、發(fā)熱等。

1.2 檢查方法:患者檢查前禁食6 h，掃描前口服500～1000 ml水。采用GE Bright Speed 16層MSCT行平掃及動靜脈期增強掃描。掃描范圍自膈上至恥骨聯(lián)合下緣，層厚5 mm，層距5 mm，螺距為1.375，120 kV，230 mAs。經肘前靜脈高壓注射非離子型對比劑碘海醇(350mg/ml)注射液100 ml，速度3 ml/s，靶血管監(jiān)測掃描，動脈期延遲時間為26 s，靜脈期延遲時間為60 s。部分患者增加延遲3～5 min，檢查結束后經GE掃描儀自帶軟件進行數(shù)據(jù)處理及重建，成像方法主要為多平面重建(MPR)及最大密度投影(MIP)等。

2 結果

2.1 病灶部位:腫瘤發(fā)生在空腸6例，回腸4例，十二指腸1例。

2.2 病灶大小:腫瘤最大徑范圍為2.5～12.8 cm，平均為7.1 cm。最大徑≥5.0 cm有8例，其中低度危險性3例，最大徑范圍為2.5～4.8 cm，平均為3.6 cm;中度危險性6例，最大徑范圍為4.6～7.1 cm，平均為5.2 cm;高度危險性2例，最大徑范圍為6.4～12.8，平均為9.6 cm。

2.3 病灶的形態(tài)及生長方式:3例腫瘤呈圓形，2例呈橢圓形或類圓形，6例呈不規(guī)則分葉狀;其中腫瘤向腔內生長者1例，腔內外同時生長者1例，腔外生長為主者9例。腫瘤大部分邊界清晰，只有1例邊緣模糊，并且該例患者同時合并肝臟轉移。

2.4 CT表現(xiàn):11例CT檢查中，平掃均表現(xiàn)為軟組織密度腫塊，4例密度均勻，7例病灶內散在灶性低密度區(qū)或大片不規(guī)則液化囊變區(qū)，1例病灶內見斑點狀鈣化;動態(tài)增強后動脈期病灶實性部分明顯強化，門靜脈期持續(xù)強化，9例門靜脈期強化幅度高于動脈期，7例可見腫瘤內血管樣強化(圖1)，均為中度及高度危險性患者;而壞死、囊變區(qū)各期均不強化。靜脈期較動脈期強化明顯，并可見腫瘤內血管樣強化。后重建可見清晰的顯示腫瘤與周圍組織的關系，本組1例中度危險性病例合并腸系膜扭轉，MPR清晰地顯示了腫瘤與扭曲的腸系膜血管的關系(圖2)，MPR可清晰的顯示間質瘤與扭轉的腸系膜血管的關系。

圖1 回腸高度惡性間質瘤

圖2 空腸中度危險性間質瘤合并腸系膜扭轉

3 討論

3.1 概述:GIST是發(fā)生在胃腸道最常見的間質來源的腫瘤［1］，患者多為 40 歲以上，男性較女性高發(fā)［2］，但本組不明顯，可能與病例數(shù)較少有關。大多數(shù)患者臨床癥狀不明顯，臨床癥狀主要取決于腫瘤的大小、部位，但也只是在體格檢查或侵入性操作時偶然發(fā)現(xiàn)。當腫瘤位于管腔外時，可因占位效應引起癥狀，絕大部分癥狀有惡心、嘔吐、疼痛、早飽或腹脹。腫瘤位于管腔內時，主要由于引起管腔狹窄及腫瘤出血等引起癥狀，但一般不引起腸梗阻。目前病理和臨床上均認為胃腸道間質瘤是一種具有惡性潛能的非定向分化的消化道間葉性腫瘤，無良惡性之分，一般以危險程度分級來評估腫瘤。免疫組化分析和超微結構觀察是診斷本病的主要方法，CD34(骨髓造血干細胞抗原)、CD117(c-kit蛋白)是GIST特異性標志物，并且良性GISTs的CD34表達較高。胃腸道間質瘤易發(fā)生轉移，因此最好的治療手段是采取早期手術切除，但術后容易復發(fā)［3］。

3.2 MSCT表現(xiàn)與鑒別診斷:MSCT可以清楚顯示GIST的部位、大小、形態(tài)、生長方式、內部特點及有無局部浸潤或遠處轉移。平掃均為腹腔內軟組織密度腫塊，密度可均勻或不均勻，大部分呈分葉狀，邊界較規(guī)整。Tateishi等認為GIST危險程度分級越高的病死率越高［4］，復發(fā)和轉移多見，腫瘤的危險程度與CT影像表現(xiàn)存在一定的相關性。本組研究中，腫瘤體積越大，惡性度也越高，并且惡性度較高的腫瘤，壞死越明顯，這與文章報道的腫瘤直徑＞5 cm［4-5］、不均勻強化、中間囊變及中央壞死提示惡性程度較高相符。本組還可見腫瘤增強后多表現(xiàn)為動脈期明顯強化，靜脈期強化程度高于或等于靜脈期，并且增強有血管樣強化的表現(xiàn)者7例，且均位于中高危險組，筆者認為這是間質瘤的一個特異征像，未見小腸其他類型腫瘤有此報道者。本組還發(fā)現(xiàn)，位于空腸的間質瘤相對多見，位于十二指腸最少。由于GIST常累及胃腸道壁的固有肌層，故其特征性影像為包膜完整、光滑、外生性生長的壁內包塊，本組僅1例高度危險性腫瘤邊緣模糊。MSCT由于強大的后重建處理可見觀察腫瘤與周圍組織的情況，本組1例患者伴有腸系膜扭轉，MPR清晰顯示了腫瘤與扭轉的腸系膜血管的關系。

小腸間質瘤的鑒別診斷主要與以下腫瘤鑒別:①平滑肌瘤，發(fā)病率較間質瘤低，常向腔內凸出或向腔外同時生長，出血壞死相對少見，鑒別比較困難，主要靠病理免疫組化不表達CD34和CD117鑒別;②小腸腺癌，腺癌多沿腸壁浸潤性生長，腸壁不規(guī)則形或環(huán)形增厚，黏膜破壞，邊緣模糊，腸腔明顯狹窄，易引起腸梗阻，且一般靜脈期較動脈期強化程度明顯下降［5］，這與間質瘤不同;③淋巴瘤，一般受累腸段較長，密度均勻，常為環(huán)腸壁生長，且強化程度較輕，CT表現(xiàn)“夾心面包征”和“動脈瘤樣”腸腔擴張征，常有淋巴結腫大，這與間質瘤多為向腸壁外生長及明顯強化不同，可資鑒別。

綜上所述，小腸間質瘤的MSCT表現(xiàn)有一定的特征性，當患者年齡＞40歲，腫瘤邊緣較光滑，增強后動脈期明顯強化，靜脈期強化程度等于或高于動脈期，且可見血管樣強化，則應首先考慮間質瘤的診斷;腫瘤直徑＞5cm、中間有壞死則提示惡性度較高。總之，GIST缺乏臨床特異性，MSCT作為GIST的主要評價及隨訪手段越來越顯示其重要性，MSCT對于發(fā)生于胃及小腸的間質瘤診斷是比較容易的，但最終確診，須依靠病理及免疫組化。

［1］ Schubert ML，Moghimi R.(gastrointestinal stromal tumors(GIST)［J］.Curr Treat Options Gastroenterol.2006，9(2):181.

［2］ 溫敏杰，夏金堂，朱光輝，等.胃腸道間質瘤的影像學特點及評價［J］.中國醫(yī)療前沿雜志，2007，2(13):18.

［3］ Wong CS，Chu YC，Khong PL.Unusual features of gastrointestinal stromal tumor on PET/CT and CT imaging［J］.Clinical Nuclear Medicine，2011，36(3):e1.

［4］ Tateishi U，Hasegawa T，Satake M，et al.Gastrointestinal stromal tumor.Correlation of computed tomography findings with tumor grade and mortality［J］.J Comput Assist Tomogr，2003，27(5):792.

［5］ 婁啟田，錢海峰.小腸淋巴瘤與小腸腺癌的多層螺旋CT診斷及鑒別診斷［J］.實用醫(yī)學雜志，2010，26(24):4553.