朱穎亮（江蘇省中醫(yī)院，江蘇南京210029）

近年來，筆者在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上采用江蘇省名老中醫(yī)胡鐵城主任醫(yī)師經(jīng)驗方——溫腎強(qiáng)心湯治療老年慢性充血性心力衰竭患者80例，取得較好療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2008年1月至2012年6月于我院就診的160例老年慢性充血性心力衰竭患者為研究對象，隨機(jī)分為2組。治療組80例：男48例，女32例；年齡61～85歲，平均年齡（74.1±3.6）歲；病程0.8～12.4年，平均病程（6.0±1.6）年；心功能分級：Ⅱ級26例，Ⅲ級43例，Ⅳ級11例。對照組80例：男49例，女31例；年齡60～85歲，平均年齡（74.3±3.5）歲；病程0.8～12.8年，平均病程（6.1±1.8）年；心功能分級：Ⅱ級27例，Ⅲ級43例，Ⅳ級10例。2組患者年齡、性別、病程等一般資料比較，無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 病例選擇

（1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[1]。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分》[2]中心氣虛、心陽虛證候及《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[3]有關(guān)證類診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定。（2）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合Framingham的心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)，即同時存在2個主要標(biāo)準(zhǔn)或1個主要標(biāo)準(zhǔn)加2個次要標(biāo)準(zhǔn)。②心功能為Ⅱ級至Ⅳ級（NYHA）的中重度CHF患者。③符合本研究擬定的中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)。④年齡60～85歲。⑤在觀察期間，能配合治療方案，按療程服用中藥者。（3）排除標(biāo)準(zhǔn)：①由于肝、腎等重要臟器衰竭導(dǎo)致的心力衰竭者。②妊娠或哺乳期婦女，過敏體質(zhì)及對多種藥物過敏者。③合并有肝、腎及內(nèi)分泌系統(tǒng)、造血系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)病者。④有精神異常及不愿合作者。⑤凡能增加死亡率的因素：如心源性休克、急性心肌梗死、嚴(yán)重室性心律失常、完全性房室傳導(dǎo)阻滯、梗阻性心肌病、未修補(bǔ)的瓣膜病、縮窄性心包炎、心包填塞、肺栓塞、有明顯感染者、嚴(yán)重低血壓（血壓小于80/50mmHg）及未得到有效控制的高血壓（血壓大于140/90mmHg）等。（4）終止和退出病例標(biāo)準(zhǔn)：①治療過程中出現(xiàn)非藥物因素導(dǎo)致的心衰急性加重而發(fā)生死亡的患者，予以剔除。②未按規(guī)定服藥、觀察中因出現(xiàn)不良反應(yīng)而終止或自行退出者，視為脫落病例。

2 治療方法

2.1 對照組

給予硝酸酯類、ACEI類、利尿劑、β-受體阻滯劑、阿司匹林、他汀類及強(qiáng)心劑等常規(guī)治療。

2.2 治療組

在對照組治療基礎(chǔ)上加服溫腎強(qiáng)心湯。方藥組成：茯苓10g，白芍10g，白術(shù)6g，生姜10g，炙附子5g，丹參10g，紅參10g。每日1劑，水煎取200mL，早晚分次溫服。

2組患者均以3個月為1個療程，療程結(jié)束后進(jìn)行療效觀察。

3 療效觀察

3.1 療效指標(biāo)

2組患者均于治療前和治療后3個月及6個月時應(yīng)用心臟彩超檢測包括左室收縮末期容積（LVESV）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、脈搏輸出量（SV）、每搏心輸出量（CO）等心功能指標(biāo)，以及空腹抽取肘靜脈血檢測血漿B型利鈉肽（BNP）水平。

3.2 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

顯效：心功能改善2級及以上，各項癥狀及體征顯著改善；有效：心功能改善1級，各項癥狀及體征有一定幅度改善；無效：心功能無改善，各項癥狀及體征也無變化或加重?？傆行蕿轱@效率+有效率[4]。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 臨床療效比較治療組80例中，顯效69例，有效9例，無效2例，總有效率97.50%；對照組80例中，顯效53例，有效18例，無效9例，總有效率88.75%。2組總有效率比較，具有顯著性差異（P<0.05），表明治療組臨床療效優(yōu)于對照組。

3.3.2 心功能指標(biāo)及血漿BNP水平比較 見表1。

表1 治療組與對照組治療前后心功能指標(biāo)及血漿BNP水平比較（±s）

表1 治療組與對照組治療前后心功能指標(biāo)及血漿BNP水平比較（±s）

注：與對照組比較，*P<0.05。

組 別 時間 心功能LVESV（mL） LVEF（%）SV（mL） CO（L/min）對照組（n=80）治療前治療后3個月治療后6個月治療前治療后3個月治療后6個月BNP（μg/L）45.35±4.80 2.67±0.44 344.35+68.77 130.37±14.66 33.86±4.58 124.68±15.62 38.90±4.3948.13±4.38 3.11±0.41 205.13±64.91 50.65±3.85 3.26±0.38 132.63±66.32治療組（n=80）113.86±14.68 42.05±4.34 130.47±15.24 33.83±4.60 45.27±4.75 2.71±0.44 345.68±69.17 108.92±12.96*43.32±4.49*53.34±4.31*3.56±0.43*152.33±62.56*100.85±13.68*47.28±3.85*57.15±4.56*3.81±0.46* 99.62±68.14*

4 討論

慢性充血性心力衰竭是指心肌收縮功能明顯減退，使心排血量降低，伴有左心室舒張末壓增高，臨床上引起肺瘀血和周圍循環(huán)灌注不足的表現(xiàn)，以及兩者不同程度的合并存在。本病的治療以藥物為主，治療目的為糾正血流動力學(xué)異常，緩解臨床癥狀，提高運(yùn)動耐量，改善生活質(zhì)量，防止心肌損害進(jìn)一步加重，降低病死率。血漿BNP主要是由心房合成、儲存和分泌的一種具有強(qiáng)大的利尿利鈉作用的活性肽，在慢性充血性心力衰竭時，擴(kuò)血管前列腺素和緩激肽等分泌增加，可拮抗或降低縮血管保鈉系統(tǒng)激活，進(jìn)而給機(jī)體和心臟造成不良后果[5]。

慢性充血性心力衰竭屬中醫(yī)學(xué)“喘證”、“痰飲”、“水腫”、“胸痹”、“心悸”、“怔忡”等范疇。 本病屬本虛標(biāo)實之證，以陽氣虛衰為本，血水瘀滯為標(biāo)。治療時當(dāng)以溫陽益氣為主，輔以化瘀行水，以補(bǔ)為主，以通為輔，不可濫用攻伐，以免耗傷正氣。治療過程中還需注意患者雖屬陽氣虛衰、水濕內(nèi)停，但溫陽利水過度亦會損傷陰液，故治療應(yīng)避免溫陽過度而燥熱，利水過度而傷陰。溫腎強(qiáng)心湯方為真武湯益丹參、紅參而成。劉渡舟教授論述真武湯，分析白芍的應(yīng)用，認(rèn)為如只知陽氣可化氣行水，而不知陰之為輔，則陽中之陰干罄，陽無處可施氣化之用[6]。真武湯中用白芍“既助肝之疏泄以利小便，又平補(bǔ)陰血以防范劫陰之弊”。附子辛熱，入手少陽三焦命門，通行十二經(jīng)絡(luò)。張元素云：“附子大辛大熱，氣厚味薄，可升可降，陽中之陰，浮中之沉，無所不至，為諸經(jīng)引用之藥?！北痉绞褂酶阶訙赝ㄐ年?，益火之源以消陰翳，對虛火上浮者亦可引火歸原。并且本病病機(jī)以氣虛為主，所謂“壯火食氣，少火生氣”，故溫陽之品不可過度，本方附子僅用5g。近年來有報道以真武湯為主治療慢性充血性心力衰竭，取得較滿意療效。程曉昱等[7]研究表明復(fù)方真武沖劑對慢性心力衰竭患者生活質(zhì)量有一定的改善作用；張銘熙[8]發(fā)現(xiàn)溫陽利水活血法治療慢性心力衰竭，能明顯減輕癥狀，改善心功能，提高生活質(zhì)量。

在前期的臨床工作當(dāng)中，筆者應(yīng)用溫腎強(qiáng)心湯治療慢性充血性心力衰竭取得了較滿意的療效。在此基礎(chǔ)上，筆者擴(kuò)大臨床觀察例數(shù)及周期，觀察溫腎強(qiáng)心湯對慢性心力衰竭患者心功能、BNP的影響。研究結(jié)果提示：中西醫(yī)結(jié)合治療的療效顯著優(yōu)于單純西藥治療，能有效改善心功能，降低患者血漿BNP濃度。據(jù)此推測其對血漿BNP濃度的抑制作用可能是溫腎強(qiáng)心湯發(fā)揮治療作用的機(jī)制之一。由于溫腎強(qiáng)心湯具有益氣活血、溫陽利水作用，故改善慢性充血性心力衰竭患者證屬氣虛血瘀、陽虛水泛者尤為突出，也是其治療慢性充血性心力衰竭的優(yōu)勢所在。

[1] 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：77

[2] 國家技術(shù)監(jiān)督局.GB/T16751.2-1997中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分.1997：17

[3] 周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué).北京：中國中醫(yī)藥出版社，2003：50

[4] 王知軍，張立功.充血性心力衰竭的現(xiàn)代研究新進(jìn)展.中國心血管病研究雜志，2006，4（9）：708

[5] 宮麗鴻，張艷，高峰.益氣活血復(fù)方對慢性心力衰竭大鼠心肌組織MMP-1、I型膠原、BNP的影響.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2011，9（2）：189

[6] 陳明.劉渡舟傷寒臨證指要.北京：學(xué)苑出版社，1998：84

[7] 程曉昱，葛嵐.復(fù)方真武沖劑治療慢性心力衰竭20例臨床觀察.安徽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，29（1）：23

[8] 張銘熙.溫陽利水活血法改善慢性心衰患者生存質(zhì)量的臨床研究.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2007，25（2）：412