李雪南 修 霞* 李高峰

前列腺癌在我國發(fā)達(dá)地區(qū)近年來發(fā)病率有上升趨勢，放射治療是前列腺癌的主要治療手段，隨著CT模擬定位(CT simulation positioning，CTSIM)、調(diào)強(qiáng)放療(intensity-modulation radiation therapy，IMRT)、圖像引導(dǎo)放療(image guided radiation therapy，IGRT)的臨床應(yīng)用，使得前列腺癌的放療做到了精確定位、精確計劃和精確治療。在前列腺癌調(diào)強(qiáng)放療過程中，由于靶區(qū)及周圍危及器官位移變化等各種誤差可引起劑量的變化，進(jìn)而對局限期前列腺癌的療效產(chǎn)生嚴(yán)重影響[1-3]。本研究選擇5例局限期前列腺癌調(diào)強(qiáng)放療的患者，探討前列腺癌調(diào)強(qiáng)放療在治療中行重復(fù)CT模擬定位的必要性，為及時改變治療計劃提供依據(jù)。

1 材料與方法

(1)患者資料。選取在我院進(jìn)行局限期前列腺癌調(diào)強(qiáng)放療的患者5例，年齡67～81歲，中位年齡為74歲。

(2)材料與設(shè)備。采用美國Philips Brilliance CT Big Bore掃描機(jī)，Philips Tumor LOC模擬定位工作站，LAP Dorado 3激光定位系統(tǒng)，Varian Eclipse V8.6治療計劃系統(tǒng)(treatment planning system，TPS),真空負(fù)壓氣墊。

(3)掃描條件。腹部螺旋掃描方式全野照射。圖像野：450 mm；掃描層間隔：5 mm；掃描層厚：5 mm；掃描管電流：300 mA；掃描管電壓：130 kV；螺距為1.0。

(4)CT模擬定位方法。首次CT模擬定位，所有患者在CT模擬定位之前40 min排空膀胱并喝水400 ml；掃描之前患者仰臥位，備皮，用真空氣墊進(jìn)行體位固定；CT掃描范圍為第5腰椎上緣到肛門緣下5 cm。掃描完成后主治醫(yī)師在模擬定位工作站大致勾畫靶區(qū)，系統(tǒng)根據(jù)勾畫的靶區(qū)自動計算出等中心數(shù)值，通過激光定位系統(tǒng)處理等中心數(shù)據(jù)，移動激光燈和床值，核對并做體表標(biāo)記。于放療4周左右行重復(fù)CT模擬定位，重復(fù)CT模擬定位患者的準(zhǔn)備和體位與首次CT模擬定位及每次加速器治療時相同，使用原真空氣墊，患者仰臥于原真空氣墊的對應(yīng)位置，先核對原等中心標(biāo)記，記錄3個等中心標(biāo)記數(shù)值(X、Y、Z)，之后進(jìn)行CT掃描，在模擬定位工作站將記錄好的3個等中心數(shù)值(X、Y、Z)錄入，核對后確認(rèn)并將CT圖像和等中心信息傳輸至TPS。

(5)比較方法。在TPS系統(tǒng)將重復(fù)CT圖像與首次CT圖像融合，確保危及器官膀胱和直腸的結(jié)構(gòu)一致，測量靶區(qū)位移；將首次的治療計劃移植到重復(fù)CT的圖像上，對比首次與重復(fù)CT治療計劃膀胱和直腸受量的百分比后得出劑量的變化。

2 結(jié)果

5例前列腺癌患者首次CT圖像與重復(fù)CT圖像融合后測量靶區(qū)位移的平均誤差左右(RL)方向為1.9 mm；頭腳(SI)方向為2.8 mm；前后(AP)方向為3.1 mm。危及器官膀胱和直腸的最大劑量分別增加0.5～3.7 Gy和0.9～5.0 Gy。膀胱和直腸的平均劑量分別增加0.7～4.9 Gy和0.6～5.4 Gy。膀胱和直腸的最小劑量分別增加0.3～1.3 Gy和0.6～2.8 Gy。首次與重復(fù)CT模擬定位膀胱和直腸受照劑量的比較見表1。

表1 5例患者首次與重復(fù)CT模擬定位膀胱和直腸受照劑量的比較

3 討論

前列腺癌是老年性疾病，傳統(tǒng)觀點認(rèn)為50歲以下很少發(fā)病，50歲以下的發(fā)病人數(shù)只占所有患者總數(shù)的0.1%，其發(fā)病高峰年齡是70～74歲，85%的患者被診斷時已超過65歲。近年來，轉(zhuǎn)移性前列腺癌的比例有所下降，局限性前列腺癌的比例有所上升。目前，美國每年新診斷的230萬前列腺癌患者中91%為局限期前列腺癌[4]。

根據(jù)2011年版“NCCN前列腺癌臨床實踐指南”規(guī)定，放射治療是局限期前列腺癌的重要治療手段，近年來隨著調(diào)強(qiáng)放療等技術(shù)的進(jìn)步，可以在安全范圍內(nèi)給予較高的放療劑量，因此前列腺癌的放射治療取得了較好的效果。有研究顯示，放射治療對于低危前列腺癌與外科手術(shù)有相似的無進(jìn)展生存，而且放射治療避免了出血、麻醉風(fēng)險和術(shù)后肺栓塞等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。放療有極低的尿失禁和尿道狹窄的風(fēng)險，并可保存性能力。

前列腺癌調(diào)強(qiáng)放療近年已迅速開展起來，調(diào)強(qiáng)放療與常規(guī)和三維適形放療比較，調(diào)強(qiáng)放療的劑量分布優(yōu)于三維適性放療，能更好地在三維方向上使得高劑量區(qū)與靶區(qū)形狀相一致，提高腫瘤控制率，降低周圍正常組織的照射劑量，而改善患者的生存質(zhì)量[5-7]。同時，調(diào)強(qiáng)放療正是由于靶區(qū)和危及器官之間的劑量梯度比較陡峭，在治療過程中劑量的改變會更加敏感，較小的位移則可能對劑量有較大的影響，前列腺受到其前方器官膀胱及后方器官直腸的共同影響，放療過程中可能會存在靶區(qū)和危及器官的位移變化，進(jìn)而引起劑量的變化[8]。目前，國內(nèi)多數(shù)放療中心對前列腺癌調(diào)強(qiáng)放療只進(jìn)行1次CT模擬定位，治療計劃用到治療結(jié)束。擺位誤差和器官運動是影響調(diào)強(qiáng)放療的主要原因，而調(diào)強(qiáng)放療的放療劑量是局限期前列腺癌療效最重要的影響因素[9-10]。

本研究發(fā)現(xiàn)，前列腺癌調(diào)強(qiáng)放療過程中靶區(qū)結(jié)構(gòu)的位移誤差會影響危及器官的劑量變化，使得危及器官膀胱和直腸最大劑量、平均劑量和最小劑量均有所增加。重復(fù)CT模擬定位可以將重復(fù)CT圖像與首次CT圖像融合，計算靶區(qū)的位移和危及器官的劑量變化，根據(jù)前列腺癌調(diào)強(qiáng)放療30%膀胱體積的劑量≤65 Gy和25%直腸體積的劑量≤70 Gy的限制，及時調(diào)整照射劑量，改變治療計劃，前列腺癌調(diào)強(qiáng)放療在治療4周左右進(jìn)行重復(fù)CT模擬定位尤為必要，可使前列腺癌調(diào)強(qiáng)放療更加精確[11]。

Carol等[12]報道，提示1 mm的擺位誤差將導(dǎo)致射野拼接區(qū)的劑量誤差達(dá)10%。前列腺癌調(diào)強(qiáng)放療中前列腺和精囊靶區(qū)的位移與膀胱和直腸的充盈程度有關(guān)，本研究要求患者在CT模擬定位和每次治療前都同樣排空膀胱后飲水400 ml，盡量保持膀胱充盈程度的一致性，對患者直腸的要求是盡量排空，但患者往往做不到位。國外治療中心通常在CT模擬定位和每次治療前在患者直腸內(nèi)置入氣囊來增加靶區(qū)和危及器官的可重復(fù)性[13]。

王文卿等[14]報道，應(yīng)用直腸內(nèi)氣囊可明顯降低直腸接受低劑量照射的體積，從而可能降低前列腺癌調(diào)強(qiáng)放療時直腸的不良反應(yīng)。國外多數(shù)研究機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)靶區(qū)位移誤差：前后＞頭腳＞左右方向[15-16]。本研究結(jié)果與其相符，可能與擺位技術(shù)、固定方法及CT模擬定位和治療時患者的膀胱、直腸充盈程度等因素有關(guān)。因此，前列腺癌調(diào)強(qiáng)放療對靶區(qū)和危及器官膀胱、直腸的固定重復(fù)性，對各種誤差因素和劑量變化的影響等均有待進(jìn)一步研究。

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