宋 娟 曾冬竹 牟文蓮 (第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院全軍普通外科中心，重慶 400038)

消化道惡性腫瘤中，直腸癌發(fā)病率僅次于胃癌、食道癌，是大腸部位最常見的腫瘤。目前，對(duì)直腸癌的主要治療方法為手術(shù)干預(yù)，近年來腹腔鏡技術(shù)在直腸癌手術(shù)中的重要性日益凸顯〔1〕。本文探討直腸癌患者行腹腔鏡微創(chuàng)治療的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入我院2008年3月至2012年3月收治的154例直腸癌患者，按隨機(jī)數(shù)字表分為微創(chuàng)組94例及傳統(tǒng)組60例，納入研究對(duì)象在入院時(shí)積極行疾病相關(guān)輔助檢查，爭(zhēng)取早期明確診斷，制定患者個(gè)性化治療計(jì)劃。兩組患者間臨床資料(性別、年齡、病程、Dukes分級(jí)手術(shù)方式)比較見表1。

表1 兩組患者一般情況比較(±s)

表1 兩組患者一般情況比較(±s)

組別 男∶女(n)年齡(歲)病程(年)Dukes分級(jí)(n)Ⅰ Ⅱ Ⅲ手術(shù)方式(n)Dixion術(shù)Miles術(shù)微創(chuàng)組50∶44 62.9 ±2.5 2.9 ±1.5 18 54 22 49 45傳統(tǒng)組30∶30 63.2±1.8 3.2±1.7 12 28 20 28 32 t/χ2 值 0.15 0.86 1.12 1.10 0.43 P值0.69 0.42 0.25 0.39 0.51

1.2 方法

1.2.1 傳統(tǒng)組 行開腹手術(shù)，術(shù)式及手術(shù)步驟嚴(yán)格按照大腸癌中國抗癌協(xié)會(huì)專業(yè)委員會(huì)制訂的手術(shù)規(guī)范進(jìn)行，術(shù)后給予抗感染、支持、對(duì)癥治療。

1.2.2 微創(chuàng)組 取截石位(低頭高足)，傾斜右側(cè)，氣腹形成，腹壓控制12～14 mmHg，安置Trocar，主操作孔選右下腹?；颊邽榕詴r(shí)需懸吊子宮，將術(shù)野充分顯露，乙狀結(jié)腸側(cè)腹膜超聲刀切開，沿內(nèi)側(cè)髂血管行右側(cè)腹膜切開至直腸前返折腹膜處，沿髂左右血管分叉處分離、顯露腸系膜下動(dòng)脈，根部血管夾夾閉，超聲刀將其離斷，處理腸系膜下靜脈及淋巴，清除結(jié)締組織，充分顯露右側(cè)輸尿管，再行乙狀結(jié)腸左側(cè)腹膜切開，在乙狀結(jié)腸與腫瘤間用布帶捆扎，對(duì)腸管做阻斷，超聲刀做銳性分離，需注意直腸系膜完整性保留〔2〕。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 比較兩組患者平均手術(shù)時(shí)間、腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后平均住院日、術(shù)中出血量、術(shù)后血紅蛋白恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后發(fā)熱例數(shù)。分析兩組患者術(shù)后并發(fā)癥、腫瘤復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)資料以±s表示，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者平均手術(shù)時(shí)間、腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后平均住院日比較 微創(chuàng)組平均手術(shù)、腸功能恢復(fù)時(shí)間短(P＜0.05);術(shù)后平均住院日差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 兩組患者平均手術(shù)時(shí)間、腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后平均住院日比較(±s)

表2 兩組患者平均手術(shù)時(shí)間、腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后平均住院日比較(±s)

組別 n 平均手術(shù)時(shí)間(min)腸功能恢復(fù)時(shí)間(h)術(shù)后平均住院日(d)微創(chuàng)組94 91±71 16±5 4.5±1.9傳統(tǒng)組 60 118±85 19±7 4.2±1.5 t值 2.12 3.10 1.09 P值0.35 ＜0.01 0.32

2.2 兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)后血紅蛋白恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后發(fā)熱比較 微創(chuàng)組術(shù)中出血量較傳統(tǒng)組少(P＜0.05);術(shù)后血紅蛋白恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后發(fā)熱差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)后血紅蛋白恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后發(fā)熱比較(±s)

表3 兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)后血紅蛋白恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后發(fā)熱比較(±s)

組別 n 術(shù)中出血量(ml)術(shù)后血紅蛋白恢復(fù)時(shí)間(d)術(shù)后發(fā)熱(n)微創(chuàng)組94 200±120 1.6±0.6 7傳統(tǒng)組 60 260±200 1.5±0.5 5 t/χ2 值 2.33 1.12 0.06 P值0.02 0.28 0.84

2.3 兩組患者直腸癌術(shù)后控制情況比較 術(shù)后并發(fā)癥方面:微創(chuàng)組:吻合口瘺2例、腸梗阻2例、切口感染1例，傳統(tǒng)組:腸梗阻2例、切口感染2例、直腸陰道瘺2例、吻合口瘺3例，微創(chuàng)組〔5例(5.32%)〕較傳統(tǒng)組〔9例(15.00%)〕術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低(P＜0.05);術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)方面:微創(chuàng)組:盆腔復(fù)發(fā)2例、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移3例，共5例(5.32%);傳統(tǒng)組:切口復(fù)發(fā)1例、吻合口復(fù)發(fā)1例，盆腔復(fù)發(fā)1例，共3例(5.00%)，兩組對(duì)比無顯著差異(P＞0.05)。

3 討論

在直腸癌傳統(tǒng)術(shù)式中，開腹手術(shù)早有應(yīng)用，而且在各級(jí)醫(yī)院均可廣泛施行，伴隨著腹腔鏡技術(shù)的逐漸普及化，腹腔鏡在直腸癌手術(shù)中的優(yōu)越性逐漸凸顯出來〔3〕。結(jié)合本次研究，因傳統(tǒng)組處理器官較微創(chuàng)組多，故在平均手術(shù)時(shí)間方面?zhèn)鹘y(tǒng)組較長，對(duì)腸道器官產(chǎn)生的直接、間接性干擾常致腸功能的恢復(fù)時(shí)間長于微創(chuàng)組。傳統(tǒng)組比微創(chuàng)組出血量多，因術(shù)程較長，凝血因子消耗大，術(shù)中出血量控制較差，但兩組術(shù)后血紅蛋白恢復(fù)時(shí)間無明顯差異，機(jī)體血液恢復(fù)情況在兩組術(shù)后不會(huì)因術(shù)中出血量多少受影響。因此腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、降低患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，加速術(shù)后康復(fù)的優(yōu)點(diǎn)〔4〕。

筆者結(jié)合本次臨床研究對(duì)腹腔鏡手術(shù)治療優(yōu)越性有如下體會(huì)〔5〕:(1)腹腔鏡照明、成像系統(tǒng)可較全面、清晰地對(duì)盆腔解剖結(jié)構(gòu)做屏幕化顯露，在直腸后間隙中亦可通過電鉤處理，通過超聲刀可對(duì)直腸側(cè)韌帶行局部解剖，部分需標(biāo)本切除、清掃淋巴結(jié)可達(dá)到與開腹直視術(shù)野同樣的臨床效果，術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率兩組患者無明顯差異。(2)在微創(chuàng)手術(shù)治療過程中因手術(shù)對(duì)生理功能的有效保護(hù)作用，手術(shù)對(duì)腹腔內(nèi)干擾較少，術(shù)后發(fā)生腹痛、腸梗阻、切口感染等術(shù)后并發(fā)癥明顯減少，保護(hù)機(jī)體內(nèi)環(huán)境得以平穩(wěn)，減少長時(shí)間、大破壞手術(shù)對(duì)術(shù)野器官的重大打擊。(3)減少開腹術(shù)中腹腔內(nèi)粘連及手術(shù)疤痕對(duì)下次手術(shù)的影響，降低術(shù)口感染率，控制愈合不良發(fā)生情況，對(duì)術(shù)口需達(dá)到美容化要求的患者尤為適合〔6〕。

腹腔鏡手術(shù)注意事項(xiàng)〔7〕:(1)正確把握微創(chuàng)治療適應(yīng)證:微創(chuàng)直腸切除適應(yīng)證與開腹手術(shù)治療存在一致性，但需注意對(duì)曾經(jīng)腹部手術(shù)導(dǎo)致的腹腔內(nèi)嚴(yán)重粘連、晚期腫瘤、腫瘤直徑較大者(因從小切口取標(biāo)本)。DucksⅢ期患者能否行腹腔鏡技術(shù)治療，關(guān)鍵在于能否對(duì)腸系膜下動(dòng)脈及該片區(qū)域下的淋巴結(jié)清掃，本組研究中DucksⅢ期患者均滿意的按腫瘤切除范圍行手術(shù)治療。(2)開腹與腹腔鏡手術(shù)僅是手術(shù)入路存在差異，但腹腔內(nèi)的腫瘤切除操作相同，操作步驟亦無明顯差異，術(shù)中需堅(jiān)持無瘤操作，并注意盡量減少腫瘤切口種植、局部復(fù)發(fā)的發(fā)生。

綜上，直腸癌腹腔鏡治療可達(dá)到開腹根治術(shù)的效果，術(shù)中創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少，療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)治療方法。

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3 趙 任，李 菁.腹腔鏡直腸癌保肛手術(shù)〔J〕.外科理論與實(shí)踐，2012;17(3):212-4.

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5 李瑞生，王立軍，張 富.改良全腹腔鏡與腹腔鏡輔助直腸癌TME術(shù)的對(duì)比研究〔J〕.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2012;16(3):32-4.

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