王中全 宋改芳 胡溢博 (河南省直第三人民醫(yī)院檢驗科，河南 鄭州 450006)

華氏巨球蛋白血癥(WM)患者少見，病因未明，是一種慢性淋巴細胞增殖性疾病，屬于B細胞淋巴瘤范疇，特點為骨髓中漿細胞樣淋巴細胞浸潤并伴有外周血單克隆性IgM異常增高〔1〕。本病好發(fā)于老年人，以60歲以上男性患者居多。病程進展緩慢，可多年無癥狀，早期易誤診。WM患者大量的高分子巨球蛋白IgM導致血漿黏滯度增高，主要表現為乏力、神經系統(tǒng)癥狀、視力降低、易感染、雷諾現象等。主要體征有面色蒼白、肝脾腫大、淋巴結腫大、紫癜和神經系統(tǒng)異常等。多發(fā)性骨髓瘤(MM)是骨髓內單一漿細胞株異常增生的一種惡性腫瘤，骨髓內異常的骨髓瘤細胞增生浸潤骨骼或軟組織，同時分泌“M蛋白”，常引起病理性骨折、穿鑿樣溶骨病變、腎功能不全和高黏滯綜合征等臨床表現〔2〕。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年1月至2012年3月來我院診治的M患者8例，MM患者20例，所有患者均按文獻診斷標準明確診斷〔2〕。

1.2 儀器與方法

1.2.1 形態(tài)學檢查 28例患者的血涂片、骨髓涂片經瑞-吉氏染色后，分別計數100、500個有核細胞并進行分類，計算不同細胞百分比。

1.2.2 免疫學檢查 抽取患者靜脈血液分兩管，各3 ml，一管采用美國Beckman Coulter公司IMMAGE800特定蛋白儀及其配套試劑進行免疫球蛋白定量測定。另一管采用HYDRASYSPHORE sebia儀器及其配套試劑進行血清蛋白電泳和免疫蛋白電泳檢測。

1.2.3 免疫表型檢查 抽取骨髓約1 ml，K2-EDTA抗凝，使用美國BD公司FACS Calibur TM流式細胞儀及其配套試劑，采用雙激光四色熒光分析技術，使用熒光標記的單克隆抗體標記細胞表面標志，CD45/CDSSC設門，圈定細胞群，經參數分析，確定免疫表型，單抗包括抗 CD3、CD5、CD7、CD10、CD19、CD20、CD38、CD56、CD138 抗體。

2 結果

2.1 臨床資料和特征 (1)WM患者:8例，男5例、女3例，中位數年齡為64(52～74)歲;臨床表現為乏力6例(75.0%)、貧血5例(62.5%)、發(fā)熱2例(25.0%)、神經系統(tǒng)癥狀3例(37.5%)、淺表淋巴結腫大3例(37.5%)、肝脾腫大 2例(25.0%)、紫癜2例(25.0%)。(2)MM患者20例:男13例、女7例，中位數年齡為60(47～69)歲;主要臨床表現為病理性骨折17例(85.0%)、貧血15例(75.0%)、腎功能不全12例(60.0%)。

2.2 實驗室檢查 見表1。

2.2.1 WM患者檢查結果 外周血涂片分類漿細胞樣淋巴細胞比值為0.06～0.22，平均0.14，絕大多數患者呈正細胞、正色素性貧血，骨髓象分類顯示漿細胞樣淋巴細胞比值為0.092～0.42，平均0.256。外周血和骨髓中的成熟紅細胞短串錢狀排列現象非常明顯。免疫球蛋白定量IgM異常增高，均＞10 g/L，最高值達到89.35 g/L;IgG、IgA各有1例在參考范圍內，其余6例患者均減低。8例患者血清蛋白電泳都顯示異常的濃染“M蛋白”帶，均出現在γ區(qū)域。IFE檢查結果顯示κ輕鏈6例、λ輕鏈2例。免疫表型檢查結果:本組患者均高比例表達CD10〔6 例 (75.0%)〕、CD19〔7 例 (87.5%)〕、CD20〔7 例(87.5%)〕，僅有1例(12.5%)患者同時表達 CD38。X線檢查:本組患者均未出現溶骨性病變及病理性骨折。生化檢驗結果:8例患者尿素氮、肌酐均在參考范圍。

2.2.2 MM患者檢查結果 外周血涂片漿細胞比值0～0.04，平均0.02，成熟紅細胞大小不一，多呈長緡錢狀排列。骨髓象檢驗結果顯示漿細胞比值為0.116～0.72，平均0.418，20例患者血清蛋白電泳出現異常的濃染“M蛋白”帶，16例出現在γ區(qū)域、3例在β、γ之間、1例在α區(qū)域(IgA型)。免疫球蛋白定量:IgG增高＞35 g/L 15例，κ輕鏈5例、λ輕鏈10例;IgA增高＞20 g/L 4例，κ輕鏈、λ輕鏈各 2例;IgM增高 1例，32.68 g/L，為κ輕鏈型。免疫表型檢查結果:本組患者高比例表達 CD38〔18 例(90.0%)〕、CD138〔19 例(95.0%)〕，有3 例(15.0%)表達CD56，不表達B細胞抗原CD19和CD20。X線檢查:本組患者中有11例出現溶骨性病變、4例出現病理性骨折、2例出現骨質疏松、3例患者拒絕做X線檢查。生化檢驗有12 例患者尿素氮 ＞7.10 mmol/L、肌酐 ＞115 μmol/L。

表1 血常規(guī)檢查結果〔n(%)〕

3 討論

WM是血液中呈現大量單克隆巨球蛋白(IgM)為特征的B淋巴細胞惡性病變。WM患者骨髓中典型的表現以小淋巴細胞、伴有不同比例的漿細胞樣淋巴細胞及成熟漿細胞增生為主。小淋巴細胞大小與正常小淋巴細胞類似，胞核小、圓形、橢圓形、偏位、染色質致密偏粗、無核仁，胞漿量少、淡藍色。漿細胞樣淋巴細胞異常增生是巨球蛋白血癥最重要的骨髓形態(tài)學特點，具有提示診斷的意義。漿細胞樣淋巴細胞形態(tài)介于小淋巴細胞和漿細胞之間，比小淋巴細胞胞體偏大，圓形、橢圓形，核圓形、橢圓形，染色質致密，無核仁，胞漿量比小淋巴細胞豐富、藍色或灰藍色，部分胞漿邊緣不整齊，在胞漿邊緣處可見斷離的小滴狀胞漿。漿細胞為成熟漿細胞，核偏位、圓形、染色質粗糙呈塊狀，胞漿量豐富、深藍色不透明，有泡沫感。免疫表型分析具有重要的意義，主要表達 CD10、CD19、CD20，不表達CD138，8例WM患者中僅有1例表達CD38。該組患者中的漿細胞多以成熟漿細胞為主，核圓形、橢圓形，染色質粗糙呈塊狀，偶見畸形核漿細胞。外周血和骨髓中的成熟紅細胞短串錢狀排列現象非常明顯。血清蛋白電泳常在γ區(qū)出現M蛋白異常條帶，免疫球蛋白定量IgM異常增高，多＞10g/L，免疫蛋白電泳確定為單克隆IgM型，κ輕鏈比λ輕鏈多見。WM患者缺乏典型的臨床表現，并發(fā)癥多見，但不同于MM患者的是很少出現溶骨性病變、病理性骨折和腎功能減退〔3〕。

MM患者骨髓內骨髓瘤細胞異常增生，該類細胞大小明顯不一，橢圓形或不規(guī)則形，胞核圓形、橢圓形、畸形，染色質粗糙疏松、核仁隱顯不一，胞漿量豐富，多呈藍色、灰藍色，偶呈火焰狀不透明、有泡沫感、近核處可見初漿。涂片易見雙核、三核、多核瘤細胞，可見瘤細胞群簇聚集現象。免疫表型分析瘤細胞高比例表達CD38、CD138。有學者認為 CD138是漿細胞最特異的指標〔4〕。外周血漿細胞＜4%，成熟紅細胞緡錢狀排列現象典型。血清蛋白電泳出現異常M蛋白條帶，免疫球蛋白定量及免疫蛋白電泳:20例MM患者中最常見的是單克隆IgG型、其次為單克隆IgA型、另1例為單克隆IgM型;λ輕鏈比κ輕鏈多見。未發(fā)現IgD型、輕鏈型、雙克隆或多克隆免疫球蛋白型及不分泌型，可能與病例少有關。WM病程進展緩慢，臨床表現多種多樣，且并發(fā)癥多，誤診率較高。對于老年患者出現貧血、感染、尤其是出現神經系統(tǒng)癥狀和視力障礙癥狀、眼底改變時，應做血常規(guī)、血沉、蛋白定量測定;如有異常，特別是總蛋白、球蛋白高時，應繼續(xù)做血清蛋白電泳、免疫蛋白電泳、骨髓細胞免疫表型及細胞形態(tài)學檢查。細胞形態(tài)學特點在這兩種疾病鑒別上有一定意義，WM以小淋巴細胞、漿細胞樣淋巴細胞、成熟漿細胞增生為主;而MM患者的骨髓中以原始、幼稚漿細胞增生為主。綜上所述，以上幾種實驗協助檢查，可有效幫助醫(yī)生早期明確診斷，為患者提供最佳治療時機，對指導臨床治療、判斷預后具有重要的臨床意義。

1 Owen RG，Treon SP，Alkatib A，et al.Clinicopathological definition of Waldenstrom macroglobulinemia:consensus panel recommendations from the second international workshop on Waldenstrom macroglobulinemia〔J〕.Semi Oncol，2003;30:110-5.

2 張之南，沈 悌.血液病診斷及療效標準〔M〕.第3版.北京:科學出版社，2007:232-5.

3 范立權，熊樹民.漿細胞白血病實驗室診斷與鑒別分析〔J〕.診斷學理論與實踐，2008;7(4):412-5.

4 Yang Y，Yaccoby S，Liu W，et al.Soluble syndecan-1 promotes growth of myeloma tumors in vivo〔J〕.Blood，2002;100(2):610-7.