竇文廣 吳清武 岳軍艷 (新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院影像中心，河南 衛(wèi)輝 453100)

肝血管瘤(HHs)是一種最常見的良性腫瘤，小的血管瘤無明顯臨床癥狀，一般在常規(guī)放射檢查手術(shù)甚至尸檢中發(fā)現(xiàn)〔1〕。大多數(shù)HHs患者CT表現(xiàn)較典型，診斷并不難，但老年患者由于病程長(zhǎng)，臨床癥狀多不典型，有不同程度的肝纖維化，部分病灶CT表現(xiàn)不典型，易與肝臟其他病變混淆，稱為非典型小HH，其最大特點(diǎn)是在動(dòng)脈期未出現(xiàn)球狀和結(jié)節(jié)狀的邊緣強(qiáng)化，而在靜脈期也無向心性增強(qiáng)〔2〕，給臨床診斷帶來困難，特別是非典型小HH不易與低或高密度良性或惡性原發(fā)腫瘤或轉(zhuǎn)移瘤鑒別。目前國(guó)內(nèi)只有少數(shù)試驗(yàn)研究了螺旋CT三期(動(dòng)脈期，門脈期和延遲期)HHs成像診斷特征〔3〕。其中門脈期是病變探測(cè)最敏感的時(shí)期，而動(dòng)脈期和延遲期能提供病變血管的其他信息，本文擬研究在非肝硬化老年患者中非典型小HHs(≤2 cm)的螺旋CT的診斷特征。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧分析2006年1月到2010年1月4年中通過病理或影像學(xué)檢查并在隨訪最終診斷為小HHs(＜2 cm)的老年患者47例，女16例，男31例，年齡65～84歲，平均68.8歲，其中的19例共有52處非典型小HHs，另有28例34處1～3個(gè)和(或)幾個(gè)共存的典型小HHs。確診方法為:2例通過病理組織學(xué)檢查，7例通過超聲引導(dǎo)的穿刺細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)確診。其他主要是根據(jù)臨床病程或在不少于25個(gè)月的隨訪中病變部位外形沒有變化，同時(shí)使用US，CT以及磁共振成像 (MRI)進(jìn)行重復(fù)診斷進(jìn)行確診。排除標(biāo)準(zhǔn)包括肝中-重度脂肪變性、肝硬化、甲胎蛋白水平升高、并發(fā)良性腺瘤、局灶性結(jié)節(jié)性增生(FNH)或惡性肝癌、或者有嚴(yán)重心肺功能不全的患者。

1.2 CT掃描技術(shù) 采用Toshiba Aquilion 64排螺旋CT機(jī)或Aquilion One 320排螺旋 CT機(jī)，管電壓120 kV，管電流80～130 mA(動(dòng)態(tài)控制)，層厚5 mm，層間隔5 mm。經(jīng)肘正中靜脈以3～3.5 ml/s的流速注射碘海醇注射液(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，350 mgI/ml)，總量按2 ml/kg體重用藥，注射對(duì)比劑后28 s掃肝動(dòng)脈期，60 s后掃門靜脈期，180～300 s后掃延時(shí)期(根據(jù)上述參數(shù)調(diào)整以下內(nèi)容)。使用16-探測(cè)器排式螺旋CT掃描儀(LightSpeed Plus and LightSpeed Plus 16 Pro，GE Healthcare，Milwaukee，WI，USA)進(jìn)行 CT 掃描。掃描參數(shù) 120 kV，175 mA，矩陣512×512，層厚10 mm，層距10 mm，螺距 1，掃描時(shí)間1 s。先行全肝平掃，再行全肝雙期或三期掃描。通過三期螺旋CT方法獲取了所有病例的上腹平掃結(jié)果及動(dòng)脈期、門脈期和延遲期的掃描結(jié)果。使用18號(hào)針頭以4.0 ml/s的速度通過電動(dòng)注射器(Medrad Pittsburg，Pa，and S.I.A.S.757，Italy)將150ml碘造影劑:碘普安300～370 mg/ml(Ultravist Schering，Berlin，Germany);碘必樂 300 mg/ml(Bracco，Milan，Italy);碘克沙 醇 320mgI/ml(Visipaque，GEHealthcare);碘 比 醇350 mgI/ml(Xenetix，Guerbet，Aulnay-sousBois，F(xiàn)rance)通過肘前靜脈注射到患者體內(nèi)。在一次屏氣過程中掃描到整個(gè)肝臟。

1.3 圖像分析 對(duì)所有CT圖像轉(zhuǎn)到觀察站(Advantage Workstation 4.2，Vitrea 2，Version 4.1.14.0)由 3 名有腹部 CT圖像診斷經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)生分別獨(dú)立分析圖像。使用κ統(tǒng)計(jì)計(jì)算觀察者間的差異。計(jì)算好κ值以后，由數(shù)據(jù)讀取人員評(píng)估差異闡釋的圖像，從而對(duì)結(jié)果達(dá)成一致。根據(jù)與主動(dòng)脈密度的比較描述每一期內(nèi)病變的特征。非典型小HHs定義為直徑＜2 cm且動(dòng)脈期或門脈期CT圖像出現(xiàn)不典型的血管瘤顯影，根據(jù)非典型HHs的增強(qiáng)期、門脈期顯影的模式不同將其分為3類:類型①動(dòng)脈期病變呈高密度改變(密度小于主動(dòng)脈)，病變部位沒有(類型1a)或有短暫性肝密度異常 (THAD)(類型1b)。類型②動(dòng)脈期或門脈期表現(xiàn)為低密度 (類型2a)或者動(dòng)脈期或門脈期低密度內(nèi)有“亮點(diǎn)”(類型2b)。亮點(diǎn)定義為沒有進(jìn)行球狀強(qiáng)化前HH內(nèi)的小的增強(qiáng)點(diǎn)。類型③門脈期在中央增強(qiáng)區(qū)出現(xiàn)低密度(表現(xiàn)為離心增強(qiáng)模式)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 通過κ統(tǒng)計(jì)來計(jì)算觀察者之間的差異。在動(dòng)脈期的圖像中，將THAD和增強(qiáng)模式與每一個(gè)病變相關(guān)聯(lián)。在延遲期圖像中，使用SPSS13.0軟件中Fisher精確檢驗(yàn)，比較非典型性小HHs和典型性小HHs的統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性。

2 結(jié)果

2.1 典型小HHs的三期螺旋CT結(jié)果 見表1。

2.2 非典型小HHs分型及特征 在靜脈注射對(duì)比劑后，52處HHs都無典型血管瘤改變。根據(jù)強(qiáng)化模式不同，共有17處非典型HHs確定為類型1a。在門脈期和延遲期所有病變均與肝實(shí)質(zhì)等密度。其中1例類型1a病變進(jìn)行了手術(shù)切除，病理學(xué)檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)樣本中含有充滿血液的血管團(tuán)，纖維化區(qū)域及組織血栓。12例非典型小HHs確定為類型1b。這些病變?cè)趧?dòng)脈期表現(xiàn)增強(qiáng)，而在門脈期和延遲期則與肝實(shí)質(zhì)等密度(圖1)，并出現(xiàn)THAD改變。類型2包括了低密度病變 (類型2a)以及出現(xiàn)“亮點(diǎn)”的病例(類型2b)。其中9例非典型小HHs確定為類型2a。類型2a病變表現(xiàn)為動(dòng)脈期呈低密度病變(n=2)和(或)等密度(n=7)，門脈期呈低密度改變(n=9)，延遲期等密度改變(n=9)(圖2)。9例類型2a中有6例進(jìn)行了組織學(xué)化驗(yàn)(n=1)或B超引導(dǎo)的穿刺細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)(n=5):病理學(xué)樣本發(fā)現(xiàn)腫瘤有纖維化且有血管減少，穿刺細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)梭形紅細(xì)胞，這表明有腫瘤有纖維化改變(圖2)。類型2b表現(xiàn)有斑點(diǎn)樣病變邊緣增強(qiáng)(n=10)，在動(dòng)脈期呈密度(n=3)，門脈期呈低密度伴有持續(xù)的斑點(diǎn)樣增強(qiáng)(n=13)，延遲期等密度(n=13)。類型3非典型HH中的1例病例出現(xiàn)離心增強(qiáng)的效果，其病變?cè)趧?dòng)脈期等密度，門脈期出現(xiàn)邊緣低密度及中央增強(qiáng)，延遲期等密度。只有類型1b非典型HHs在動(dòng)脈期的高密度病變中出現(xiàn)THAD(P＜0.001)。見表2。

2.3 3名診斷醫(yī)師的一致性分析 觀察者對(duì)于非典型與典型HHs的影像學(xué)特征，特別是在主動(dòng)脈或肝實(shí)質(zhì)的等密度的看法一致(P＜0.000 1)。同樣，觀察者對(duì)于類型1a，1b，2a和3的HHs的界定一致。觀察者1，2〔k=0.923，s=0.042，95%可信區(qū)間 (CI)=0.840 ～1.000〕，觀察者 1，3(k=0.974，s=0.024，95%CI=0.926 ～1.000)，觀察者 2，3(k=0.949，s=0.036，95%CI=0.878～1.000)對(duì)于類型1b HH的界定一致。

圖1 1b型非典型小HHs CT影像學(xué)特征

表1 典型肝小HHs CT影像學(xué)特征(n)

表2 非典型性肝小HHs的影像學(xué)特征(n)

圖2 2a型非典型HHs特征

3 討論

臨床上常見的肝HH主要包含毛細(xì)血管肝細(xì)胞瘤和海綿HH，典型的HCH表現(xiàn)為:瘤體直徑大多數(shù)小于3 cm;平掃呈邊緣清楚的均勻低密度病灶;增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期病灶呈周邊結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化〔4〕，其強(qiáng)化結(jié)節(jié)的密度等于鄰近動(dòng)脈強(qiáng)化密度，門靜脈期顯示向心性的強(qiáng)化趨勢(shì)，其強(qiáng)化程度與門靜脈強(qiáng)化程度類似，延遲期示病變持續(xù)強(qiáng)化，呈等密度填充。其發(fā)生的病理基礎(chǔ)是瘤體主要由富含血液的血竇組成，組織內(nèi)僅有少量膠原纖維和成纖維細(xì)胞，內(nèi)襯內(nèi)皮細(xì)胞，血管腔隙較大，血管瘤旁的肝組織內(nèi)有擴(kuò)張的血管，并且瘤體內(nèi)血管相通。

這類疾病多發(fā)生于青年患者中，典型的血管瘤CT診斷為并不難。但對(duì)于老年患者來說，雖然年齡的增長(zhǎng)，HH會(huì)發(fā)生退形性變化，由于瘤內(nèi)較大非血管成分的出現(xiàn)(梗死、壞死、纖維化、帶蒂、血栓、營(yíng)養(yǎng)不良性鈣化)，瘤體內(nèi)會(huì)有纖維細(xì)胞和膠原纖維束及大量基質(zhì)，部分形成血栓，甚至機(jī)化，使瘤體變成纖維瘤樣結(jié)構(gòu)，就會(huì)出現(xiàn)影像學(xué)中的“非典型 HHs”變化〔5〕。如果能通過影像學(xué)的方法對(duì)非典型性HHs和肝癌、FNH及罕見的腺瘤進(jìn)行診斷，那么可以使部分患者免受不必要的手術(shù)探查，因此對(duì)于臨床非肝硬化患者的非典型HH的CT診斷特征進(jìn)行分析是十分必要的。本文發(fā)現(xiàn)在增強(qiáng)期非典型HHs以高密度病變最常見。1例類型1a病例手術(shù)切除HH后進(jìn)行病理學(xué)檢驗(yàn)提示其是典型的海綿HH血管病變，由充滿血液的多血管區(qū)，退變性纖維化和組織血栓組成。但有22例(42%)增強(qiáng)期出現(xiàn)低密度HHs。9例低密度HHs出現(xiàn)等密度病變 (類型2a)，這在和腫瘤的鑒別診斷中提出了極大的挑戰(zhàn)。因此在2a HHs中6例接受了組織學(xué)檢驗(yàn)或穿刺細(xì)胞學(xué)檢查 (n=5)。13例低密度HHs內(nèi)部出現(xiàn)“亮點(diǎn)”(類型2b)。其中3例病例，觀察者對(duì)其意見不一，有觀察者將其歸為類型2a。為了確保探測(cè)到小HHs中的亮點(diǎn)信號(hào)，將CT圖像放大后進(jìn)行分析。有離心增強(qiáng)的非典型HH(類型3)只有1例。目前很少有人對(duì)有向心增強(qiáng)的非典型HHs(“由內(nèi)而外”模式)進(jìn)行研究〔6〕，Sheth等〔7〕指出對(duì)非典型HHs出現(xiàn)由內(nèi)而外模式揭示了腫瘤外周纖維化并有大量血管組成的中央?yún)^(qū)域，這就提示了腫瘤在動(dòng)態(tài)期CT增強(qiáng)的原因。所有的非典型和典型小HHs在延遲期(靜脈內(nèi)注射對(duì)比物后5 min)CT掃描中均出現(xiàn)相對(duì)于主動(dòng)脈的等密度或高密度病變。延遲期CT圖像的這種現(xiàn)象有助于將其從富血供腫瘤(如肝細(xì)胞腺瘤，F(xiàn)NH，纖維板層型肝癌，富血供肝轉(zhuǎn)移癌，局部脂肪浸潤(rùn)，轉(zhuǎn)移)中鑒別出來。利用三期螺旋CT掃描評(píng)估小(≤2 cm)HHs的原理〔動(dòng)脈期(HAP)，門脈期(PVP)及延遲期(DP)〕是因?yàn)槊總€(gè)時(shí)期都能提供關(guān)于病變強(qiáng)化的有用信息，這有助于確定血管性病變。非典型小HHs(≤2 cm)的強(qiáng)化模式是高密度病變，這是CT圖像中有或沒有THAD的即時(shí)同質(zhì)增強(qiáng)。這種模式反映了快速填充，在42%的小非典型HHs(＜1 cm)中均可見到這種現(xiàn)象。Byun等〔8〕指出21%的非典型HH≤2 cm中出現(xiàn)THAD。THAD與大動(dòng)脈流入處快速強(qiáng)化的小HHs的高動(dòng)態(tài)有關(guān)，并且之后的大量快速的內(nèi)流會(huì)導(dǎo)致引流靜脈的早期乳濁化以及瘤周增強(qiáng)。非典型低密度病變或慢速HHs的發(fā)生比例為8%～16%。這種病變包括完全不增強(qiáng) (這為診斷提出了挑戰(zhàn)，沒有辦法通過二期CT進(jìn)行診斷)和有小量增強(qiáng)或“亮點(diǎn)”的低密度病變(能提供可觀的診斷值)。在多期CT檢查中，還很難區(qū)分非典型小HHs和小的腺瘤或沒有中央瘢痕的FNH，這是就需要使用MRI才能進(jìn)行診斷。相反，富血管轉(zhuǎn)移癌和低血管肝病變〔9〕(如囊腫，局部脂肪浸潤(rùn)，轉(zhuǎn)移)的影像學(xué)診斷差異比較明顯，與HHs相比，在門脈期和延遲期圖像中富血管轉(zhuǎn)移有快進(jìn)快出和低密度的特點(diǎn)，但需要注意的是在延遲期圖像中一些轉(zhuǎn)移癌可能表現(xiàn)為主病灶旁的低密度周圍區(qū)域，貧血供的腫瘤也可以表現(xiàn)為動(dòng)脈期邊緣增強(qiáng)(可能是由于腫瘤組織的散布)及纖維化組織或中央壞死。但HHs增強(qiáng)延遲和一些惡性腫瘤的機(jī)制不同。在非典型HHs中，延遲期增強(qiáng)是因?yàn)檠軆?nèi)的對(duì)比物的保留時(shí)間延長(zhǎng)，血流速度減緩及部分血栓形成所導(dǎo)致的〔10〕。本試驗(yàn)還有一些局限性:回顧性試驗(yàn)中只有7例進(jìn)行了細(xì)胞病理學(xué)診斷。其他的非典型HH的診斷主要是后續(xù)成像和臨床表現(xiàn)的驗(yàn)證，并將腫瘤在6個(gè)月病變的大小和顯現(xiàn)沒有發(fā)生改變作為主要診斷標(biāo)準(zhǔn)之一〔11〕。

綜上，老年HH患者由于其不同病理結(jié)構(gòu)特征有不同表現(xiàn)，因此三期螺旋CT根據(jù)不同成像分期信息能將非典型小HHs分為多種類型，增加其對(duì)于非典型HHs的診斷價(jià)值。

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