鐘偉強(qiáng) 黃仲良 黃成文 (惠州市中心人民醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東 惠州 516001)

IgA腎病又稱(chēng)Berger病，是一種特殊類(lèi)型的腎小球腎炎，多發(fā)于兒童和青年，發(fā)病前常有上呼吸道感染，病變特點(diǎn)是腎小球系膜增生，用免疫熒光法檢查可見(jiàn)系膜區(qū)有 IgA沉淀〔1〕。IgA腎病嚴(yán)重危害健康，在誘發(fā)IgA腎病的原因中，年齡是不可忽視的一個(gè)關(guān)鍵要素。老年人IgA腎病的發(fā)病率正逐年增高。本研究擬探討IgA腎病臨床病理特征及轉(zhuǎn)歸。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究資料來(lái)自于2007年1月至2012年1月收治入院的經(jīng)腎活檢免疫病理診斷為IgA腎病的患者200例。本研究符合赫爾辛基宣言規(guī)定，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬簽訂知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):嚴(yán)重肝病性腎病、肝硬化、糖尿病、過(guò)敏性紫癜、狼瘡性腎病、精神疾患及不愿參加本研究者;符合標(biāo)準(zhǔn)者200例，男119例，女81例，年齡9～76歲，平均(42.9±10.1)歲。其中確診年齡45歲以上病例(中老年組)與≤45歲的IgA腎病患者(青少年組)各100例，兩組患者除年齡外一般資料比較無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)檢查 血壓、尿常規(guī)、24 h尿蛋白定量、血肌酐、甘油三酯、血漿白蛋白、腎功能、肝功能等。

1.2.2 病理學(xué)檢查 常規(guī)進(jìn)行術(shù)前評(píng)估及準(zhǔn)備，患者采用局麻，取俯臥位，B超引導(dǎo)下經(jīng)皮行腎穿刺活檢。取出腎組織后壓迫穿刺部位2～3 min，敷以紗布，腹帶包扎后送病房。石蠟切片行光鏡檢查，冰凍切片行免疫熒光檢查，必要時(shí)電鏡檢查。觀察IgG、IgA、IgM、C3、C4、C1q、Fi在腎臟沉積的部位、形態(tài)特點(diǎn)和熒光染色強(qiáng)度。電鏡觀察ED在系膜區(qū)、內(nèi)皮下、基底膜內(nèi)和上皮下沉積的情況。IgA腎病分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)采用Lee氏病理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 評(píng)估方法

1.3.1 腎小球病理組織分類(lèi)〔2〕根據(jù)1982年WHO病理組織分類(lèi)法將腎小球病變分為:微小病變;局灶性和(或)節(jié)段性病變;彌漫性腎小球腎炎(膜性腎病、增生性腎炎、硬化性腎小球腎炎);未分類(lèi)腎小球腎炎。

1.3.2 半定量積分法 根據(jù)半定量積分法〔3，4〕評(píng)估腎小球硬化程度，每張切片觀察40個(gè)腎小球，然后計(jì)算腎小球硬化指數(shù)(GSI)，計(jì)算公式為:〔(1×N1+2×N2+3×N3+4×N4)/40〕×100%，式中N1代表1級(jí)損害腎小球個(gè)數(shù)，N4為4級(jí)損害腎小球個(gè)數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS12.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床表現(xiàn) 青少年組以輕度改變?yōu)橹?，免疫熒光檢查以單純IgA或C3沉積多見(jiàn);而中老年組病例改變相對(duì)較重，中-重度改變者較多見(jiàn)，免疫熒光檢查以單純IgA或C3、IgA+IgM沉積較多。＞45歲組血壓、24 h尿蛋白排泄量、甘油三酯及腎功能不全發(fā)生率顯著高于≤45歲組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，P＜0.01)。見(jiàn)表1。

2.2 不同年齡段患者IgA腎病病理參數(shù) ＞45歲組腎小管-間質(zhì)指數(shù)和血管指數(shù)顯著高于≤45歲組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表1 不同年齡段患者臨床表現(xiàn)比較(±s)

表1 不同年齡段患者臨床表現(xiàn)比較(±s)

與青少年組比較:1)P＜0.05，2)P＜0.01;表2同

組別 n 血壓(mmHg)收縮壓 舒張壓24 h尿蛋白排泄量(g)血漿白蛋白(g/L)血漿總蛋白(g/L)甘油三酯(mmol/L)血肌酐(mmol/L)腎功能不全(%)中老年組 100 133±211) 116±261) 1.34±1.321) 39.1±6.2 72.0±9.1 1.96±2.352) 131±121 36.32)青少年組 100 82±14 75±13 0.95±1.40 38.0±6.3 67.5±8.8 1.27±0.99 105±125 19.6

表2 不同年齡段患者IgA腎病病理參數(shù)比較(±s)

表2 不同年齡段患者IgA腎病病理參數(shù)比較(±s)

組別 n 腎小球指數(shù) 腎小球硬化比例(%)腎小管-間質(zhì)指數(shù) 腎間質(zhì)纖維化(%)血管指數(shù) 新月體指數(shù)中老年組 100 3.85±1.61 15.09±16.38 3.72±2.221) 36.21) 0.42±0.802)0.28±0.64青少年組 100 4.03±1.89 12.86±21.28 2.98±2.31 20.5 0.19±0.50 0.24±0.62

3 討論

IgA腎病的特征性病理改變、免疫病理的改變即在腎小球系膜區(qū)IgA或IgA為主的沉積。在光鏡下，IgA腎病以腎小球系膜增生及基質(zhì)的擴(kuò)張為主要表現(xiàn)，但病變程度輕重不一，可輕微或局灶、節(jié)段性病變到彌漫性系膜增生，系膜增生較重者可見(jiàn)系膜插入，形成節(jié)段性雙軌。病變嚴(yán)重者可以出現(xiàn)腎小球囊壁上皮增生、新月體形成、毛細(xì)血管塌陷、節(jié)段性毛細(xì)血管襻壞死、透明樣變性及腎小球硬化、腎小管壞死、萎縮、間質(zhì)中單核細(xì)胞浸潤(rùn)及不同程度的纖維化，小動(dòng)脈出現(xiàn)與高血壓及年齡不成比例的透明樣變化〔4〕。少數(shù)患者在腎小球旁系膜區(qū)可見(jiàn)半球狀免疫復(fù)合物沉積。組織學(xué)上，IgA腎病可能會(huì)顯示腎小球膜增寬，局部或部分炎癥。彌散性腎小球膜增生或者新月形腎小球腎炎也可能存在。免疫熒光顯示腎小球膜上有IgA的沉積，往往伴有C3和裂解素以及小量的其他免疫球蛋白(IgG或者IgM)〔5〕。往往看不到早期的經(jīng)典補(bǔ)充通路的成分(C1q或者C4)。電子顯微鏡可以明確密集的電子沉積在腎小球膜，相關(guān)病例中可以看到濃密的電子可以延伸到臨近毛細(xì)血管壁的內(nèi)膜下，通常伴有局部增生〔6〕。病理生理學(xué)免疫染色顯示IgA位于Henoch-Schonlein腎炎患者的腎小球內(nèi)。這個(gè)疾病名字源于IgA以顆粒狀沉積在腎小球的一個(gè)部分——腎小球膜(免疫熒光檢測(cè))。光學(xué)顯微鏡下腎小球膜是富含細(xì)胞的組織，還能看到細(xì)胞質(zhì)外蛋白沉積的增加。對(duì)于IgA聚集的原因還沒(méi)有明確的解釋。目前還沒(méi)有在腎臟發(fā)現(xiàn)IgA的外在抗原，但是有可能在疾病出現(xiàn)前抗原就被清除〔7〕。也有學(xué)者提出IgA自己本身也是抗原。

IgA腎病給患者健康帶來(lái)的危害很大，是臨床表現(xiàn)、病理改變和預(yù)后變異很大的原發(fā)腎小球疾病，多數(shù)報(bào)道10年存活率為81% ～87%。有關(guān)年齡對(duì)IgA腎病預(yù)后的很大爭(zhēng)議〔8〕。本研究結(jié)果表明中老年IgA腎病患者以慢性病變?yōu)橹鳎I小動(dòng)脈病變明顯，預(yù)后較差。因此，應(yīng)加強(qiáng)老年患者尿常規(guī)篩查，早期發(fā)現(xiàn)可能有助于改善預(yù)后。

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