吳月明 藏東玉 (遼寧醫(yī)學院附屬第三醫(yī)院胸外科，遼寧 錦州 121000)

老年患者開胸手術后常見呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥〔1〕。本研究擬分析老年開胸手術患者圍術期內呼吸循環(huán)的變化特點及其與呼吸并發(fā)癥的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月至2012年12月我院收治的開胸手術患者112例，按是否發(fā)生呼吸并發(fā)癥分為觀察組(發(fā)生呼吸并發(fā)癥組)和對照組各56例(未發(fā)生呼吸并發(fā)癥組)。開胸手術方式包含肺部、食道及其他位置手術，肺部手術主要有肺楔形切除術、肺葉或袖式切除和全肺切除等，食道手術為右徑三切口和左右徑兩切口等，其他位置開胸手術包含縱隔、胸膜術等。

1.2 研究方法 于手術當日、術后第1、2、3天行心肺功能評估，常規(guī)監(jiān)護生命體征同時監(jiān)測呼吸循環(huán)變化;于無吸氧狀況下行動脈血氣分析，記錄液體出入量與尿比重;測定平均動脈血壓(MAP)與心率(HR)。

每日液體出入量的計算方法為:(入液量+飲食、腸內營養(yǎng)量)－(尿量+皮膚與呼吸蒸發(fā)量+各種引流管引流量等其他出液量)，其中皮膚與呼吸蒸發(fā)量按照每日500 ml/m2體表面積算。統(tǒng)計患者性別、年齡、體質量指數(shù) (BMI)、手術時間、術前并發(fā)癥、術后1 d液體出入平衡情況、術后血氧飽和度、術中出血量等。其中出入量正平衡指的是每日液體出入量＞800 ml者，術前并發(fā)癥中心血管疾病是指合并中重度高血壓或冠心病的患者，呼吸系統(tǒng)疾病是指合并慢性阻塞性肺部疾病、合并支氣管擴張、伴隨肺結核、出現(xiàn)中重度肺功能衰退者。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS13.0軟件，連續(xù)數(shù)據(jù)間的檢驗應用t檢驗、等級數(shù)據(jù)間的比較應用χ2檢驗，多因素分析應用Logistic回歸分析。

2 結果

2.1 圍術期呼吸循環(huán)變化與呼吸并發(fā)癥的關系 觀察組術后動脈氧分壓(PaO2)顯著低于對照組(P＜0.05);手術當天、術后1 d時兩組二氧化碳分壓(PaCO2)變化相似，術后2 d、3 d時兩組有顯著性差異(P＜0.05)。兩組術后第1天的液體出入平衡差異最顯著，其次為術后第2天，術后當日及術后第3天的出入液量間均無顯著性差異(P＞0.05)。觀察組圍術期尿量明顯低于對照組，相應的尿比重則顯著高于對照組(P＜0.05)。兩組MAP與HR無顯著性差異，但兩組術后第1、2天均出現(xiàn)MAP、HR明顯上升，呈現(xiàn)高循環(huán)動力狀況，術后第3天時開始出現(xiàn)回落。見表1。

2.2 老年開胸手術圍術期呼吸并發(fā)癥的相關因素分析 兩組性別、BMI、手術時間差異不顯著(P＞0.05);年齡、術前并發(fā)癥、術后1 d液體出入平衡、術后血氧飽和度、術中出血量差異顯著(P＜0.05)。見表2。對以上因素進行Logistic多因素回歸分析后顯示，術前并發(fā)癥是老年開胸患者手術圍術期發(fā)生呼吸并發(fā)癥的危險因素。

表1 兩組圍術期呼吸循環(huán)變化與呼吸并發(fā)癥的關系(±s，n=56)

表1 兩組圍術期呼吸循環(huán)變化與呼吸并發(fā)癥的關系(±s，n=56)

3 d PaO2(mmHg) 觀察組 84.31±1.32 58.33±5.67 57.01±3.25 61.39±6.17指標 手術當天 術后1 d 術后2 d 術后對照組 87.61±4.09 75.39±6.10 68.20±4.48 70.03±5.22 P值 0.078 0.030 0.038 0.036 PaCO2(mmHg) 觀察組 43.38±7.02 36.02±3.75 39.92±7.34 41.20±5.43對照組 43.88±3.27 37.27±2.69 38.01±1.28 38.39±2.05 P值 0.092 0.066 0.042 0.037液體出入平衡(ml) 觀察組 799.00±94.00 835.00±85.00 127.00±31.00 －237.00±52.00對照組 803.26±79.59 110.00±24.00 －228.00±29.00 －201.00±49.00 P值 0.265 0.020 0.031 0.041尿比重 觀察組 1.020±0.012 1.027±0.011 1.025±0.013 1.023±0.010對照組 1.021±0.009 1.024±0.008 1.020±0.008 1.028±0.013 P值 0.078 0.032 0.028 0.029 MAP(mmHg) 觀察組 53.19±5.02 54.82±5.48 55.90±4.10 52.10±4.89對照組 54.02±4.81 53.99±6.02 56.01±5.22 51.89±5.06 P值 0.118 0.079 0.083 0.091 HR(次/min) 觀察組 114.90±10.98 119.03±10.76 122.38±9.07 113.97±7.76對照組 115.03±7.96 118.93±9.97 121.87±10.33 113.40±8.27 P值0.080 0.124 0.093 0.197

表2 開胸手術圍術期呼吸并發(fā)癥的相關因素分析(n=56)

3 討論

老年患者開胸手術圍術期內常表現(xiàn)為呼吸循環(huán)變化為主的功能性并發(fā)癥〔2〕，本研究結果也顯示老年開胸手術后呼吸循環(huán)變化與呼吸并發(fā)癥的發(fā)生密切相關，圍術期內呼吸循環(huán)的動態(tài)監(jiān)測對預防術后呼吸并發(fā)癥非常重要。

老年患者因機體器官功能性的減退，呼吸儲備也明顯下降，開胸術后的老年患者較年輕患者需更多的時間來糾正低氧血癥，此時就更易因過度通氣而造成呼吸肌疲勞〔3〕。本研究結果表明，術前合并心肺并發(fā)癥的老年患者因無法避免開胸手術后急性呼吸功能減退而更易發(fā)生呼吸并發(fā)癥。不吸氧狀態(tài)下的脫氧動脈血氣分析能排除因吸氧濃度差異而造成的誤差，使結果更具準確性，更能體現(xiàn)出真實的呼吸狀態(tài)〔4〕。本研究發(fā)現(xiàn)老年患者開胸術后急性呼吸功能的衰退主要表現(xiàn)在PaO2的降低，這種呼吸循環(huán)變化與呼吸并發(fā)癥的發(fā)生密切相關。對于合并呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的老年開胸手術患者，術后應嚴密監(jiān)測呼吸循環(huán)變化，尤其要重視脫氧狀態(tài)下術后第2、3天持續(xù)性的低氧血癥與PaCO2降低。

本研究顯示老年開胸患者圍術期液體出入平衡與動脈血氣的變化趨勢基本吻合，手術后第1、2天均出現(xiàn)MAP、HR明顯上升，這是因為開胸手術具有創(chuàng)傷性，開胸患者極易因創(chuàng)傷反應而造成“第三間隙”缺水〔5〕。在這種缺水狀態(tài)下，機體會為維持自身穩(wěn)定的循環(huán)狀態(tài)而處于代償性的高動力狀態(tài)，此時會HR加快、外周血管阻力下降、MAP上升。術后第3天時開始出現(xiàn)回落，是因為進入了細胞外液“回流期”，水分經(jīng)腎排出、體內環(huán)境恢復。老年患者若開胸術前合并呼吸道并發(fā)癥、肺臟或腎臟功能不全等，其水分排出速度會更慢，肺血管阻力顯著增大，呼吸功能會受到嚴重抑制，若不及時處理極易導致呼吸系統(tǒng)疾病并發(fā)癥〔6〕。

本研究結果顯示老年開胸手術患者發(fā)生呼吸并發(fā)癥的相關危險因素中，年齡的風險不是很大，這主要是因為老年患者全身重要臟器功能衰退，手術耐受性降低而導致。另外老年患者常各種嚴重并發(fā)癥，如心血管疾病、糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病等均可增加其開胸術后發(fā)生呼吸并發(fā)癥的危險性〔7〕。研究顯示老年患者開胸術前合并呼吸并發(fā)癥，如肺功能中重度衰退、出現(xiàn)呼吸功能減退等對其開胸手術影響很大，是導致開胸手術后發(fā)生呼吸并發(fā)癥的危險因素〔8〕。本研究結果也證實，術前合并各種并發(fā)癥是老年開胸患者手術圍術期發(fā)生呼吸并發(fā)癥的危險因素之一，圍術期密切監(jiān)測老年患者的呼吸循環(huán)變化趨勢，能幫助盡早發(fā)現(xiàn)呼吸異常，避免呼吸并發(fā)癥發(fā)生，提高開胸手術療效。

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6 魏 剛，趙建國，張應天.外科病人的液體正平衡與負平衡〔J〕.江漢大學學報:自然科學版，2008;36(4):73-6.

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8 姚立中，董建春.高齡食管賁門癌開胸術后肺部并發(fā)癥防治體會〔J〕.江蘇醫(yī)藥，2011;37(15):1836.