王會鎮(zhèn) 黃 洪 王 春 鄧茂放 (瓊海市人民醫(yī)院泌尿外科，海南 瓊海 571400)

良性前列腺增生癥(BPH)為老年男性常見、多發(fā)病，如同時合并有嚴重心、肺、肝、腎、糖尿病等疾病，且年齡＞70歲者，稱為高齡高危BPH，不同民族患者發(fā)病情況和臨床癥狀存在一定差異〔1〕。我院自2007年12月至2011年12月對85例黎、漢族高齡高危BPH患者行經尿道前列腺等離子電切術(PKRP)治療取得滿意療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組黎、漢族高齡高危BPH患者共85例，均以排尿困難為主訴入院，其中黎族38例，漢族47例，年齡71～90歲，平均82.7歲，病程6～15年。合并高血壓病52例，糖尿病21例，腎功能不全15例，心功能不全3例，腦梗死8例，肺部感染15例，肺氣腫7例，合并膀胱結石11例，所有患者均有尿潴留病史。術前前列腺體積為(37～185)g，其中＞100g的23例，前列腺國際癥狀評分(IPSS)均數(shù)(28.2±3.4)分，最大尿流率(Qmax)均數(shù)為(8.2±4.3)ml/s，殘余尿(RU)均數(shù)為(90.5±15.8)ml/min。所有患者術前均行尿常規(guī)、尿培養(yǎng)、直腸指檢、B超、心肺功能測定、尿流動力學、前列腺特異抗原(PSA)、空腹血糖等相關檢查，排除前列腺癌及神經源性膀胱。

1.2 術前評估 請麻醉科、心血管內科、呼吸內科、內分泌科等相關科室會診進行術前評估并指導治療。高血壓患者血壓控制在 ＜160/100 mmHg;糖尿病患者控制空腹血糖在 ＜8.0 mmol/L、餐后血糖＜10.0 mmol/L;肺部感染、尿路感染患者，首先有效控制感染;腎功能不全患者積極改善腎功能;心功能不全患者應用洋地黃類強心藥配合利尿劑。術前給予非那雄胺5 mg 2次/d 7 d，以抑制腺體內血管生成，降低腺體內的微血管密度，減少術中前列腺出血〔2〕。

1.3 手術方法 所有患者均采用PKRP治療。連續(xù)硬膜外麻醉成功后，患者取截石位，采用英國隹樂全套雙極氣化與影像系統(tǒng)，電切功率200 W，電凝功率100 W，采用生理鹽水膀胱沖洗液連續(xù)沖洗，吊袋高于手術臺約60 cm，不需要負極板。于精阜前電切分離出前列腺外科包膜層面，先在6點處取縱行溝，定起、止點切除，達到足夠深度作為標志。以切至環(huán)形纖維為界;于12點處切除另一條標志溝，達到包膜，將腺體用電切鞘分隔成兩葉;向兩側沿包膜與腺體之間切一縱溝達到接近6點處，前達精阜，后達膀胱頸，將兩側葉分隔邊切除邊電凝止血;從1～5點，11～7點方向，分別將隔離的兩側葉切除;修整切除前列腺尖部，精阜兩側，注意避免損傷尿道外括肌。在膀胱沖洗液連續(xù)沖洗15 000 ml時使用呋塞咪(速尿)20 mg靜脈推注，防止水吸收加重心肺功能負擔，術中嚴密監(jiān)測生命體征變化。用Elik沖洗器將切除組織沖洗干凈，術后病理送檢，留置F20三腔導尿管。術后生理鹽水持續(xù)沖洗，常規(guī)抗生素預防感染，術后5 d拔除尿管。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS12.0軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗;等級資料用秩和檢驗;計數(shù)資料用χ2檢驗。

2 結果

2.1 一般情況 85例患者手術均非常成功，術中、術后無一輸血，無電切綜合征，沖洗24 h左右，5 d左右拔除尿管。出現(xiàn)輕度尿失禁5例(均在4 w內通過提肛鍛煉治愈)，尿道狹窄3例(行尿道擴張治愈)，尿痛6例經治療后好轉。

與漢族患者比較，黎族患者增生前列腺體積較小，手術時間較短，術后尿道狹窄發(fā)生率較低，具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05或P＜0.01)，見表1。

表1 黎族、漢族組前列腺及手術一般情況比較(±s)

表1 黎族、漢族組前列腺及手術一般情況比較(±s)

與漢族組比較:1)P＜0.05，2)P＜0.01

指標 黎族組(n=38) 漢族組(n=47)45.2±11.3 62.4±13.1前列腺體積＞100 g〔n(%)〕 2(5.26) 6(12.77)手術時間(min) 39.2±10.51)2) 75.5±14.2膀胱沖洗時間(h) 25.3±8.7 28.5±7.6留置尿管時間(h) 120±18 122±21電切綜合征〔n(%)〕 0(0) 0(0)尿失禁〔n(%)〕 2(5.26) 3(6.38)尿痛〔n(%)〕 3(7.89) 3(6.38)術后尿道狹窄〔n(%)〕 1(2.63) 2(4.26)前列腺體積(g)

2.2 隨訪情況 所有患者術后隨訪3個月，與術前比較，各組術后IPSS、Qmax、RU情況均明顯改善;組間比較，黎族患者在IPSS、RU方面改善優(yōu)于漢族患者(P＜0.05，P＜0.01)，見表2。

表2 黎族、漢族組PKRP手術前后各參數(shù)比較(±s)

表2 黎族、漢族組PKRP手術前后各參數(shù)比較(±s)

與本組內術前比較:1)P＜0.01;與漢族組比較:2)P＜0.05，3)P＜0.01

術后IPSS(分) 25.3±3.8 5.8±1.31)2) 30.2±4.3 9.5±1.81)評價參數(shù) 黎族(n=38)術前 術后漢族(n=47)術前Qmax(ml/s) 8.7±4.5 18.5±4.71) 6.5±3.9 16.8±4.31)RU(ml) 87.2±17.6 15.8±5.61)3)100.5±21.4 25.4±7.81)

3 討論

BPH發(fā)病機制復雜，目前尚不完全明確，主要與年齡、性激素、環(huán)境因素和遺傳因素等多種因素有關。本研究結果提示黎族患者在增生前列腺體積、手術時間、術后尿道狹窄發(fā)生率、PSS及RU改善方面與漢族患者存在一定差異，分析其可能原因如下:①黎族與漢族種族不同，在遺傳因素方面存在差異;②黎族與漢族在宗教信仰、生活習慣及飲食結構上存在明顯的不同，黎族日常生活相對簡樸，飲食清淡，以植物蛋白、蔬菜類食物為主，其含有低量的雌激素，可抑制BPH的發(fā)生;漢族飲食中脂肪、蛋白含量相對較高，可促進BPH發(fā)生、發(fā)展。

高齡高危BPH患者，因其基礎疾病復雜、手術耐受性差、術后恢復慢、易繼發(fā)出血，多不適宜開放手術治療。PKRP在經尿道前列腺電切術(TURP)基礎上進一步改良，出血率降低34%，尤其是大出血降低81%〔3〕，近年來因其安全、有效、適應證廣、療效確切，PKRP已成為前列腺增生癥手術治療的有效方法〔4，5〕。

前列腺等離子雙極電切系統(tǒng)是由工作電極和一回路電極組成。電流通過工作電極和回路電極發(fā)生回路，而釋放的射頻能量將導體介質轉化為一圍繞電極的高聚焦等離子體區(qū)，將靶組織內有機分子鍵打斷，靶組織融為基本分子和低分子，隨即破碎/汽化，與傳統(tǒng)的TURP不同的是加熱過程。PKRP具有以下特點:①低溫切割，切割時表面溫度為40℃ ～70℃;②雙極電切，能量高且集中，組織汽化焦TURP多，未汽化組織形成凝固層也較TURP厚，切割的同時止血效果較好，減少失血量;③由于用生理鹽水沖洗，術后對Na+水平影響小，可以防止TURS發(fā)生，手術較安全;④無需負極，相鄰器官和組織無電流通過，神經受刺激的機會減少，前列腺外的勃起神經損傷減少，可減少術后勃起功能障礙的發(fā)生，對置有心臟起搏器的患者也較安全。

電切綜合征(TURS)是術中最嚴重的并發(fā)癥，發(fā)生率約0.88%〔6〕。PKRP能量高且集中，組織汽化焦TURP多，切割的同時止血效果較好，本組試驗表明術中、術后未有大出血發(fā)生，當然與手術者熟練程度也有關系。對高齡患者而言，能夠恢復較為滿意的排尿功能尤為重要，手術不以切凈前列腺組織為目的，應以切通道為主，可優(yōu)先處理中葉、膀胱頸及尖部，在5～7點處形成一條寬約1.5 cm的通道，創(chuàng)面力求平整，以保證發(fā)生TURS時可立即中斷手術，患者仍能在近期內排尿通暢〔7〕。

本研究中患者術中及術后無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，無心、腦、肝、腎等系統(tǒng)疾患加重，還與以下因素有關:①術前有效控制血壓，改善心、肺功能，控制感染、血糖;②術后24 h內嚴密監(jiān)測生命體征，持續(xù)吸氧24 h;③動態(tài)監(jiān)測腎功能、電解質、血糖;④保持膀胱沖洗引流通暢;⑤常規(guī)使用抗生素，鎮(zhèn)靜、止痛，防止膀胱痙攣;⑥保持大便通暢，避免尿道活動性出血;⑦囑患者活動雙下肢或按摩，預防下肢深部血栓形成?？傊?，強調術前評估，加強術后護理，高度重視個體化原則，對提高手術安全性、提高高危患者預后具有重要意義。

研究結果提示，海南瓊海地區(qū)在增生前列腺體積、手術時間、術后尿道狹窄發(fā)生率、PSS及RU改善方面，黎族與漢族患者之間存在一定差異，其確切原因還有待于進一步研究探討。PKRP術中、術后并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小、恢復快、療效確切、較為安全，是目前治療高齡高危BPH較為理想的方法。

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