余其俠 王澤華

1.河南省淮濱縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南淮濱 464400；2.湖北省華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖北武漢 430022

異位妊娠是指受精卵在子宮腔以外著床稱異位妊娠，是婦產(chǎn)科常見的急腹癥之一，其發(fā)病率約為1%，常見發(fā)生部位為輸卵管壺腹部，其次為峽部、傘部及卵巢、腹腔、闊韌帶、子宮頸、殘角子宮等。傳統(tǒng)的治療方法為手術(shù)或腹腔鏡，多數(shù)患者在治療后，輸卵管受損，導(dǎo)致生育能力下降，藥物治療異位妊娠的方法為臨床提供了一種可供選擇的治療方案，且經(jīng)過大量的臨床試驗(yàn)證明，同時(shí)藥物治療能使異位妊娠組織完全溶解，無管壁損傷，復(fù)通率及妊娠率明顯高于傳統(tǒng)的治療方法，更適合年輕要求生育的患者，基于此，我們于2009年8月—2012年10月采用了甲氨蝶呤聯(lián)合大劑量米非司酮治療符合條件的106例異位妊娠患者，療效顯著，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2009年8月—2012年10月對(duì)符合條件的106例未破裂異位妊娠患者，診斷依據(jù)：病史?婦科檢查?血β-HCG及B超檢查。入選標(biāo)準(zhǔn)：生命體征穩(wěn)定，無腹腔內(nèi)出血，血β-HCG升高，B超示宮腔無妊娠卵，異位妊娠包塊直徑≤5 cm，血β-HCG＜5000IU/L，肝、腎功能正常，外周血常規(guī)及出、凝血時(shí)間正常。

1.2 方法

106例患者均住院，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組53例，各組平均年齡、孕齡、治療前血?-HCG水平、異位妊娠包塊直徑比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組按體表面積，MTX50mg/m2，肌注一次，如給藥4～7 d，血?-HCG下降＜15%或繼續(xù)升高，第7天給予第二次藥物肌注（MTX50mg/m2）。對(duì)照組MTX小劑量分次肌肉注射方案：0.4 mg/（kg?d）肌注，5 d為一療程，如一療程后血?-HCG無明顯下降，可間隔一周后再次給第二個(gè)療程。兩組均給予米非司酮100 mg，2次/d，服藥間隔12 h，連用3 d，總劑量600 mg。治療期間嚴(yán)密觀察患者生命體征改變、腹痛、陰道出血情況，并注意藥物的副作用，每2 d復(fù)查血β-HCG及復(fù)查B超。

1.3 療效判定

治愈標(biāo)準(zhǔn)：①治療期間生命體征穩(wěn)定，無內(nèi)出血體征，血β-HCG轉(zhuǎn)為正常（＜50U/L）；②腹痛、陰道流血消失；③B超提示盆腔內(nèi)包塊縮小≥30%。失?。河邢铝腥?項(xiàng)者：①用藥半月內(nèi)出現(xiàn)輸卵管破裂，急性內(nèi)出血需手術(shù)者；②血β-HCG持續(xù)不降或反升高者；癥狀不緩解反而加重。③盆腔內(nèi)包塊不縮小甚至增大者。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用（s）表示，組間比較使用t檢驗(yàn)，P ＜ 0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果

觀察組53例，治愈51例，失敗2例，治愈率占96.2%；對(duì)照組53例，治愈50例，失敗3例，治愈率占94.3%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療效果比較[n（%）]

2.2 不良反應(yīng)

在觀察組中，3例出現(xiàn)輕度的口腔潰瘍，2例用藥后有骨髓抑制，2例肝功能損害；在對(duì)照組中，4例出現(xiàn)輕度的口腔潰瘍，9例用藥后有骨髓抑制，6例肝功能損害。兩組不良反應(yīng)均自限性，恢復(fù)良好。對(duì)照組和觀察組在口腔潰瘍兩組差異,無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05），在骨髓抑制和肝功能損害兩組差異明顯,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05），見表2。

表2 兩組患者不良反應(yīng)比較[n（%）]

3 討論

異位妊娠是婦科常見的急腹癥之一，也是妊娠早期孕婦死亡的主要原因之一。隨著近年來流產(chǎn)率增加，異位妊娠的發(fā)病率不斷的升高，有報(bào)道占妊娠率的2%。隨著科技的進(jìn)步和重視日益增加，其診斷率和準(zhǔn)確性也得到了很大的提高。腹腔鏡和傳統(tǒng)的輸卵管切除治療雖然安全可靠，但它減少了以后宮內(nèi)妊娠的機(jī)會(huì)，同時(shí)輸卵管的切除給患者帶來很大的創(chuàng)傷；藥物保守治療可使異位妊娠組織完全溶解，無管壁的損傷，盡可能保留輸卵管，為要求生育者帶來了更多的生育機(jī)會(huì)，給病人帶來更高的滿意度。

MTX是一種抗代謝抗腫瘤藥，主要抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，破壞絨毛，使胚胎停止發(fā)育，壞死及脫落。對(duì)以后的妊娠無毒副作用及不增加流產(chǎn)率、畸形率、腫瘤的發(fā)生率。研究表明滋養(yǎng)細(xì)胞對(duì)MTX及其敏感，尤其對(duì)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞增殖活躍狀態(tài)更加敏感。米非司酮在臨床上與MTX有協(xié)同作用，使依賴黃體發(fā)育的胚囊壞死而發(fā)生流產(chǎn)，最后局限在輸卵管內(nèi)吸收或與輸卵管分離出血。在很多的參考資料中，由于選取的資料及方法不同，臨床上有很大的差異，我們?cè)偨Y(jié)單用MTX在異位妊娠的治療作用，發(fā)現(xiàn)在血?-HCG＜2000IU/L較好，而在?-HCG＞2000IU/L效果較差。在米非司酮中，我們也選擇50 mg、75 mg、100 mg治療異位妊娠，發(fā)現(xiàn)其療效隨劑量增加療效更加明顯，基于此我們選擇MTX不同給藥方式聯(lián)合大劑量米非司酮治療異位妊娠以觀察其臨床效果，并觀察其不良反應(yīng)。在106例患者療效觀察中，觀察組治愈率占96.2%；對(duì)照組治愈率占94.3%，從治愈率上看，觀察組高于對(duì)照組，但兩組無顯著差異，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05），提示一次單劑量肌肉注射MTX聯(lián)合大劑量米非司酮效果優(yōu)于多次注射，可能短時(shí)間大劑量MTX抑制細(xì)胞內(nèi)胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成，致滋養(yǎng)細(xì)胞死亡有關(guān)，同時(shí)米非司酮使依賴黃體發(fā)育的胚囊壞死，使胚囊分離而吸收，使之達(dá)到治愈的目的。在不良反應(yīng)方面，在觀察組中，2例用藥后有骨髓抑制，2例肝功能損害；在對(duì)照組中，9例用藥后有骨髓抑制，6例肝功能損害。兩組不良反應(yīng)均自限性，恢復(fù)良好。在骨髓抑制和肝功能損害兩組差異明顯有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05），提示是否與MTX反復(fù)應(yīng)用敏感性增加有關(guān)，值得我們臨床進(jìn)一步去研究。本文資料表明，一次單劑量肌肉注射MTX聯(lián)合大劑量米非司酮不良反應(yīng)低于對(duì)照組，但療效方面無顯著差異。在不良反應(yīng)方面一次單劑量肌肉注射MTX聯(lián)合大劑量米非司酮優(yōu)于對(duì)照組。

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