郭慧君，王知佳

高血壓病是老年人的常見(jiàn)病，有調(diào)查研究顯示不同地區(qū)老年人高血壓患病率為31.6%～63.8%，且隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人高血壓患病率增加，同時(shí)合并其他心腦血管病危險(xiǎn)因素（如肥胖、血脂異常、糖尿病等）或靶器官損害的情況也增加［1］。因此，積極治療老年高血壓病有著重要意義。老年高血壓病病人常身患多種疾病，臨床證候往往比較復(fù)雜，很少只表現(xiàn)為單一的證候，常同時(shí)出現(xiàn)兩個(gè)或兩個(gè)以上證候，氣虛血瘀證是老年高血壓病的常見(jiàn)證型之一。甲襞微循環(huán)檢查是觀察血液循環(huán)動(dòng)態(tài)的窗口，微循環(huán)變化也是血瘀證的客觀指標(biāo)之一。本研究用益氣活血通絡(luò)方治療老年高血壓病氣虛血瘀證，觀察本方對(duì)中醫(yī)證候及甲襞微循環(huán)的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 80例高血壓病氣虛血瘀證病人均為2011年1月—2012年12月在本院門(mén)診及住院病例，隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組，每組40例。治療組男25例，女15例；年齡60歲～79歲（67.63歲±5.78歲）；病程3年～20年；伴冠心病13例，陳舊性腦梗死8例，糖尿病6例，高脂血癥19例。對(duì)照組男26例，女14例；年齡60歲～79歲（66.08歲±6.12歲）；病程1年～19年；伴冠心病10例，陳舊性腦梗死6例，糖尿病5例，高脂血癥15例。兩組病人年齡、性別、病程等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 高血壓病的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中國(guó)高血壓防治指南》（2005年修訂版）［2］，按血壓測(cè)量值分為3級(jí)，當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同級(jí)別時(shí)，以較高級(jí)別作為分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)氣虛證和血瘀證的辨證標(biāo)準(zhǔn)參照中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)制定的虛證、血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)［3，4］。入選病例為1級(jí)、2級(jí)高血壓，同時(shí)中醫(yī)辨證符合氣虛血瘀證。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 年齡＜60歲；繼發(fā)性高血壓、高血壓3級(jí)、急性心腦血管疾病，嚴(yán)重心、肝、腎等功能不全以及造血系統(tǒng)疾??；哺乳期婦女；對(duì)本藥過(guò)敏者；未按規(guī)定用藥，無(wú)法判斷療效或資料不全等影響療效及安全性判斷者。

1.4 治療方法 對(duì)照組口服苯磺酸氨氯地平片（北京賽科藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)）每次5mg，每日1次，治療14d后，測(cè)坐位收縮壓＞140mmHg（1mmHg＝0.133kPa），舒張壓＞90mmHg或血壓下降幅度＜10mmHg者，劑量增加到10mg，每日1次，若仍未下降到目標(biāo)值，不再增加劑量。治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上口服中藥益氣活血通絡(luò)方。藥物組成：生黃芪30g，當(dāng)歸10 g，川芎10g，赤芍10g，地龍10g，丹參30g，天麻10g，白蒺藜10g，鬼箭羽15g，三七粉3g。每日1劑，采用自動(dòng)煎藥液體包裝機(jī)煎藥并包裝，每袋150mL，每次1袋，每日2次，于早餐、晚餐后口服。如果病人出現(xiàn)血壓進(jìn)一步升高，病情加重，則退出本研究。兩組療程均為8周。治療期間，停用其他活血化瘀及改善微循環(huán)的藥物。兩組病人均進(jìn)行高血壓健康教育。

1.5 觀察指標(biāo)及方法

1.5.1 血壓 使用標(biāo)準(zhǔn)水銀柱血壓計(jì)測(cè)量右上臂坐位血壓，測(cè)血壓前病人休息15min，血壓測(cè)量應(yīng)間隔1min～2min重復(fù)測(cè)量，取2次讀數(shù)的平均值。統(tǒng)計(jì)兩組治療前后的收縮壓和舒張壓。

1.5.2 氣虛血瘀證積分值 觀察頭暈頭痛、氣短乏力、自汗、心悸怔忡、胸悶胸痛、肢體麻木等癥狀，根據(jù)癥狀的輕重程度進(jìn)行計(jì)分，癥狀輕度計(jì)1分，中度計(jì)2分，重度計(jì)3分，無(wú)或癥狀消失者計(jì)0分，治療前后逐項(xiàng)詢(xún)問(wèn)記錄，計(jì)算總計(jì)分值。積分減少率＝（治療前積分一治療后積分）／治療前積分×100%。

1.5.3 甲襞微循環(huán)變化 采取自身對(duì)照方法，檢測(cè)治療前后的甲襞微循環(huán)。檢查前3d停用擴(kuò)張血管、抗血小板活化及活血化瘀等藥物，檢查當(dāng)天禁煙酒、咖啡。采用徐州鑫光光學(xué)設(shè)備有限公司生產(chǎn)的WX－6型微循環(huán)圖像處理系統(tǒng)，檢測(cè)甲襞微循環(huán)的血管周?chē)鸂顟B(tài)（包括血管周?chē)鷿B出、乳頭下靜脈叢、管袢出血、乳頭、汗腺導(dǎo)管）、血管形態(tài)（包括血管袢清晰度、管袢數(shù)、管徑、管袢長(zhǎng)度、交叉和畸形管袢數(shù)）及血液流態(tài)（包括流速、血管運(yùn)動(dòng)性、紅細(xì)胞聚集程度、白細(xì)胞數(shù)、白色微小血栓、血色）等共16項(xiàng)指標(biāo)，其加權(quán)積分值的計(jì)算方法參照相關(guān)文獻(xiàn)［5］。

1.5.4 安全性指標(biāo) 兩組病人治療前和治療8周后均測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、血脂、血糖等指標(biāo)，觀察不良反應(yīng)。

1.6 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：

1.6.1 降壓療效 依據(jù)《心血管臨床研究指導(dǎo)原則》［6］，以治療8周后血壓測(cè)定值的變化，即試驗(yàn)前后血壓差值進(jìn)行療效判定。顯效：舒張壓下降≥10mmHg，并降至正?；螂m未降至正常但下降≥20mmHg；有效：舒張壓下降≤10mmHg，但降至正?；蛳陆?0mmHg～19mmHg，或收縮壓下降≥30mmHg；無(wú)效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。

1.6.2 中醫(yī)證候療效 顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%；有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%；無(wú)效：臨床癥狀、體征無(wú)明顯改善，甚至加重，證候積分減少＜30%。

2 結(jié) 果

2.1 兩組降壓療效比較（見(jiàn)表1）

表1 兩組降壓療效比較 例（%）

2.2 兩組中醫(yī)證候療效比較（見(jiàn)表2）

表2 兩組中醫(yī)證候療效比較 例（%）

2.3 兩組甲襞微循環(huán)積分值的變化（見(jiàn)表3） 治療組治療后微血管的形態(tài)積分、流態(tài)積分和總積分值減少（P＜0.05或P＜0.01）。對(duì)照組僅形態(tài)積分值與治療前比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后甲襞微循環(huán)積分值的變化（±s） 分

表3 兩組治療前后甲襞微循環(huán)積分值的變化（±s） 分

組別 n 管周狀態(tài)積分 形態(tài)積分 流態(tài)積分 總積分治療組 治療前 40 0.84±0.41 1.01±0.33 2.39±0.92 4.24±1.24治療后 40 0.66±0.381） 0.79±0.402） 1.50±0.912） 2.95±1.372）對(duì)照組 治療前 40 0.81±0.53 0.98±0.36 2.38±1.01 4.17±1.42治療后 40 0.80±0.49 0.82±0.321） 1.99±0.87 3.61±1.20與本組治療前比較，1）P＜0.05，2）P＜0.01

2.4 安全性評(píng)價(jià) 兩組治療前后血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、血脂、血糖的檢測(cè)結(jié)果無(wú)明顯變化。治療期間兩組均未發(fā)生心腦血管事件。治療組病人脛前水腫1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為2.5%。對(duì)照組病人脛前、踝部水腫2例，心悸1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為7.5%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討 論

高血壓病是以動(dòng)脈壓升高為特征，可伴有心臟、血管和腎等器官功能性或器質(zhì)性改變的全身性疾病，是腦血管損害、缺血性心臟病和動(dòng)脈硬化性周?chē)h(huán)障礙最主要的促危因素。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為高血壓病是由于素體稟賦不足，內(nèi)傷虛損，或情志所傷，飲食失調(diào)等多種因素交互作用，致使陰陽(yáng)消長(zhǎng)失調(diào)，進(jìn)而導(dǎo)致化火、損陰、傷陽(yáng)，絡(luò)脈失養(yǎng)或內(nèi)生痰、瘀，痹阻絡(luò)脈等變化。稟賦不足或臟腑虛損是高血壓病發(fā)生的內(nèi)因，長(zhǎng)期的情志所傷或飲食失調(diào)則是高血壓病的誘發(fā)因素。中醫(yī)傳統(tǒng)多從肝陽(yáng)上亢、陰虛陽(yáng)亢、陰陽(yáng)兩虛、痰濕中阻等方面論治，隨著長(zhǎng)期臨床實(shí)踐及對(duì)高血壓病的不斷深入研究，有學(xué)者認(rèn)為在高血壓病病程中，血瘀證可作為獨(dú)立證型或兼證，存在于高血壓病的全過(guò)程并影響其發(fā)生發(fā)展，因此在辨證論治的基礎(chǔ)上，應(yīng)用活血化瘀法治療高血壓病，能有效地針對(duì)高血壓病的發(fā)病因素和病理機(jī)制，提高中醫(yī)藥治療高血壓病的療效，減少并發(fā)癥，逆轉(zhuǎn)各器官的病理改變，提高病人的生活質(zhì)量，改善病人預(yù)后［7］。

老年高血壓病多病程較長(zhǎng)，并發(fā)癥多，如常合并冠心病、糖尿病、動(dòng)脈硬化等疾病，病機(jī)復(fù)雜，虛實(shí)夾雜是老年病的病機(jī)特點(diǎn)，所以臨床很少表現(xiàn)為單一的證候，常同時(shí)出現(xiàn)兩個(gè)或兩個(gè)以上證候，氣虛血瘀證是老年高血壓病的常見(jiàn)證型之一，老年人臟腑功能減退，久病氣虛無(wú)力行血而致瘀，瘀久不去，影響氣血化生及臟腑功能，加重氣虛，虛證與瘀證?；橐蚬?，對(duì)此型病人的治療宜益氣活血通絡(luò)。老年高血壓病氣虛血瘀證病人常出現(xiàn)頭暈、頭痛，乏力氣短，胸悶心悸，肢體麻木，舌質(zhì)紫暗，舌有瘀斑瘀點(diǎn)，或舌下脈絡(luò)瘀紫，脈沉弦或澀、或結(jié)代等癥狀。有的病人即使血壓已降至正常范圍，但是臨床癥狀的改善并不滿意。本研究采用益氣活血通絡(luò)方聯(lián)合苯磺酸氨氯地平片治療老年高血壓病氣虛血瘀證病人，既能有效降壓，又能較好地改善病人的臨床癥狀，治療組中醫(yī)證候的療效優(yōu)于對(duì)照組，體現(xiàn)了中西醫(yī)結(jié)合辨病辨證相結(jié)合治療疾病的優(yōu)勢(shì)。方中黃芪補(bǔ)氣，當(dāng)歸、川芎、赤芍、地龍、丹參、鬼箭羽、三七等活血化瘀通絡(luò)，天麻、白蒺藜平肝息風(fēng)，諸藥合用，標(biāo)本同治，共奏益氣活血，平肝通絡(luò)之功。

目前對(duì)高血壓病血瘀證的微觀辨證研究涉及血液流變學(xué)、微循環(huán)、血小板功能、血管內(nèi)皮細(xì)胞損害、基因組學(xué)、代謝組學(xué)等方面［8］。微循環(huán)是指機(jī)體內(nèi)微細(xì)血管與周?chē)M織細(xì)胞進(jìn)行物質(zhì)代謝的一系列結(jié)構(gòu)與成分，其中包括血液、淋巴液、組織液等，在維持機(jī)體正常血液循環(huán)，保持正常恒定血壓過(guò)程中起著非常重要的作用。微循環(huán)障礙是中醫(yī)血瘀證的客觀指標(biāo)之一，甲襞微循環(huán)檢查是觀察血液循環(huán)動(dòng)態(tài)的窗口，是臨床觀察微循環(huán)的常用方法。郭慧君等［9］檢測(cè)109例老年前期和老年期高血壓病病人的甲襞微循環(huán)，并與58名健康老年人作對(duì)照，結(jié)果提示中老年高血壓病病人存在不同程度的微循環(huán)障礙，主要表現(xiàn)為血色暗紅、管袢出血及乳頭平坦增多，血管形態(tài)異常，交叉、畸形增加，血液流速減慢，可呈粒流或粒緩流，紅細(xì)胞中至重度聚集增多，輸出支及袢頂管徑增粗。甲襞微循環(huán)形態(tài)積分、流態(tài)積分、管周狀態(tài)積分和總積分值均增高，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在高血壓病的治療中，在辨證基礎(chǔ)上應(yīng)用活血化瘀、改善微循環(huán)藥物有積極意義。應(yīng)用益氣活血通絡(luò)方治療老年高血壓病氣虛血瘀證病人，較好地改善了病人的甲襞微循環(huán)，治療后病人甲襞微循環(huán)的管周狀態(tài)積分、形態(tài)積分、流態(tài)積分和總積分值均減少。

本研究結(jié)果表明，益氣活血通絡(luò)方能較好地改善老年高血壓病氣虛血瘀證病人的臨床癥狀，減少中醫(yī)證候積分，不良反應(yīng)發(fā)生率較低，血瘀證的客觀指標(biāo)微循環(huán)障礙得到明顯改善。益氣活血通絡(luò)方治療老年高血壓病氣虛血瘀證是有效和安全的，其作用機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

［1］王薇，趙冬.中國(guó)老年人高血壓的流行病學(xué)［J］.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2005，24（4）：246－247.

［2］中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì).中國(guó)高血壓防治指南2005年修訂版［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：1－30.

［3］沈自尹，王文健.中醫(yī)虛證辨證參考標(biāo)準(zhǔn)［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，1986，6（10）：598.

［4］中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合研究會(huì).血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，1987，7（3）：129.

［5］田牛，單毅，柳大昌，等.實(shí)用臨床微循環(huán)（上冊(cè)）［M］.北京：軍事科學(xué)出版社，1989：32－36.

［6］中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.心血管系統(tǒng)藥物臨床研究指導(dǎo)原則［J］.臨床藥理學(xué)雜志，1988，4（1）：253.

［7］郭慧君，王知佳.高血壓病從瘀論治辨析［J］.中國(guó)中醫(yī)急癥，2006，15（8）：876－877.

［8］郭慧君，王知佳.從微觀辨證談對(duì)高血壓病血瘀證的認(rèn)識(shí)［J］.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2013，31（2）：391－393.

［9］郭慧君，王知佳.老年前期和老年期高血壓病患者甲襞微循環(huán)的變化和意義［J］.微循環(huán)學(xué)雜志，2006，16（2）：42－43.