馬明峰，郭任維，李建國，王全義

糖尿病是冠心病的等危癥，糖尿病患者心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較非糖尿病患者增加4倍～6倍，冠心病合并糖尿病患者冠脈病變比非糖尿病患者嚴(yán)重，冠脈彌漫性病變、多支病變的發(fā)生率明顯增高。冠心病多支病變合并糖尿病患者正在逐年增多，過去的研究表明，冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）較經(jīng)皮冠狀動脈支架植入術(shù)（PCI）在預(yù)防血管再狹窄、再次血運(yùn)重建率等方面有顯著優(yōu)勢。但以往公布的有關(guān)冠心病合并糖尿病患者的PCI與CABG的對比研究多是單純球囊擴(kuò)張成型治療，且研究時(shí)限短，多數(shù)在一年左右，僅有少數(shù)2年～5年，對于兩種手術(shù)的長期治療效果比較是很不夠的。近年來，隨著以支架植入為主的PCI治療廣泛開展，特別是藥物洗脫支架的使用，以及抗血小板藥物的規(guī)范應(yīng)用，PCI患者預(yù)后明顯改善。本文通過Meta分析的方法，納入8項(xiàng)時(shí)限至少5年的臨床研究，比較冠心病多支病變合并糖尿病患者PCI術(shù)與CABG術(shù)的長期治療效果，為臨床醫(yī)生和患者提供更為可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型 隨機(jī)對照試驗(yàn)及觀察對照試驗(yàn)，無論是否使用盲法，失訪率≤20%。

1.1.2 研究對象 需要進(jìn)行血運(yùn)重建的冠脈多支病變合并糖尿病患者，不論年齡、性別、是否有其他合并癥。

1.1.3 干預(yù)措施 試驗(yàn)組給予PCI治療，對照組給予CABG治療，隨訪時(shí)間不短于五年。

1.2 檢索策略及資料提取

1.2.1 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索Cochrane Library、PubMed、EMBASE、MEDLINE、中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫，并檢索納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，收集有關(guān)冠心病多支病變合并糖尿病患者以PCI與CABG為治療方案的隨機(jī)對照試驗(yàn)及觀察對照實(shí)驗(yàn)，檢索時(shí)段為1990年1月—2012年12月。檢索詞：diabetes mellitus，Percutaneous coronary intervention，stent，coronary artery bypass，surgical revascularization，multivessel disease，PCI，CABG。瀏覽相關(guān)文章的參考文獻(xiàn)以及綜述，以獲取更多的數(shù)據(jù)資料。

1.2.2 資料提取 由兩位評價(jià)者預(yù)先制定的納入標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立選擇文獻(xiàn)、提取資料和評價(jià)納入研究的方法學(xué)質(zhì)量，如遇到不同意見咨詢第三方，文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)采用Cochrane Reviewer’s Handbook5質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)納入相關(guān)研究，從中提取有關(guān)患者的死亡率（mortality）、聯(lián)合終點(diǎn)（死亡、腦卒中、心肌梗死）、再次血運(yùn)重建率。

1.3 研究終點(diǎn) 死亡率、聯(lián)合終點(diǎn)（死亡、腦卒中、心肌梗死）、再次血運(yùn)重建率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 利用RevMan5.0軟件進(jìn)行Meta分析。利用卡方檢驗(yàn)的方法對入選文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)。將兩側(cè)P＜0.05定義為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。當(dāng)試驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)顯著的異質(zhì)性（P＜0.05）時(shí)，則使用隨機(jī)效應(yīng)模型（random effect smodel），反之則采用固定效應(yīng)模型 （fixed effects model）。潛在的發(fā)表偏倚用漏斗圖示 （funnel plot）分析，即以試驗(yàn)的樣本對其效應(yīng)大小作圖。二分類變量采用優(yōu)勢比（OR）為療效分析統(tǒng)計(jì)量，區(qū)間估計(jì)采用95%CI。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果和納入研究的基本特征 根據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)，按照檢索策略，利用電子檢索，初檢出439篇文獻(xiàn)，閱讀標(biāo)題和摘要，進(jìn)一步閱讀全文，最終經(jīng)篩選符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)共8篇，納入該Meta分析。納入試驗(yàn)的病例治療資料詳見表1。此研究共納入5 567例糖尿病MVD患者，其中包括2 800例接受PCI術(shù)的患者和2 767例接受CABG術(shù)的患者。隨訪時(shí)間為5年。

表1 納入研究的基本特征

2.2 各研究終點(diǎn)的分析結(jié)果

2.2.1 死亡率 死亡率的Meta分析納入了7個(gè)研究，各研究間異質(zhì)性檢驗(yàn)（χ2＝11.46，P＝0.08，I2＝48%），無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行 Meta分析，結(jié)果顯示CABG組死亡率低于PCI組，但兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR＝1.13，95%CI（0.93，1.38），P＝0.22］。漏斗圖可見兩邊較對稱，認(rèn)為發(fā)表偏倚小，結(jié)果相對穩(wěn)定。詳見圖1。

圖1 PCI組與CABG組死亡率比較的Meta分析

2.2.2 聯(lián)合終點(diǎn)（死亡、腦卒中、心肌梗死） 聯(lián)合終點(diǎn)的Meta分析納入了4個(gè)研究，各研究間異質(zhì)性檢驗(yàn)（χ2＝20.93，P＝0.0001，I2＝86%），有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示兩組聯(lián)合終點(diǎn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR＝0.99，95%CI（0.64，1.52），P＝0.96］。詳見圖2。

2.2.3 再次血運(yùn)重建率 再次血運(yùn)重建率的Meta分析納入了3個(gè)研究，各研究間異質(zhì)性檢驗(yàn)（χ2＝1.2，P＝0.55，I2＝0%），無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行 Meta分析，結(jié)果顯示CABG組再次血運(yùn)重建率顯著低于PCI組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR＝4.71，95%CI（3.61，6.16），P＜0.000 01］。詳見圖3。

圖3 PCI組與CABG組再次血運(yùn)重建率比較的Meta分析

3 討 論

糖尿病的發(fā)病率日益增加，既導(dǎo)致冠心病發(fā)病率顯著增加，也導(dǎo)致心血管疾病的死亡率顯著增加。值得關(guān)注的是，冠心病合并糖尿病的患者即使接受了血運(yùn)重建治療，預(yù)后依然明顯差于非糖尿病患者［10］，這與糖尿病患者自身的高危因素導(dǎo)致PCI術(shù)后再狹窄、CABG圍術(shù)期死亡等關(guān)系密切［11］，而對于冠心病合并糖尿病患者究竟選擇哪種血運(yùn)重建方式仍存在爭議。早期的BARI試驗(yàn)［12－14］是當(dāng)時(shí)針對糖尿病患者血運(yùn)重建策略選擇的重要依據(jù)，其糖尿病亞組5年隨訪PCI組死亡率明顯高于CABG組，值得注意的是，CABG帶來的獲益僅在使用內(nèi)乳動脈橋的患者，而對于單純使用大隱靜脈橋的患者，PCI與CABG患者死亡率相同。此外，PCI術(shù)后需再次血運(yùn)重建的比例顯著高于CABG組。RITA－I研究［15］顯示，在糖尿病亞組中CABG組死亡率要高于PCI組，但該研究納入糖尿病患者病變較為簡單。EAST試驗(yàn)隨訪5年顯示CABG存活曲線更好，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。需要指出的是，上述研究PCI組均未單純球囊擴(kuò)張，均未使用支架及Ⅱb／Ⅲa受體拮抗劑，也沒有使用ACEI、他汀類藥物治療。隨著金屬裸支架、藥物涂層支架的廣泛應(yīng)用，以及雙聯(lián)抗血小板藥物、Ⅱb／Ⅲa受體拮抗劑、他汀藥物的規(guī)范使用，顯著改善了糖尿病患者的PCI治療效果。本文通過Meta分析的方法，納入8項(xiàng)時(shí)限至少5年的臨床研究，比較冠心病多支病變合并糖尿病患者經(jīng)皮冠狀動脈支架植入術(shù)與冠脈旁路移植術(shù)的長期治療效果，為臨床醫(yī)生和患者提供更為可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

本研究中，隨訪5年P(guān)CI組的死亡率、聯(lián)合終點(diǎn)（死亡、腦卒中、心肌梗死）高于CABG組，但兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與已有研究結(jié)果一致。CARDia研究［16］、SYNTAX試驗(yàn)糖尿病亞組分析［17］均表明對于聯(lián)合終點(diǎn)及死亡率兩組之間無顯著差異。PCI組的再次血運(yùn)重建率顯著高于CABG組，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。PCI組再次血運(yùn)重建率高與晚期支架內(nèi)血栓形成和血管再狹窄有關(guān)。FIREMAN顯示，糖尿病是晚期支架內(nèi)血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

綜上所述，支架植入時(shí)代，對于冠心病多支病變合并糖尿病的患者，接受PCI治療仍然是安全有效的，雖然與CABG相比再次血運(yùn)重建發(fā)生率明顯增加，但遠(yuǎn)期死亡率及聯(lián)合終點(diǎn)事件并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，所以對于臨床醫(yī)生而言，糖尿病患者在充分藥物治療和嚴(yán)格控制血糖下，結(jié)合臨床情況及患者意愿選擇PCI治療是有理論依據(jù)的。

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