戎靖楓，徐 微，劉永明，郭 蔚，陳鐵軍，沈智杰，王肖龍

慢性穩(wěn)定型心絞痛（stable angina pectoris，SAP）是最常見的冠心病類型，是指在相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間內(nèi)（1979年 WHO規(guī)定病程穩(wěn)定1個(gè)月以上）病情比較穩(wěn)定，心絞痛發(fā)生的頻率、持續(xù)時(shí)間、誘因及緩解方式均相當(dāng)固定［1］。其治療方法包括藥物治療和血運(yùn)重建治療。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）是治療冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┑挠行侄沃?，能快速緩解心絞痛、增加冠脈血流量［2］。雖然PCI術(shù)已廣泛開展，但圍術(shù)期患者發(fā)生缺血、梗死等心血管事件（MACE）的發(fā)生率仍很高［3］，并且影響到PCI術(shù)近期的主要心血管事件包括致死性、非致死性心肌梗死及急性血運(yùn)重建等。本研究擬通過臨床研究觀察速效救心丸干預(yù)對(duì)穩(wěn)定型心絞痛患者PCI術(shù)的療效及預(yù)后，探討中藥能否降低穩(wěn)定型心絞痛患者PCI術(shù)后心肌損傷的發(fā)生率，改善冠脈血流，減少圍術(shù)期心肌梗死的發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡30歲～85歲；符合冠心病穩(wěn)定型心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合中醫(yī)辨證為氣滯血瘀證患者；有PCI治療的指征；自愿簽署知情同意書者。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并嚴(yán)重瓣膜性心臟病或嚴(yán)重肝腎功能不全、造血系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等原發(fā)性疾病及惡性腫瘤患者；患者依從性較差，不易隨訪者；妊娠或準(zhǔn)備妊娠婦女，哺乳期婦女；因精神、語(yǔ)言等因素而影響資料收集者；合并感染性或嚴(yán)重免疫系統(tǒng)疾病者；入院前已經(jīng)行球囊擴(kuò)張或支架植入術(shù)，此次屬于復(fù)查或再發(fā)治療者。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 穩(wěn)定型心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)、中華心血管病雜志編輯委員會(huì)制定《慢性穩(wěn)定型心絞痛診斷與治療指南》［1］。高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2010年《中國(guó)高血壓防治指南》［4］。高脂血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2007年《中國(guó)成人血脂異常防治指南》［5］。糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2010年《中國(guó)糖尿病防治指南》［6］。

1.3.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥治療胸痹（冠心病心絞痛）的臨床研究指導(dǎo)原則》制定［7］。

1.3.2.1 胸痹中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) ①胸部悶痛，甚至胸痛徹背；②輕者僅感胸悶、憋氣、呼吸不暢；③心電圖檢查有缺血性改變或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性。

1.3.2.2 中醫(yī)辨證 氣滯血瘀證辨證依據(jù)，主癥：固定性胸部不適或刺痛；口干不欲飲；口唇紫暗；爪甲紫暗；舌象：舌質(zhì)暗或有瘀斑、瘀點(diǎn)；舌下靜脈迂曲、怒張、色紫暗；脈象：脈沉或沉細(xì)或澀；臨床診斷：①主癥中一項(xiàng)＋舌象中一項(xiàng)；或②主癥中兩項(xiàng)；③脈象供臨床參考。

1.4 臨床資料 選擇2012年11月—2013年4月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者60例，患者入組后均進(jìn)行早期PCI手術(shù)。60例患者參照隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為治療組及對(duì)照組，每組30例。兩組患者臨床資料、冠脈病變及介入治療比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1、表2。

表1 兩組患者臨床資料比較

表2 兩組患者冠脈病變及介入治療情況

1.5 治療方法 兩組術(shù)前均予阿司匹林（德國(guó)拜耳藥業(yè)）300 mg和氯吡格雷（法國(guó)賽諾菲－安萬(wàn)特）300mg負(fù)荷劑量頓服；隨后行早期PCI術(shù)，術(shù)后常規(guī)予以阿司匹林片100mg，氯吡格雷75mg，阿托伐他汀鈣片（美國(guó)輝瑞藥業(yè)）20mg，β－受體阻滯劑（倍他樂克，瑞典阿斯利康，批號(hào)1202063）和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI，雅施達(dá)，法國(guó)施維雅，批號(hào)202353）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB，科素亞，美國(guó)默沙東，批號(hào)110749），根據(jù)患者臨床情況給予相應(yīng)劑量口服。治療組在上述治療基礎(chǔ)上，術(shù)前給予速效救心丸（天津中新藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，每粒40mg，批號(hào)611254）8粒，每天3次，口服；術(shù)后每次口服8粒，每天3次，連續(xù)服用1個(gè)月。兩組既往均未服用過速效救心丸，觀察期間不給予任何其他中藥治療。

1.6 觀察項(xiàng)目及方法

1.6.1 冠狀動(dòng)脈造影 所有病例均為首次行冠脈造影，使用數(shù)字減影心血管造影系統(tǒng)（荷蘭菲力浦ALLURA XPER FD10），以JUDKINS法，多體位造影電影記錄，左冠狀動(dòng)脈一般5個(gè)體位，右冠一般3個(gè)體位。冠狀動(dòng)脈病變由3位介入醫(yī)師確定，包括至少1名主任醫(yī)師及1名～2名主治醫(yī)師。PCI成功定義為術(shù)后殘余狹窄＜30%［8］。

1.6.2 心肌梗死溶栓（TIMI）血流分級(jí) 0級(jí)：無(wú)再灌注或閉塞遠(yuǎn)端無(wú)血流；1級(jí)：造影劑部分通過閉塞部位，梗死區(qū)供血冠狀動(dòng)脈充盈不完全；2級(jí)：部分再灌注或造影劑能完全充盈冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端，但造影劑進(jìn)入和清除的速度都較正常的冠狀動(dòng)脈慢；3級(jí)：完全再灌注，造影劑在冠狀動(dòng)脈內(nèi)能迅速充盈和清除［8］。

1.6.3 生化檢測(cè) 兩組患者分別于PCI術(shù)前、術(shù)后8h、24h采集空腹肘靜脈血3mL，20min內(nèi)分離血清，置于－80℃冰箱保存待測(cè)。肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK－MB）檢測(cè)試劑盒購(gòu)于貝克曼公司（美國(guó)），采用速率法測(cè)定；肌鈣蛋白（TnI）檢測(cè)試劑盒購(gòu)于貝克曼公司（美國(guó)），采用免疫放光法測(cè)定，嚴(yán)格按說(shuō)明書操作。

1.6.4 圍術(shù)期心肌梗死定義 PCI術(shù)前心肌酶TnI正常者，術(shù)后24h內(nèi)心肌細(xì)胞損傷標(biāo)志物超過正常上限值的99%，被定義為圍術(shù)期心肌損傷；心肌細(xì)胞損傷標(biāo)志物升高超過正常上限值的3倍以上，定義為PCI相關(guān)圍術(shù)期心肌梗死［9］。如果PCI術(shù)前心肌酶TnI升高者，術(shù)后心肌細(xì)胞損傷標(biāo)志物較術(shù)前升高99%，定義為圍術(shù)期心肌損傷；升高3倍以上者，定義為PCI相關(guān)圍術(shù)期心肌梗死［10－12］。

1.6.5 不良反應(yīng) 在臨床試驗(yàn)過程中，嚴(yán)密觀察藥物的不良反應(yīng)或發(fā)生的不良事件，并及時(shí)記錄。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，非正態(tài)分布計(jì)量資料以M（QR）表示，組間變量分析正態(tài)分布采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者PCI術(shù)前后冠脈血流比較 冠脈造影顯示PCI術(shù)前兩組TIMI血流評(píng)級(jí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；PCI術(shù)后，兩組中原TIMI血流達(dá)到3級(jí)患者在支架植入后均未出現(xiàn)血流評(píng)級(jí)的降低，治療組4例TIMI血流0～2級(jí)的患者在植入支架后均恢復(fù)為3級(jí)血流；對(duì)照組10例TIMI血流0～2級(jí)的患者僅6例恢復(fù)為3級(jí)血流，仍有4例TIMI血流為2級(jí)，提示治療組術(shù)后TIMI血流改善有優(yōu)于對(duì)照組的趨勢(shì)。詳見表3。

表3 兩組患者PCI術(shù)前后冠脈血流比較 例（%）

2.2 兩組患者手術(shù)前后心肌酶變化 兩組患者術(shù)前及術(shù)后8 h、術(shù)后2 4h血CK、CK－MB濃度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；組間比較，治療組與對(duì)照組術(shù)前及術(shù)后8h、術(shù)后24h比較差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者術(shù)后8h、術(shù)后24 h血TnI濃度與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）；治療組與對(duì)照組術(shù)后24h的血TnI濃度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后血液心肌酶變化結(jié)果［M（PR）］

2.3 兩組圍術(shù)期心肌損傷與心肌梗死發(fā)生率比較（見表5）治療組圍術(shù)期心肌損傷標(biāo)志物升高者共12例，其中符合圍術(shù)期心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)者4例；對(duì)照組圍術(shù)期心肌損傷標(biāo)志物升高者22例，其中符合圍術(shù)期心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)者12例，治療組圍術(shù)期心肌梗死發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）；治療組未發(fā)生圍術(shù)期心肌損傷或心肌梗死的患者明顯多于對(duì)照組（P＜0.01）。

表5 兩組患者圍術(shù)期心肌損傷與心肌梗死發(fā)生率比較 例（%）

3 討 論

PCI治療可快速、有效緩解心絞痛，目前已廣泛開展。但冠脈介入手術(shù)后，部分患者可能會(huì)出現(xiàn)心肌損傷標(biāo)志物水平升高，這意味著圍術(shù)期心肌損傷或心肌梗死，有研究報(bào)道其發(fā)生率可高達(dá)40%［13］。盡管其中大多數(shù)患者并無(wú)癥狀，但是研究結(jié)果顯示可能與PCI近期的主要心血管事件包括致死性、非致死性心肌梗死及急性血運(yùn)重建等有關(guān)［14］。許多治療策略被期望能解決這一難題，然而仍然是冠脈介入手術(shù)中最常見的并發(fā)癥［15］。

本研究通過觀察患者PCI術(shù)前及術(shù)后的冠脈血流情況，評(píng)價(jià)速效救心丸對(duì)冠狀動(dòng)脈血流的影響。研究發(fā)現(xiàn)，穩(wěn)定型心絞痛患者于PCI術(shù)前服用速效救心丸，治療組患者在PCI術(shù)后TIMI血流均為3級(jí)，與對(duì)照組相比，有更好的改善冠脈血流的趨勢(shì)，提示速效救心丸可以改善患者的冠脈灌注。進(jìn)一步擴(kuò)大樣本的觀察，可能會(huì)獲得確切的結(jié)論。

本研究通過檢測(cè)穩(wěn)定型心絞痛擇期PCI患者術(shù)前及術(shù)后8 h、24h血液中CK、CK－MB和TnI水平，觀察速效救心丸對(duì)患者圍術(shù)期心肌保護(hù)作用。結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組及對(duì)照組患者與術(shù)前相比，術(shù)后8h、24h的血液中CK、CK－MB組內(nèi)及組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而兩組患者在PCI術(shù)后8h、24hTnI濃度與基線相比均有不同程度增高（P＜0.05），提示與CK、CK－MB相比，TnI反映PCI圍術(shù)期心肌損傷更敏感，而組間比較顯示，治療組術(shù)后24h的血TnI增高幅度明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。依據(jù)PCI圍術(shù)期心肌損傷及心肌梗死［10－12］定義，通過對(duì)兩組術(shù)后8h、24h的TnI濃度比較發(fā)現(xiàn)，速效救心丸干預(yù)能明顯降低圍術(shù)期心肌梗死及圍術(shù)期心肌損傷＋心肌梗死的發(fā)生率，提示速效救心丸對(duì)穩(wěn)定型心絞痛PCI患者具有良好的圍術(shù)期心肌保護(hù)作用。

速效救心丸以川芎、冰片等為主藥，功能主治活血化瘀，宣通脈絡(luò)，行氣止痛，臨床用于治療冠心病已有多年歷史。方中有效成分川芎嗪、阿魏酸鈉具有保護(hù)心肌、抗心肌缺血再灌注損傷、抗動(dòng)脈粥樣硬化等作用［16］，可使冠脈流量增加，心肌耗氧量下降，減輕心臟負(fù)荷，同時(shí)能加強(qiáng)冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)，改善心肌功能［17，18］。本研究顯示速效救心丸可改善穩(wěn)定型心絞痛患者PCI術(shù)后冠脈血流趨勢(shì)，顯著降低圍術(shù)期心肌梗死的發(fā)生率，可能與該藥多方位的心臟保護(hù)作用有關(guān)。

本研究設(shè)計(jì)樣本量較小，研究結(jié)果可能會(huì)影響最終可靠性。正在進(jìn)行的多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照的注冊(cè)研究“速效救心丸干預(yù)對(duì)急性冠脈綜合征患者血管重建術(shù)后的影響”（ChiCTR－TRC－13003053）結(jié)果能夠進(jìn)一步明確速效救心丸對(duì)PCI患者圍術(shù)期的心肌保護(hù)作用。

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