李玉峰，肖 珉，郝錦紅，閆衛(wèi)紅，戴雁彥，趙懷兵，王 君，王 顯

2011 年3 月—2012年10月，采用隨機(jī)、陽(yáng)性對(duì)照的方法，以東直門(mén)醫(yī)院心血管內(nèi)科患者為主要觀察對(duì)象，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，分別加用通心絡(luò)膠囊、絡(luò)風(fēng)一號(hào)，觀察絡(luò)風(fēng)一號(hào)治療冠心病心絞痛血瘀型的療效和不良反應(yīng)。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)及WHO臨床命名標(biāo)準(zhǔn)化聯(lián)合專(zhuān)題組報(bào)告《缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)》［1］及2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)、中華心血管病雜志編輯委員會(huì)公布的《慢性穩(wěn)定型心絞痛診斷與治療指南》［2］。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)、血瘀證候判定標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥治療胸痹（冠心病心絞痛）的臨床研究指導(dǎo)原則》［3］及《第二屆全國(guó)活血化瘀研究學(xué)術(shù)會(huì)議修訂瘀血證診斷主要標(biāo)準(zhǔn)》。胸痹心痛輕重分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)參照1996年中西醫(yī)結(jié)合防治冠心病心絞痛及心律失常座談會(huì)《冠心病心絞痛及心電圖療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》［4］。

1.2 納入病例標(biāo)準(zhǔn) 冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)符合冠心病心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)辨證為血瘀證患者；每周心絞痛發(fā)作次數(shù)≥2次的患者；心電圖檢查有缺血性改變或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性；年齡18歲～70歲；簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除病例標(biāo)準(zhǔn) 急性心肌梗死，或有重度心絞痛以及其他心臟疾病、重度神經(jīng)官能癥、更年期癥候群、頸椎病所致胸痛者；合并Ⅱ級(jí)以上高血壓、重度心肺功能不全、重度心律失常（快速房顫、房撲、陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速等）患者；合并肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病，精神病患者；18歲以下或70歲以上患者，妊娠或哺乳期婦女，過(guò)敏體質(zhì)者；參加其他臨床試驗(yàn)的患者。

1.4 臨床資料 入選北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院心內(nèi)科確診的冠心病患者150例，全部病例均符合病例選擇標(biāo)準(zhǔn)，按照1∶1∶1比例隨機(jī)分為常規(guī)治療組、對(duì)照組（通心絡(luò)膠囊治療組）和試驗(yàn)組（絡(luò)風(fēng)一號(hào)治療組），各50例。常規(guī)治療組：男21例，女29例，年齡38歲～70歲（61.46歲±9.56歲）；對(duì)照組：男23例，女27例，年齡43歲～69歲（58.53歲±6.21歲）；試驗(yàn)組：男19例，女31例，年齡39歲～68歲（57.04歲±7.88歲）。3組患者年齡、性別、病程、中醫(yī)臨床癥狀積分、心絞痛西醫(yī)分型及實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)檢查結(jié)果等方面均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.5 治療方法 常規(guī)治療組口服阿司匹林100mg，每日1次，美托洛爾（倍他樂(lè)克）12.5mg～25mg，每日2次，立普妥20 mg，每晚1次。對(duì)照組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上服用通心絡(luò)膠囊（河北以嶺制藥集團(tuán)生產(chǎn)）3粒，每日3次。試驗(yàn)組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上服用絡(luò)風(fēng)一號(hào)（北京康仁堂藥業(yè)有限公司生產(chǎn)制備）1袋／次，每日2次。3組療程均為30d。試驗(yàn)期間禁止使用除硝酸甘油外其他治療冠心病心絞痛的中西藥物。

1.6 觀察指標(biāo) 分別于治療前及治療后2周、4周觀察各組以下指標(biāo)變化：心絞痛發(fā)作次數(shù)、疼痛程度、持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)原因、硝酸甘油服用量及其停減率；中醫(yī)癥狀（包括胸部固定疼痛或絞痛，口唇紫暗等）、舌象及脈象的變化以及一般體檢項(xiàng)目（包括脈搏、心率、心律、血壓等）；分別進(jìn)行心電圖或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢查；血液流變學(xué)檢查；血、尿、大便常規(guī)化驗(yàn)，肝功能、腎功能檢查。并觀察30d主要心血管不良事件（MACE），包括死亡、急性心肌梗死、血運(yùn)重建及因心絞痛再次入院。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥治療胸痹（冠心病心絞痛）的臨床研究指導(dǎo)原則》［3］及1996年全國(guó)中西醫(yī)結(jié)合防治冠心病心絞痛及心律失常研究座談會(huì)修訂的《冠心病心絞痛及心電圖療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》［4］制定。

1.7.1 心絞痛癥狀療效 顯效：癥狀消失或基本消失；有效：疼痛發(fā)作次數(shù)、程度及持續(xù)時(shí)間有明顯減輕；無(wú)效：癥狀基本與治療前相同；加重：疼痛發(fā)作次數(shù)、程度及持續(xù)時(shí)間有所加重。

1.7.2 心電圖療效 顯效：心電圖恢復(fù)至“大致正?！被蜻_(dá)到“正常心電圖”；有效：ST段的降低，以治療后回升0.05mV以上，但未達(dá)正常水平，在主要導(dǎo)聯(lián)倒置T波改變變淺（達(dá)25%以上者），或T波由平坦變?yōu)橹绷?，房室或室?nèi)傳導(dǎo)阻滯改善者；無(wú)效：心電圖基本與治療前相同；加重：治療后ST段降低加重，T波加深，或T波由平坦變?yōu)榈怪谩?/p>

1.7.3 中醫(yī)癥狀總療效 癥狀評(píng)分方法參照2002年“中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則”制定。顯效：治療后積分減少≥70%者；有效：治療后積分減少＜70但≥30%者；無(wú)效；治療后積分減少＜30%者；加重：治療后積分增加30%者。

2 結(jié) 果

2.1 3組心絞痛療效比較 試驗(yàn)組顯效21例（42%），有效23例（46%），無(wú)效6例（12%），總有效率88%；對(duì)照組顯效18例（36%），有效24例（48%），無(wú)效8例（16%），總有效率84%；常規(guī)治療組顯效15例（30%），有效13例（26%），無(wú)效22例（44%），總有效率56%。與常規(guī)治療組相比，試驗(yàn)組與對(duì)照組心絞痛療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），試驗(yàn)組與對(duì)照組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 3組中醫(yī)癥狀總療效比較 試驗(yàn)組顯效24例（48%），有效22例（44%），無(wú)效4例（8%），總有效率92%；對(duì)照組顯效21例（42%），有效23例（46%），無(wú)效6例（12%），總有效率88%；常規(guī)治療組顯效10例（20%），有效11例（22%），無(wú)效29例（58%），總有效率42%。與常規(guī)治療組相比，試驗(yàn)組與對(duì)照組心絞痛療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），試驗(yàn)組與對(duì)照組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 3組患者心電圖療效比較 試驗(yàn)組顯效11例（22%），有效18例（36%），無(wú)效21例（42%），總有效率58%；對(duì)照組顯效9例（18%），有效16例（32%），無(wú)效25例（50%），總有效率50%；常規(guī)治療組顯效6例（10%），有效12例（16%），無(wú)效32例（64%），總有效率36%。與常規(guī)治療組相比，試驗(yàn)組心絞痛療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)照組心絞痛療效與常規(guī)治療組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4 兩組治療前后血液流變學(xué)變化 治療后試驗(yàn)組與對(duì)照組患者全血黏度（高切、低切）和紅細(xì)胞比容較治療前均有明顯降低（P＜0.05）。與常規(guī)治療組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。但試驗(yàn)組與對(duì)照組組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后血液流變學(xué)變化（±s）

表1 兩組治療前后血液流變學(xué)變化（±s）

組別 n 全血黏度（mPa·s）高切 低切紅細(xì)胞比容%血漿黏度mPa·s試驗(yàn)組 治療前 50 4.79±0.55 10.71±1.65 47.59±2.58 1.41±7.53治療后 50 4.68±0.571）2） 10.04±1.111）2） 45.85±2.621）2） 1.38±5.23對(duì)照組 治療前 50 5.09±0.49 11.16±1.72 47.46±2.42 1.39±8.41治療后 50 4.71±0.431）2） 10.41±1.021）2） 45.95±2.411）2） 1.37±8.71常規(guī)治療組 治療前 50 3.91±0.31 11.56±1.69 47.55±3.93 1.57±0.17治療后 50 3.83±0.28 11.24±1.52 47.50±3.86 1.53±0.14與同組治療前比較，1）P＜0.05；與常規(guī)治療組治療后比較，2）P＜0.05

2.5 不良反應(yīng) 3組兩組用藥期間未發(fā)現(xiàn)癥狀、體征因使用治療藥而加重者，治療前后血、尿常規(guī)及肝、腎功能檢測(cè)未發(fā)現(xiàn)異常波動(dòng)者。治療組有2例及對(duì)照組有4例患者服藥后出現(xiàn)胃脘不適，經(jīng)改為飯后服用癥狀消失。

3 討 論

冠心病心絞痛中醫(yī)屬于胸痹、心痛范疇，其病位在心。王顯教授認(rèn)為動(dòng)脈粥樣硬化引起的急性心血管事件發(fā)病急驟，臨床表現(xiàn)變化多端，類(lèi)似中醫(yī)風(fēng)證；病位在心之絡(luò)，病因?yàn)轱L(fēng)寒內(nèi)侵、飲食不當(dāng)、情志失調(diào)和年老體虛等；病機(jī)屬痰瘀濕濁郁蒸腐化，凝聚成毒，化熱生風(fēng)；或久病入絡(luò)，脈絡(luò)空虛，血虛生風(fēng)，據(jù)此提出“絡(luò)風(fēng)內(nèi)動(dòng)”學(xué)說(shuō)，并進(jìn)行了近十年的深入研究［5－7］。根據(jù)動(dòng)脈粥樣硬化“絡(luò)風(fēng)內(nèi)動(dòng)”學(xué)說(shuō)凸現(xiàn)痰瘀濕濁、熱毒化風(fēng)之病理機(jī)制，在動(dòng)脈粥樣硬化的防治策略中，強(qiáng)調(diào)活血化瘀的同時(shí)，考慮使用“解毒祛風(fēng)除濕”類(lèi)中藥。根據(jù)《太平圣惠方》：“治惡疰心痛，悶絕欲死：鬼督郵一兩、安息香一兩做丸”的記載，選擇具有“益氣活血化瘀”、“祛風(fēng)除濕解毒”作用的鬼督郵（徐長(zhǎng)卿）為君，輔以活血化瘀、通絡(luò)止痛的三七和威靈仙為臣，佐以行氣通絡(luò)止痛的降香，組成絡(luò)風(fēng)一號(hào)。既往研究證實(shí)，方中藥物具有潛在的抗炎癥、調(diào)血脂、抗血栓、擴(kuò)張血管等綜合作用，初步應(yīng)用臨床療效滿(mǎn)意。

本研究顯示，絡(luò)風(fēng)一號(hào)和通心絡(luò)治療冠心病心絞痛血瘀證有較好療效，兩者療效相當(dāng)。心電圖療效試驗(yàn)組優(yōu)于常規(guī)治療組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)照組與常規(guī)治療組相比心電圖療效無(wú)顯著性差異。本研究提示絡(luò)風(fēng)一號(hào)對(duì)血瘀證冠心病心絞痛患者有較好效果，且臨床應(yīng)用安全，無(wú)明顯毒副反應(yīng)。

［1］國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)和協(xié)會(huì)及WHO命名標(biāo)準(zhǔn)化聯(lián)合專(zhuān)題組.缺血性心臟病命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)［J］.中華心血管病雜志，1981，9（1）：75－76.

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南［J］.中華心血管病雜志，2007，35（3）：195－206.

［3］中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則［M］.北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002：41－45.

［4］全國(guó)中西醫(yī)結(jié)合防治冠心病心絞痛及心律失常研究座談會(huì)專(zhuān)家組修訂.冠心病心絞痛及心電圖療效標(biāo)準(zhǔn)［J］.中醫(yī)雜志，1996，37（10）：583.

［5］Wang X，Lin ZX，Ge JB，etal.Relationship between traditional chinese medicine syndrome type and coronary arteriography of acute coronary syndrome［J］.Chin J Integr Med，2003，9（2）：116－119.

［6］王顯，胡大一.急性冠脈綜合征“絡(luò)風(fēng)內(nèi)動(dòng)”假說(shuō)臨床研究［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2008，23（3）：204－208.

［7］王顯，胡大一，沙鷗.中醫(yī)絡(luò)風(fēng)內(nèi)動(dòng)證的病變特征和炎癥標(biāo)志物的檢測(cè)［J］.心臟雜志，2008，6（10）：235－238.