郅樹升

河南省周口市中醫(yī)院普外科，河南周口 466700

腸瘺（fistula of intestine）是普外科（Department of general surgery）臨床常見病，是腸管之間、腸管與其他臟器或體外出現(xiàn)病理性通道，造成腸內(nèi)容物流出腸腔，引起的感染、器官功能障礙、體液丟失等一系列的病理生理改變，可造成局部或全身病理生理功能紊亂。腸瘺有內(nèi)瘺(internal fistula)和外瘺(external fistula)兩類，約80%是由醫(yī)源性腹部外科手術(shù)引起[1]，部分由先天性畸形、腫瘤、炎癥、創(chuàng)傷等引起。腸外瘺的主要臨床表現(xiàn)為腹壁有一個(gè)或多個(gè)瘺口，有腸液、膽汁、食物或氣體排出，腸外瘺發(fā)生后，患者可出現(xiàn)明顯的水、電解質(zhì)紊亂及酸堿代謝失衡，嚴(yán)重且病程長(zhǎng)者，出現(xiàn)體重明顯下降、皮下脂肪消失或骨骼肌萎縮等，危及生命。腸瘺治療主要是采用早期通暢引流、控制感染、營養(yǎng)支持等方法以期瘺口自愈，如不能自愈，則行手術(shù)治療[2]，但會(huì)導(dǎo)致病程延長(zhǎng)，并發(fā)癥多，增加患者痛苦，并造成較重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此需要尋找更為有效的積極治療方法。2010年5月—2013年2月間，我處在新的治療技術(shù)支持下對(duì)16例患者行早期手術(shù)治療，取得較為滿意治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組28例患者為2010年5月—2013年2月間的腸瘺患者，其中男16例，女12例，年齡14~68歲，平均年齡41歲。28例患者中術(shù)后并發(fā)腸瘺21例，其中3例為闌尾術(shù)后并發(fā)，5例為婦產(chǎn)科手術(shù)后，7例為腸梗阻手術(shù)后，6例為膽道手術(shù)后，腹部創(chuàng)傷并發(fā)腸瘺7例。4例為十二指腸瘺，7例為結(jié)腸瘺，10例為小腸瘺及小腸吻合瘺，3例為回結(jié)腸吻合口瘺，2例空腸瘺，2例多發(fā)口瘺。28例患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，對(duì)照組12例，男7例，女5例，年齡14~67歲，平均年齡40.5歲；觀察組16例，男9例，女7例，年齡15~68歲，平均年齡41.5歲，兩組資料對(duì)比，性別、年齡、病情等方便無顯著差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

對(duì)照組采用禁食、胃腸減壓、負(fù)壓引流等，早期引流不暢時(shí)，以生理鹽水沖洗腹腔，作多出引流；負(fù)壓引流采用雙套管，盡量將漏出的腸液引流至體外；引流管置于瘺口附近；腸道功能未恢復(fù)時(shí)采用全胃腸外營養(yǎng)，在瘺口遠(yuǎn)側(cè)或近側(cè)具有功能的小腸超過150 cm時(shí)，經(jīng)鼻胃管、空腸造口插管或經(jīng)瘺口插管灌注要素飲食，瘺經(jīng)“內(nèi)堵”后，恢復(fù)口服飲食。腸液引流時(shí)，如有皮膚糜爛，每日更換敷料1~2次，根據(jù)需要，可涂敷復(fù)方氧化鋅軟膏。觀察組予以早期確定性手術(shù)治療，手術(shù)指征：瘺口附近有殘余膿腫；瘺管瘢痕化或上皮化；出現(xiàn)吻合口破裂大于1 cm；腹腔內(nèi)膿腫形成或伴有腹腔出血；有小腸梗阻或混合口梗阻。手術(shù)方法：予以休克治療，糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡，調(diào)節(jié)紊亂內(nèi)環(huán)境，維持引流暢通，在感染已控制、患者全身情況良好時(shí)性剖腹探查術(shù)。自延長(zhǎng)的原切口入腹，先探查病變部位，取腹腔積液細(xì)菌培養(yǎng)液進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，清除壞死組織，并用的大量生理鹽水及甲硝唑藥液沖洗。十二指腸瘺進(jìn)腹后分離腹腔內(nèi)粘連，清除膿液和滲出物，以絲線仔細(xì)縫合修補(bǔ)瘺口，創(chuàng)面以空腸漿肌層覆蓋，常規(guī)行胃、空腸造瘺；大、小腸瘺常規(guī)行結(jié)腸灌洗，去除腸道內(nèi)積糞減少細(xì)菌后以吻合器行腸吻合；空、回腸瘺切除炎癥水腫較明顯的腸段后行腸吻合。手術(shù)結(jié)束后，用大量等滲鹽水沖洗腹腔，放置雙套管負(fù)壓引流，縫合切口，并行減張縫合。圍手術(shù)期使用廣譜抗生素，再根據(jù)藥敏檢驗(yàn)進(jìn)行調(diào)整，術(shù)前、術(shù)后3~4 d內(nèi)采用生長(zhǎng)抑素，患者腸胃功能恢復(fù)后采用重組人生長(zhǎng)激素。對(duì)于短期內(nèi)估計(jì)保守治療不能自愈者，及時(shí)行手術(shù)治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

通過用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 13.0對(duì)結(jié)果進(jìn)行檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（±s）表示，P<0.05時(shí)具有差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組行早期手術(shù)后治愈15例，無一人死亡，術(shù)后1例腸瘺再發(fā)，行二次手術(shù)及積極治療后痊愈；對(duì)照組保守治療無效時(shí)，轉(zhuǎn)為手術(shù)治療，經(jīng)一段時(shí)間治療護(hù)理后皆治愈，兩組患者療效比較差異不明顯（P>0.05）。觀察組術(shù)后切口并發(fā)癥2例，腹腔感染出血1例，對(duì)照組切口并發(fā)癥4例，腹腔感染出血2例，消化系統(tǒng)并發(fā)癥3例，呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥1例，術(shù)后完全經(jīng)口飲食時(shí)間及住院時(shí)間觀察組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其具體統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)見下表1。

表1 兩組完全經(jīng)口飲食時(shí)間及住院時(shí)間對(duì)比

3 討論

臨床腸外瘺主要是發(fā)生在腹部手術(shù)后，是胃腸外科常見嚴(yán)重并發(fā)癥之一。典型腸瘺的發(fā)生發(fā)展相繼出現(xiàn)腹膜炎期、局限性膿腫期、瘺管形成期和瘺管閉合期四個(gè)階段[3]，腸瘺出現(xiàn)后，除原有疾病引起的病理生理改變外，還會(huì)引起水電解質(zhì)和酸堿紊亂、消化酶腐蝕作用、感染及器官功能障礙等一系列特有的病理生理改變，一般情況下，位置高、流量高的腸瘺引起的病理生理改變更為明顯，甚至出現(xiàn)多器官功能衰竭（MOF，Multiple Organ Failure），導(dǎo)致患者死亡。

20世紀(jì)70年代以前，腸瘺治療主要是以早期手術(shù)為主，但由于腹腔感染、營養(yǎng)不良、臟器功能保護(hù)不良等因素，手術(shù)的成功率絞死，腸瘺復(fù)發(fā)率高，病死率高達(dá)60%~70%[4]。隨著醫(yī)療水平的發(fā)展，腸瘺治療轉(zhuǎn)變?yōu)橄刃幸?，營養(yǎng)支持、感染控制等，以期自愈，不能自愈者在感染控制、營養(yǎng)改善后再行手術(shù)治療，手術(shù)的成功率有所提高，病死率降至10%~20%左右，但此種治療方法病程長(zhǎng)，給患者帶來的痛苦大，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，且術(shù)后并發(fā)癥下降不明顯[5]，早期大量流失瘺致電解質(zhì)紊亂難以糾正，中期出現(xiàn)影響障礙，患者的免疫力下降，易發(fā)生臟器功能不全，因此需要對(duì)治療的方法作進(jìn)一步的改進(jìn)，以縮短治療周期。

在腸瘺發(fā)生的早期，腹腔內(nèi)粘連未形成時(shí)，患者雖有全身炎癥反應(yīng)及影響吸收障礙，但此時(shí)免疫力及各臟器功能仍有一定儲(chǔ)備，此時(shí)行手術(shù)患者一般能夠耐受，此時(shí)出瘺口周圍部分腸管外的其他腸管的漿膜完整，可以行腸切除、腸吻合，再加上營養(yǎng)支持，抗菌素的應(yīng)用及重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)的進(jìn)步，能有效地控制感染，改善影響。通過本次的對(duì)比治療，發(fā)現(xiàn)早期行腸瘺手術(shù)治療能有效地減少并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

[1] 魏麗，梁賢芳.腸瘺患者的治療配合和綜合護(hù)理[J].淮海醫(yī)藥，2013，31（1）：83-84.

[2] 丁成禮，馬東.膽總管十二指腸瘺的治療方法[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2012，21（7X）：84-85.

[3] 袁先倉，鄭魏.兩種手術(shù)方式治療高位肛瘺的療效分析[J].中國基層醫(yī)學(xué)，2013（1）：42-44.

[4] 馬德海，羅汝明，何劍.十二指腸急診手術(shù)后并發(fā)腸瘺的原因分析[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2012，7（4）：197.

[5] 邵冰峰，蔣松琪，張素吉，等.放射性腸瘺的診斷及外科治療[J].中國實(shí)用普通外科雜志，2011，31(12)：1.